Введение. Хронический рецидивирующий бактериальный простатит (ХРБП) представляет собой актуальную проблему современной урологии и служит ведущей нозологией в структуре заболеваний мужской репродуктивной системы, существенно ухудшающей качество жизни, отрицательно влияющей на семейные взаимоотношения, работоспособность и т.д. [1–4].
Патофизиология ХРБП признана многогранной, хотя в большинстве случаев удается выделить один из доминирующих механизмов развития – инфекционный, иммунологический, неврологический, эндокринный и психологический [5, 6].
Дисфункция иммунологических звеньев у пациентов с ХРБП – одна из важных причин рецидива заболевания и отсутствия эффекта антибактериальной терапии [7, 8]. Иммунологические нарушения в простате иногда играют ключевую роль в персистенции микроорганизмов в предстательной железе (ПЖ) [9–11]. Кроме того, постоянное воздействие факторов патогенности микроорганизмов приводит к полному срыву процессов иммунологической защиты простаты на фоне дисфункции иммунной системы, что способствует нарушению функций предстательной железы [12–14].
Данные обстоятельства стали причиной поиска альтернативных методов лечения, которые бы дополнили существующие стандарты лечения, рекомендованные РОУ и EAU [8, 15].
Цель исследования: изучение эффективности иммуноактивной терапии (препаратом рекомбинантного интерферона альфа-2b c антиоксидантным комплексом) в сочетании с антибактериальной терапией при ХРБП.
Материалы и методы. Проведено проспективное обследование и лечение 62 пациентов с ранее установленным диагнозом ХРБП.
План обследования включил опросники (NIH – CPSI, IPSS, Гамильтона), общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, соскоб уретры на ЗППП (ПЦР-диагностика), тестостерон в сыворотке крови, световую микроскопию, бактериологическое исследование и ИФА секрета предстательной железы (СПЖ), урофлоуметрию, трансректальное сонографическое исследование (ТРУЗИ).
Дизайн исследования: проспективное рандомизированное простое сравниваемое исследование эффективности комбинированной терапии интерферонами и антибактериальными препаратами.
В зависимости от выбора терапии обследуемые пациенты были разделены на две группы. Пациентам I группы (n=31) проводили комбинированную терапию: АБТ, согласно индивидуальной антибиотикограмме, дополненную интерферонотерапией препаратом ВИФЕРОН®, суппозитории ректальные 3 млн МЕ 2 раза в день через каждые 12 ч в течение 4 нед.; пациентам II (контрольной) группы (n=31) проводили только АБТ, согласно индивидуальной антибиотикограмме, в течение 4 нед.
Критерии включения пациентов в исследование: возраст старше 18 лет; наличие симптомов ХБП; лабораторно подтвержденный диагноз ХРБП, согласно стандартам РОУ и EAU; согласие пациента участвовать в исследовании.
Критерии невключения пациентов в исследование: наличие ЗППП и других заболеваний простаты (гиперплазия, рак, склероз); инфекционно-воспалительных заболеваний мочевых путей и репродуктивных органов (везикулит, уретрит, пиелонефрит); инфравезикальной обструкции (стриктура уретры, склероз шейки мочевого пузыря, а также МКБ и др.); сопутствующей ССС, неврологической, эндокринной, системной и др. патологий, которые могли бы повлиять на результаты исследования; аномалий со стороны мочевых путей и репродуктивных органов; дефицита тестостерона; любого иммунодефицитного состояния; приема антибактериальных или других средств с антибактериальным, простатопротективным, противовоспалительным, иммуностимулирующим действиями в течение 30 дней до включения в исследование.
Статистическая обработка данных проведена с использованием электронных таблиц Microsoft Excel из пакета программ Microsoft Office 2007 и статистического пакета STATISTICA 6.1 (StatSoft Inc., США). Соответствие распределения признаков закону нормального распределения осуществлено с применением критерия Шапиро–Уилка.
Анализ жалоб, анамнестических данных, лабораторных показателей и данных инсрументальных исследований подтвердил равноценность групп до лечения.
Клиническую и лабораторную эффективность проведенного лечения пациентов с ХРБП оценивали сразу после лечения (1 мес. от начало терапии), а также через 3, 6, 12 мес. после завершения запланированной терапии.
