Совокупность симптомов накопления, опорожнения мочевого пузыря и постмикционных симптомов многими профессиональными урологическими сообществами объединена термином «симптомы нижних мочевыводящих путей» (СНМП) [1, 2]. Причиной развития симптомов опорожнения мочевого пузыря у мужчин пожилого возраста часто служит инфравезикальная обструкция вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) [3, 4], составляя до 40% в структуре всех заболеваний у мужчин старше 50 лет [5]. По данным Американской урологической ассоциации, в США у 70% мужчин в возрасте 60–69 лет отмечаются изменения структуры простаты, соответствующие ДГПЖ, в то же время СНМП разной степени выраженности зафиксированы только у 35% [6]. Результаты эпидемиологического исследования в Великобритании демонстрируют возрастное прогрессирование ДГПЖ: связанные с ней СНМП регистрируют у 2,5% мужчин в возрасте 45 лет и у 35% – 80 [7].
По данным российского популяционного исследования, проведенного среди жителей отдельного региона, Воронежской области, умеренные и выраженные СНМП в возрастной группе 40–69 лет имели место у 10,2% мужчин, что в пересчете на численность населения страны составляет более 2,5 млн человек [8]. В России о распространенности ДГПЖ судить сложно, поскольку статистический учет данного заболевания как отдельной нозологической группы отсутствует и проводится только в рамках широкой группы болезней предстательной железы. Несовершенство учета случаев ДГПЖ затрудняет работу системы здравоохранения по планированию соответствующих видов и объемов медицинской помощи данной группе пациентов. В клинической практике это выражается в отсроченной диагностике, несоблюдении единого алгоритма наблюдения и снижении эффективности лечения пациентов [9].
Несвоевременная коррекция нарушений мочеиспускания и нарастающая компрессия уретры гиперплазированной тканью становятся причиной декомпенсации эвакуаторной функции мочевого пузыря. В 32% случаев это приводит к острой (ОЗМ) или хронической задержке мочеиспускания, вторичному уретерогидронефрозу и азотемии, что существенно снижает эффективность затрат системы здравоохранения [10]. Выполнение троакарной эпицистостомии позволяет улучшать опорожнение мочевого пузыря, что наиболее значимо при нарушении экскреторной функции почек и вторичном уретерогидронефрозе, однако такое вмешательство по сути является паллиативным [11, 12]. Благодаря успешному применению консервативного этиопатогенетического лечения и развитию малоинвазивной хирургии частота осложнений ДГПЖ в последние годы снижается, что благоприятно отражается на медико-экономических показателях [3].
С учетом общемировой тенденции старения населения актуальность выбора экономически обоснованной тактики ведения пациентов с СНМП/ДГПЖ возрастает. Для оптимизации объемов и видов медицинской помощи, предоставляемой пациентам данного профиля, система здравоохранения нуждается в оценке расходов различных вариантов лечения с определением экономических преимуществ [13, 14]. Эти сведения позволят объединить усилия клиницистов и организаторов здравоохранения в выборе оптимального варианта лечения с точки зрения его клинико-социальной и экономической эффективности. Изучение данных литературы, затрагивающих экономические аспекты лечения этого заболевания, и стало целью настоящего исследования. Объектом исследования послужили сведения отечественных и зарубежных публикаций в поисковых системах PubMed, EMBASE, Cochrane Library, Medline, Web of Science и данные доступных печатных медицинских изданий с глубиной поиска 15 лет (2005–2019). Поиск проводили по следующим ключевым словам: «экономическая эффективность лечения», «медико-экономическое обоснование», «гиперплазия предстательной железы», «симптомы нижних мочевыводящих путей», «оперативное лечение гиперплазии предстательной железы», «малоинвазивное лечение гиперплазии простаты».
