Хроническая фаза болезни Пейрони служит основной причиной приобретенного искривления полового члена [1]. Это заболевание сопровождается удвоенным риском возникновения эректильной дисфункции (ЭД) [2].
При неэффективности медикаментозной терапии ЭД в сочетании с искривлением полового члена показано фаллопротезирование, позволяющее одномоментно скорректировать обе патологии. С целью достижения полного выпрямления полового члена после имплантации фаллопротеза может быть использовано следущее: метод моделирования, пликация белочной оболочки или заместительная корпоропластика. Применение в такой ситуации стандартного мошоночного или подлобкового доступа требует расширения объема вмешательства, что не всегда сопровождается полным устранением деформации, но повышает риск осложнений (травма уретры, перипротезная инфекция и др.) и повреждения имплантата [3]. В связи с этим перспективным представляется выполнение операции через инновационный субкоронарный доступ с безграфтинговой корпоропластикой.
В представленном ниже клиническом наблюдении приведено описание хирургической техники выполнения подобной операции.
П а ц и е н т Н. 52 лет обратился с жалобами на искривление полового члена вверх во время эрекции, существенное ослабление последней. Указанные симптомы пациент отмечает в течение года, за медицинской помощью не обращался. Самостоятельно принимал ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа без эффекта.
При обследовании, по данным аутофотографирования, осмотра и фармакодопплерографии полового члена, у пациента выявлена болезнь Пейрони (стабильная фаза). Угол искривления полового члена – 73°. Констатирована выраженная венозная утечка по глубокой тыльной вене полового члена (до 31,5 см/с) и по кавернозным венам (до 7,2 см/с). Артериальная перфузия полового члена не нарушена (PSV справа 44,8, PSV слева 46,6 см/с). Оценка по опроснику МИЭФ-5 – 9 баллов.
На основании данных проведенного обследования установлен диагноз «болезнь Пейрони. Веногенная эректильная дисфункция тяжелой степени, дистальная венозная утечка».
С учетом генеза и степени тяжести ЭД, наличия у пациента приобретенного искривления полового члена принято решение о выполнении фаллопротезирования трехкомпонентным гидравлическим имплантатом.
Операция выполнена под спинномозговой анестезией. Отступя 1 см от головки полового члена, выполнен циркулярный разрез кожи. Послойно циркулярно рассечены мясистая оболочка и поверхностная фасция полового члена. Проведено скальпирование кожи и пересеченных оболочек к основанию полового члена. Белочная оболочка над обоими кавернозными телами ближе к корню полового члена взята на держалки путем прошивания нитью викрил 2/0 на атравматической колющей игле (по 2 держалки на каждую сторону). Между ними осуществлены корпоротомии длиной 1,5 см и последовательное бужирование пещеристых тел в дистальном и проксимальном направлениях бужами-дилататорами до диаметра 12 мм (рис. 1). После измерения длины пещеристых тел интродьюсером Фурлоу имплантировали гидравлические цилиндры фаллопротеза Сoloplast Titan Touch Zero Degree (рис. 2).
Тупым путем в области медиальной стенки наружного пахового кольца слева перфорирована поперечная фасция живота. Через сформированный дефект создана полость в паравезикальной клетчатке, в которую помещен резервуар. Последний заполнен 70 мл стерильного физиологического раствора. Патрубки помпы и резервуара соединены коннектором. Произведен тест на активацию имплантата. Констатирована симметрия дистальных и проксимальных частей цилиндров, однако отмечено выраженное искривление полового члена вверх за счет наличия фиброзной бляшки на дорсальной стороне белочной оболочки (рис. 3).
Фасция Бака вскрыта на протяжении 7 см над глубокой дорсальной веной. Последняя выделена на всем протяжении, перевязана и иссечена (рис. 4). Монополярной электрокоагуляцией с применением режущего тока мощностью 20 В деликатно произведено 5 поперечных разрезов на дорсальной поверхности белочной оболочки длиной 2 см до достижения границы с пещеристой тканью без повреждения последней (рис. 5). Констатировано полное выпрямление полового члена (рис. 6). Без наложения заплаток на белочную оболочку (без графтинга) фасция Бака ушита непрерывным обвивным швом нитью викрил 3/0 на атравматической колющей игле. Викриловые держалки завязаны между собой над каждым кавернозным телом с целью закрытия корпоротомий. Скротальная перегородка надсечена на протяжении 1 см и через ее дефект тупым путем сформирована полость под кожей задней поверхности мошонки. В нее помещена помпа. Для дренирования мошонки использована активная дренажная система Джексона–Пратта через контрапертуру. Произведено круговое иссечение крайней плоти. Последним этапом операции выполнено послойное ушивание мясистой оболочки и кожи полового члена отдельными узловыми швами нитью викрил 3/0 на атравматической колющей игле. С целью недопущения рубцовых сращений в области дорсальных корпоротомий имплантат оставлен в наполненном на 50% состоянии до момента снятия швов на 12-е сутки после операции.
На 30-е сутки с момента оперативного вмешательства при полной активации имплантата деформаций полового члена не выявлено (рис. 7).
Как показывает приведенный клинический пример, применение инновационного завенечного доступа позволит выполнить весь необходимый объем хирургического пособия через один кожный разрез, значительно снижая риск послеоперационного инфицирования фаллопротеза, и добиться максимального косметического результата. Кроме того, указанный доступ дает возможность осуществлять контролируемую корпоропластику с полным выпрямлением полового члена на максимально активированном гидравлическом имплантате. Корпоропластика путем множественных послабляющих корпоротомий без повреждения периферической пещеристой ткани позволяет избегать закрытия дефектов белочной оболочки заплатками, что снижает риск перфорации фаллопротеза и перипротезной инфекции. Укрытия ограниченных поперечных корпоротомий фасцией Бака при этом достаточно для правильного заживления раны. Отсутствие необходимости в моделировании путем перегибания полового члена в сторону, противоположную искривлению, нивелирует риск повреждения уретры.
В завершение следует отметить, что фаллопротезирование трехкомпонентным имплантатом с безграфтинговой корпоропластикой у пациентов, страдающих болезнью Пейрони в сочетании с тяжелой степенью ЭД, в перспективе может стать наиболее обоснованным методом лечения как с анатомо-функциональной, так и с косметической точек зрения. В связи с этим набор аналогичных наблюдений будет продолжен.
