Введение. Гиперплазия предстательной железы (ГПЖ), которая встречается более чем у 40% мужчин старше 60 лет, служит ведущей причиной развития симптомов нарушенного мочеиспускания (СНМ) у мужчин старшей возрастной группы [1–3]. Несмотря на широкое распространение и эффективность медикаментозной терапии СНМ, обусловленных ГПЖ, в отношении пациентов, продолжающих испытывать расстройства мочеиспускания, приходится прибегать к хирургическому лечению не только с целью улучшения качества жизни, но и для предотвращения или ликвидации осложнений: большой объем остаточной мочи, конкременты мочевого пузыря и др. [4]. Благодаря своей безопасности и эффективности, в том числе и долгосрочным результатам в течение многих лет, трансуретральная резекция гиперплазии простаты (ТУРП) остается общепринятым «золотым» стандартом хирургического лечения ГПЖ. Однако она не лишена таких осложнений, как кровотечение, ТУР-синдром и др. [5–7]. Продолжительная резекция сопровождается электролитными расстройствами, ограничивающими возможность проведения ТУРП пациентам при объеме простаты более 80 см3, что послужило поводом для поиска альтернативных методов эндоскопического оперативного лечения пациентов с ГПЖ [8, 9].
Одним из таковых методов стала гольмиевая энуклеация гиперплазии простаты (holmium laser enucleation of the prostate – HoLEP). HoLEP, впервые описанная в 1996 г., за последние годы приобрела широкую популярность [10–14]. Результаты множества исследований, среди которых работы с данными обследования пациентов через 10 лет после операции, подтверждают высокую эффективность гольмиевой энуклеации в ликвидации инфравезикальной обструкции, обусловленной гиперплазией простаты, в том числе и при гиперплазии простаты больших размеров [12, 13, 15, 16]. Имеются указания на успешное выполнение HoLEP при объеме простаты 400 см3 [17]. HoLEP имеет ряд преимуществ по сравнению с ТУРП, особенно для пациентов с большим объемом предстательной железы [18, 19]. Cогласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (ЕАУ), при объеме простаты больше 80 см3 HoLEP наряду с открытой аденомэктомией и биполярной энуклеацией является операцией выбора [11].
Ряд авторов называют HoLEP новым «золотым» стандартом хирургического лечения гиперплазии простаты [20].
Одним из недостатков гольмиевой энуклеации и помехой в ее распространении считается сложность ее освоения [21–24]. Традиционная техника выполнения HoLEP подразумевает рассечение ткани от шейки мочевого пузыря к семенному бугорку справа и слева от средней доли (на 5 и 7 часах условного циферблата) при энуклеации средней доли и по средней линии (на 6 часах условного циферблата) в отсутствие таковой. Как известно, краеугольным камнем и одним из самых сложных этапов гольмиевой энуклеации является идентификация хирургической капсулы аденомы простаты и продолжение вылущивания ткани в рамках так называемого правильного слоя. Классическая методика, предложенной P. Gilling, подразумевает поиск капсулы на широком протяжении (от шейки мочевого пузыря до семенного бугорка), в том числе и на самом сложном участке – непосредственно под шейкой мочевого пузыря, где капсула наиболее тонка, а при наличии средней доли необходимо делать это дважды. Этот крайне важный этап в ряде случаев занимает значительное время и сопряжен с техническими трудностями.
Все большее распространение гольмиевой энуклеации привело к разработке различных модификаций методик ее выполнения, включая так называемую энуклеацию единым блоком (HoLEP en bloc), которая позволяет уменьшать время операции и, по мнению ряда авторов, облегчать процесс освоения методики вмешательства. Особенностью данной техники является удаление аденоматозной ткани целиком без разделения средней и боковых долей [25, 26].
Цель исследования: провести сравнительную оценку эффективности и безопасности двух методик HoLEP: традиционной и единым блоком.
Материалы и методы. В исследовании приняли участие 227 пациентов с ГПЖ в возрасте от 53 до 86 лет (средний возраст – 61,38±5,09 года). Операция по методике HoLEP en bloc выполнена 114 пациентам, у 39 из них объем простаты (Vпр) был менее 80 см3, у 75 – более 80 см3. Стандартная HoLEP проведена 113 пациентам, у 41 из которых Vпр был менее 80 см3, у 72 – более 80 см3.
Критерии исключения: наличие и подозрение (при уровне простатического специфического антигена ≥4 нг/мл) на рак простаты, наличие стриктуры уретры, нейрогенного мочевого пузыря, конкрементов мочевого пузыря.
Пациенты проходили стандартное обследование, включившее оценку с помощью шкал IPSS и QoL, урофлоуметрию, УЗИ с определением объема простаты и остаточной мочи (табл. 1).