Проведенный поиск показал, что непрерывно развивающийся рынок фармацевтических препаратов постепенно заполняет нишу потребности больных СНМП/ДГПЖ и в последние годы тактика ведения пациентов с неосложненными формами заболевания коренным образом изменилась. В настоящее время резко снизились частота проведения открытых хирургических вмешательств и потребность в дорогостоящей госпитализации больных ДГПЖ в круглосуточный стационар, а акцент оказания медицинской помощи сместился в плоскость амбулаторного звена, на малоинвазивные пособия и эндоскопические операции, не требующие длительной госпитализации [15, 16].
Изучение медико-экономических аспектов консервативного лечения больных СНМП/ДГПЖ показало, что вопреки клиническим рекомендациям (предписание применения широкого спектра фармакологических препаратов для комбинированной терапии) на практике в 60–90% случаев проводится только симптоматическая коррекция в монорежиме [17–20]. В общемировой клинической практике наиболее часто используется вариант монотерапии α1-адреноблокаторами (ААБ) при сравнительно редкой комбинации групп препаратов [21]. Согласно данным ряда отечественных исследований, в российских клиниках за 2009–2016 гг. отмечено двукратное увеличение числа назначений ААБ [22, 23]. Патогенетически оправданный подход, направленный на снижение объема гиперплазированной ткани одновременно с устранением инфравезикальной обструкции, соблюдается не всегда, что приводит к прогрессированию заболевания и развитию осложнений [24, 25].
Современные врачи поставлены перед выбором не только действенного, но и экономически рентабельного подхода к ведению пациентов с ДГПЖ. Проведенный поиск показал, что результатов подобных исследований в литературе немного и все они свидетельствуют об экономической целесообразности комбинированной терапии СНМП. В частности, в работе M. Geitona et al. [26] представлена оценка расходов на лечение комбинацией дутастерида и тамсулозина по сравнению с монотерапией ААР тамсулозином и проведена корреляция между частотой хирургических вмешательств и эпизодов ОЗМ у жителей Греции за 4 года наблюдения. Авторы отметили, что внедрение в практику назначения комбинации лекарств позволило избежать 1758 эндоскопических операций (трансуретральных резекций простаты — ТУРП) и 972 эпизода ОЗМ по сравнению с монотерапией тамсулозином. Реализация комбинированной терапии как «терапевтического стандарта» увеличивало расходы на лечение с 1,9% в 1-й год наблюдения до 7,9% в 4-й в государственных лечебных учреждениях и соответственно с 1,1 до 3,3% в коммерческих подразделениях. Наблюдаемый прирост бюджета был связан с закупкой дополнительных лекарственных препаратов, однако впоследствии эти затраты были полностью компенсированы за счет сокращения средств на диспансерное наблюдение пациентов. Экономия заключалась в уменьшении числа амбулаторных консультаций, операций и частоты осложнений (ОЗМ), ее размер составил 1,13 млн и 1,95 млн евро для государственных и частных учреждений соответственно.
В ряде исследований выявлены экономические преимущества комбинированной медикаментозной терапии ДГПЖ по сравнению с оперативным пособием [27]. R. Morlock et al. [28] отметили уменьшение затрат на лечение больного ДГПЖ при раннем начале комбинированной терапии за счет профилактики осложнений и снижения потребности в хирургическом лечении [28]. В другой работе показано, что стоимость лечения при монотерапии варьируется в диапазоне от 552 до 3588 долл. в год, при комбинированной терапии – от 1656 до 5580 долл. в год, а минимально инвазивные амбулаторные процедуры, оперативные вмешательства, выполненные высококвалифицированным хирургом, при условии персонализированного подхода к пациенту служат эквивалентом комбинированной медикаментозной терапии, проводимой в течение нескольких лет [29].
В ходе многолетнего наблюдения мужчин Италии исследователи отметили рост комплаентности и уменьшение числа отказов от комбинированной терапии. Данный факт объяснили быстрым первоначальным эффектом ААБ, что в дальнейшем служит благоприятным фактором успешного воздействия ингибиторами 5α-редуктазы (5-АРИ).