Статья выполнена в рамках диссертационной работы, одобренной Локальным независимым этическим комитетом ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Результаты. По данным анкеты NIH-CPSI, после завершения лечения (к концу 4-й недели) среднее значение суммы баллов у пациентов I группы снизилось с 18,6±2,8 до 3,1±0,5. Через 3, 6, 12 мес. данный показатель существенно не изменился.
У пациентов II группы среднее значение данного показателя до лечения составляло 21,8±0,7 балла, к концу лечения – 5,8±0,5, через 3 мес. – 7,3±0,9, к 6-му месяцу увеличилось до 8,1±0,4 балла, а к 12-му достигло 11±0,5 балла (р<0,05) (рис. 1).
Согласно оценке СНМП по шкале IPSS, через 1 мес. после проведенной терапии достоверное снижение симптомов отмечено в обеих исследуемых группах (p<0,05) (рис. 2).
Однако к 12-му месяцу после завершения лечения среднее значение суммы балов по шкале IPSS у пациентов I группы составляло 1,1±0,1 балла, у пациентов II группы, получавших только АБТ, – 3,5±0,4 балла.
Анализ депрессивных симптомов после завершения лечения по шкале Гамильтона выявил, что среднее значение суммы баллов у пациентов I группы снизилось с 15,3±0,5 до 9,9±0,2 балла, а к 3-му месяцу лечения составило 5,3±0,3 балла. Через 6 мес. данный показатель значительно не изменился – 4,2±0,3 балла, а к 12-му месяцу имелась тенденция снижения среднего значения до 3,5±0,5 балла.
У пациентов II группы средний показатель суммы шкалы Гамильтона снизился с 13,3±0,5 до 8,3±0,5 балла. Через 3 и 6 мес. значение составляло 7,0±0,2 и 6,7±0,3 балла соответственно, к 12-му месяцу повысилось до 8,9±0,3 балла (рис. 3).
Таким образом, согласно оценке клинических проявлений, сразу же после завершения терапии и через 1, 3, 6, и 12 мес. достоверное снижение клинических проявлений было отмечено у пациентов I группы, которым проводилась комбинированная терапия.
Согласно интерпретации данных микроскопического исследования СПЖ, после проведенного лечения во все периоды наблюдения имело место снижение степени выраженности инфекционно-воспалительного процесса в СПЖ, оцениваемое главным образом по числу лейкоцитов. По завершении терапии среднее количество лейкоцитов в СПЖ у пациентов I группы снизилось с 145±5,0 в поле зрения до 50±5,0, к 12-му месяцу данный показатель приблизился к нормативному значению (16±5,0 лейкоцитов в поле зрения). У пациентов II группы количество лейкоцитов в СПЖ после завершения терапии также снизилось с 138±5,0 в поле зрения до 69±5,0 и в 12 мес. составляло 40±5,0 лейкоцитов в поле зрения (рис. 4).
Касательно количества макрофагов в СПЖ после завершения терапии пациентов I группы, среднее количество макрофагов повысилось с 4,8±0,2 до 6,1±0,2 в поле зрения, что было обусловлено действием интерферонотерапии и повышением фагоцитарной активности макрофагов. Согласно оценке числа макрофагов через 3, 6 и 12 мес. по мере снижения признаков инфекционно-воспалительного процесса в ПЖ имело место снижение числа макрофагов в СПЖ.
У пациентов II группы цитологическая картина была прямо пропорциональна таковой цитологического исследования СПЖ у пациентов I группы. По окончании лечения среднее значение количества макрофагов снизилось с 4,3±0,2 до 2,5±0,2, что свидетельствовало об угнетении местного иммунитета, а через 3, 6 и 12 мес. после лечения отмечено повышение среднего числа макрофагов в СПЖ, обусловленное повторной активацией инфекционно-воспалительного процесса в простате (рис. 5).
Кроме того, согласно оценке иммунологических параметров СПЖ, у больных ХРБП отмечено повышение уровня ИЛ-1, -6 и -8 в обеих группах. На фоне проводимой терапии отмечено достоверное снижение уровня провоспалительных цитокинов у пациентов I группы, получавших комбинированную терапию (рис. 6).
При определении максимальной скорости мочеиспускания (МСМ), по данным урофлоуметрии отмечено, что до лечения группы были сопоставимыми, среднее значение в обеих группах соответствовало нормативным значениям: в первой группе – 18,7, во второй – 18,9 мл/с. Согласно контрольной оценке вышеуказанного исследования, выполненного через 1, 3, 6, 12 мес., наблюдалось улучшение максимальной скорости потока мочи в обеих группах: в I – 24,8 мл/с, во II группе – 21,0 (р<0,05).