Гольмиевую энуклеацию гиперплазии простаты осуществили с помощью лазерной установки Lumenis PowerSuite и морцеллятора Lumenis VersaCut, а также эндоскопического оборудования фирм «Karl Storz» и «Richard Wolf». Оперативное пособие выполнено при следующих установках лазерного излучения: энергия – 1,4 Дж, частота –50 Гц, мощность – 70 Вт.
Традиционная HoLEP выполнена по классической методике с использованием трех- и двухдолевой техник в зависимости от наличия или отсутствия средней доли.
Техника выполнения операции по методике HoLEP en bloc. После выполнения цистоскопии, визуализации устьев мочеточников, семенного бугорка, сфинктера мочеиспускательного канала приступали к рассечению ткани слева или справа от семенного бугорка. Это место наиболее удобно для выявления хирургической капсулы аденомы простаты – нужного слоя.
В дальнейшем продолжали вылущивание данной боковой доли. Вслед за этим проводили рассечение ткани до хирургической капсулы, границы которой уже определены в ходе первой инцизии, непосредственно перед семенным бугорком с переходом на противоположную сторону. При использовании данной методики можно также выполнить рассечение ткани в области семенного бугорка и на стороне, противоположной первой инцизии, после чего соединить имеющие слои в единый и продолжить вылущивание боковых долей и всей ткани перед семенным бугорком. При этом формируется своего рода площадка по ходу хирургической капсулы по направлению от семенного бугорка к шейке мочевого пузыря со смещением всей аденоматозной ткани кпереди единым блоком практически до шейки мочевого пузыря. После этого рассекали небольшой участок ткани на 6 часах условного циферблата от слизистой шейки мочевого пузыря до капсулы под четким визуальным контролем дистальной границы — хирургической капсулы, что заметно облегчает и ускоряет данный процесс. Затем отсекали гиперплазированные узлы от шейки мочевого пузыря по всей ее окружности. В завершение осуществляли отсечение всей аденоматозной ткани от слизистой в апикальной части на 12 часах условного циферблата и завершали энуклеацию со смещением гиперплазированной доли в мочевой пузырь. Морцелляция не отличается от таковой при использовании стандартной методики (см. рисунок).
Операции HoLEP и HoLEP en bloc выполнили хирурги, имевшие опыт проведения лазерной энуклеации более 5 лет.
Результаты лечения (IPSS баллы, QoL баллы, объем простаты, см3, Qmax, мл/с, Qcp, мл/с, объем остаточной мочи, мл) оценили через 1 и 3 мес. после операции.
Статистический анализ проведен с помощью программы SPSSVer. 14. Данные представлены в виде M±m, где М – среднее арифметическое, m – статистическая погрешность среднего арифметического. Доверительные границы к частоте рассчитывались на основании биномиального распределения. Достоверность различий частот рассчитаны при помощи критерия χ2 в точном решении Фишера. Достоверность различий средних определена с помощью дисперсного анализа. Различия показателей при p<0,05 считали статистически значимыми.
Результаты. Через 1 мес. после операции в обеих группах отмечено улучшение изученных параметров (табл. 2, 3).
В табл. 4 представлено сравнение интра- и послеоперационных данных после двух методик.
Из представленных в табл. 4 данных видно, что продолжительность этапа энуклеации выше в группе традиционной HoLEP (p=0,02), тогда как продолжительность этапа морцелляции – в группе HoLEP en bloc (p=0,01)
Как видно из представленных в табл. 5 данных, частота осложнений в группе HoLEP en bloc несколько ниже, чем в группе HoLEP по традиционной методике (p<0,01). Ни у одного пациента группы исследования не было зарегистрировано стриктур уретры и ТУР-синдрома.
Обсуждения. Многие исследования показали, что лазерная энуклеация гиперплазии простаты служит «золотым» стандартом в лечении гиперплазии простаты любых размеров. Несмотря на доказанную эффективность HoLEP в лечении больных ДГПЖ, ее широкое применение показало наличие как интра-, так и послеоперационных осложнений. Lerner и ряд авторов считают, что одним из недостатков гольмиевой энуклеации и помехой в ее распространении – сложность ее освоения. Методика en bloc позволяет сокращать время операции за счет удаления аденоматозной ткани целиком без разделения средней и боковых долей, так как при традиционной методике HoLEP происходит поиск капсулы от шейки мочевого пузыря до семенного бугорка, в том числе и на самом сложном участке — непосредственно под шейкой мочевого пузыря, а при наличии средней доли необходимо делать это дважды.
Заключение. Гольмиевая энуклеация гиперплазии простаты единым блоком эффективна и безопасна независимо от размера простаты. Использование данной методики может позволить уменьшить длительность энуклеации, а вместе с тем и общее время операции по сравнению с HoLEP по традиционной методике благодаря быстрой и однократной идентификации хирургической капсулы и правильного слоя. Это обстоятельство может позволить облегчить освоение гольмиевой энуклеации гиперплазии простаты начинающими урологами.