Использование препаратов группы 5-АРИ с патогенетически обусловленным действием позволило на 50% сократить расходы на лечение пациентов с СНМП/ДГПЖ в национальной системе здравоохранения Италии [30]. Комбинация солифенацина и фиксированной дозировки пролонгированной формы тамсулозина по сравнению с применением сочетания толтеродин/тамсулозин признана наиболее экономически выгодной со среднегодовыми затратами 860 и 959 фунтов соответственно [31].
В России оказание медицинской помощи пациентам с СНМП/ДГПЖ реализуется в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи населению. Так, в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов включены м-холинолитики, ААБ, и 5-АРИ [32]. Льготным обеспечением охвачено около 10% населения, поэтому многие больные вынуждены приобретать лекарственные препараты на собственные средства [33]. По оценке Е. С. Шпиленя и В. А. Шадеркиной [22], затраты на лечение российского больного ДГПЖ за 10-летний период могут варьироваться от 110 520 до 263 640 руб. в зависимости от того, какой лекарственный препарат использован: оригинальный или генерический [22]?
Исследования патогенеза ДГПЖ и СНМП создают предпосылки к применению новых групп лекарственных препаратов в будущем. Одним из актуальных направлений считается изучение метаболизма тестостерона, его роли в развитии СНМП и возможностей использования тестостеронзаместительной терапии [34–36]. Применение препаратов тестостерона несомненно приведет к увеличению стоимости терапии, однако сведения о клинической эффективности при СНМП немногочисленны, оценка результата влияния препаратов тестостерона носит низкий доказательный уровень, а точный расчет экономического эффекта затруднителен. Эта гипотеза нуждается в клинической апробации при участии локальных этических комитетов лечебных учреждений.
Медикаментозная терапия в ряде случаев СНМП/ДГПЖ может оказаться неэффективной, поэтому в качестве альтернативы предлагается хирургическое лечение [37]. Сведения об экономических затратах, ассоциируемых с различными методами хирургического лечения СНМП/ДГПЖ, в литературе довольно разноречивы. В то же время большинство изученных работ свидетельствует о более высокой экономической эффективности, полученной в результате внедрения прогрессивных оперативных методов.
В частности, R. Mathieu et al. [38] оценили периоперационые затраты на оказание хирургической медицинской помощи пациентам с ДГПЖ. Авторы провели анализ историй наблюдения больных после вапоризации предстательной железы (PVP), энуклеации гиперплазированной ткани гольмиевым и тулиевым лазером (HoLEP/ThuLEP), ТУРП и открытой простатэктомии. На построенной имитационной модели расчета стоимости госпитализации, включившей расходы на оперативное лечение, проведен анализ минимизации затрат. Установлено, что при выполнении PVP и HoLEP/ThuLEP период стационарного пребывания больных значительно короче, чем после простатэктомии и ТУРП. Проведение открытой аденомэктомии оказалось наименее экономически выгодным по сравнению с расходами на обеспечение PVP, HoLEP/ThuLEP и TURP.
Увеличение частоты использования лазерных технологий и процедур UroLift для пациентов с ДГПЖ в клиниках Австралии за последние 5 лет существенно сократило долю ТУРП [39]. Экономический эффект от внедрения подобных вмешательств еще предстоит оценить.