Контрольное ТРУЗИ ПЖ (1, 6, 12 мес. после лечения) показало: у пациентов обеих групп отмечено улучшение данных ультразвуковой картины ПЖ. Согласно мониторингу результатов, достоверных различий между группами по объему ПЖ отмечено не было (рис. 7).
При оценке клинической эффективности терапии больных I группы через 12 мес. после завершения лечения положительный эффект выявлен у 22 (70,9%) мужчин, при этом выздоровление отмечено у 15 (48,4%) пациентов, улучшение – у 7 (22,5); у 9 (29,1%) пациентов данной группы клиническая эффективность отсутствовала. Во II группе положительный эффект имели 12 (38,7%) больных, из них выздоровление отмечено у 7 (22,5%) пациентов, улучшение – у 5 (16,2%), у 19 (61,3%) пациентов клиническая эффективность отсутствовала.
Обсуждение. ХРБП – это патологическое состояние, существенно ухудшающее качество жизни пациентов. Согласно литературным данным, рекомендуемое РОУ и EAU антибактериальное лечение в качестве терапии 1-й линии эффективно далеко не для всех пациентов [5].
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что у пациентов с ХРБП в ПЖ на фоне инфекционно-воспалительного процесса происходят выраженные аутоиммунные нарушения, которые можно идентифицировать только специфическими исследованиями СПЖ (световая микроскопия и ИФА СПЖ). У всех обследованных пациентов, по данным микроскопического и иммунологического исследований СПЖ, были выявлены нарушения местного иммунитета, способные поддерживать хроническое воспаление в ПЖ. По данным световой микроскопии, СПЖ характеризуется в 100% случаев дефектом фагоцитоза. Нарушения иммунологических параметров СПЖ у пациентов с ХРБП обусловливают включение в план лечения иммуноактивных препаратов, направленных на активацию факторов местного иммунитета. Одним из альтернативных методов лечения инфекций мочевых путей и репродуктивных органов с высокой доказательной базой является интерферонотерапия [16, 17].
Согласно нашим результатам, на фоне проведенной комбинированной терапии отмечена нормализация не только клинических показателей у пациентов с ХРБП, но и данных лабораторных исследований.
Так, по данным световой микроскопии, нормализация лабораторных показателей СПЖ имела место у пациентов I группы, которым в сочетании с антибактериальной терапией проводили интерферонотерапию, а у пациентов II группы, получавших монотерапию АБП, среднее значение числа лейкоцитов в СПЖ было выше нормативных показателей и после терапии так и не снизилось. Также у пациентов II группы по окончании терапии среднее число макрофагов имело тенденцию к повышению по сравнению с таковым у пациентов I группы, что свидетельствует о сохранении активного инфекционно-воспалительного процесса в ткани ПЖ.
Кроме того, на фоне интерферонотерапии, по данным ИФА СПЖ, отмечено снижение уровня ИЛ-1, -6 и -8 у пациентов I группы относительно II, получавшей только АБТ.
Включение рекомбинантного интерферона альфа-2b c антиоксидантным комплексом (витаминами Е и С) в состав стандартной терапии ХРБП позволяет нормализовывать у превалирующего большинства пациентов как клинические, так и лабораторные показатели ХРБП, а также способствует купированию воспалительного процесса, снижая клинические проявления хронического простатита и восстанавливая вторичный иммунодефицит.
Предложенный нами способ лечения (Патент РФ № 2723997) ХРБП с использованием интерферонотерапии в 70,9% случаев приводит к клинической эффективности проводимого лечения.
Выводы. Поскольку при хронических инфекциях с большой частотой отмечаются нарушения в иммунной реактивности организма, стандартную терапию антибиотиками целесообразно дополнять препаратом рекомбинантного интерферона альфа-2b ВИФЕРОН® (суппозитории ректальные), который помимо интерферона альфа-2b содержит антиоксиданты токоферола ацетат и аскорбиновую кислоту.
Стандартная антибактериальная терапия хронического рецидивирующего бактериального простатита приводит к ремиссии простатита в течение 12 мес. в 38,7% случаев. Тогда как антибактериальная терапия хронического рецидивирующего бактериального простатита в сочетании с иммуноактивной терапией повышает клиническую эффективность до 70,9%.