Большинство незапланированных расходов, связанных с оперативным лечением СНМП/ДГПЖ, обусловлено затратами на лечение осложнений, финансовым обеспечением повторных операций и госпитализаций. При недостаточном объеме резекции или рецидиве ДГПЖ после ТУРП по поводу СНМП/ДГПЖ может быть показано повторное оперативное вмешательство, что увеличивает расходы системы здравоохранения [26]. Периоперационные осложнения ТУРП – интра- и послеоперационные кровотечения, требующие выполнения гемотрансфузий (1–3%), гемотампонада мочевого пузыря (2–5%), инфекции мочевыводящих путей (4%), послеоперационные стриктуры уретры (2–10%) также обусловливают соответствующие дополнительные затраты на их консервативное/хирургическое лечение [40–43]. Потенциальным серьезным осложнением ТУРП при работе инструментом монополярного типа служит системное поглощение ирригационной жидкости с развитием «ТУР-синдрома», способное при несвоевременной диагностике приводить к отеку головного мозга, коме и летальному исходу в 0,2–0,8% случаев (Clavien—Dindo V) [44–46]. В целях минимизации угрозы данного осложнения, массивных интраоперационных кровотечений и ожогов тканей вблизи операционной зоны, часто возникающих в ходе выполнения монополярной ТУРП, в современной эндохирургии простаты используют биполярный электрод, ограничивающий воздействие высокочастотного тока на организм пациента. В частности, в работе [47] показано, что снижение частоты интра- и послеоперационных осложнений при использовании биполярной техники ТУРП – главный фактор экономической эффективности оперативного лечения СНМП/ДГПЖ, что определяет уровень расходов на медицинское обеспечение пациента.
Было показано, что до 60% затрат на лечение больного ДГПЖ приходится именно на устранение осложнений (опыт Национальной системы здравоохранения Великобритании) [48], поэтому наиболее рентабельным представляется хирургическое вмешательство с минимальными осложнениями [30]. Сравнительно безопасной и эффективной альтернативой классической ТУРП служат эндоскопические операции с использованием лазера (PVP, HoLEP, ThuLEP) или направленного тока жидкости (aquablation) [49, 50]. Сравнительный экономический эффект этих процедур, особенно последней из приведенного списка, предстоит изучить.
Ученые Японии отмечают, что использование PVP больными ДГПЖ сопряжено с высоким (до 20%) риском рецидива заболевания. Этот факт подчас ограничивает выбор данной методики по экономическим соображениям [51]. Индийские коллеги констатируют трехкратное повышение затрат на обеспечение вмешательств и расходные материалы при использовании лазерных технологий по сравнению с традиционной биполярной методикой TURP [52]. Аналогичные данные приводят Y. C. Hsu et al. [53], свидетельствуя об экономическом преимуществе ТУРП относительно лазерной энуклеации простаты [53]. Разумеется, использование методик с лазерным волокном приводит к значительному удорожанию стоимости лечения пациентов, однако следует оценить расходы системы здравоохранения в перспективе – при наблюдении больных в течение 3, 5 и 10 лет. Не исключено, что затраты на проведение изначально дорогостоящей операции будут оправданны за счет снижения стоимости последующего наблюдения пациента (амбулаторные консультации, расходы на приобретение препаратов, налоговые поступления за счет сэкономленных дней на восстановление трудоспособности и пр.).
Заключение. Проведенный медико-экономический анализ различных вариантов лечения пациентов с СНМП/ДГПЖ показал, что в современной урологической практике выбор метода коррекции не имеет четкой связи с экономической стороной вопроса. Вместе с тем экономическое обоснование использования новых методов хирургической и фармакологической коррекции СНМП/ДГПЖ в сочетании с научно-обоснованным патогенетическим подходом составляет важную парадигму современного этапа развития урологической помощи.
Стремительное развитие методов клинической медицины, внедрение инновационных подходов при наблюдении пациентов в совокупности с мировой тенденцией увеличения доли пожилого населения требуют оптимизации видов и объемов, а также совершенствования организации специализированной медицинской помощи пациентам данного профиля. С учетом ограниченности ресурсов бюджетной медицины выбор варианта коррекции СНМП/ДГПЖ на сегодняшний день должен быть обоснован не только с позиции доказательной медицины. Целесообразно учитывать экономические интересы медицинских организаций и, разумеется, предпочтения самих пациентов.
