Введение. Основной целью лечения хронического калькулезного пиелонефрита является подавление роста или эрадикация возбудителя согласно антибиотикограммам мочи. Рост заболеваемости мочекаменной болезнью (МКБ) в мире и в Российской Федерации, с одной стороны, и широкое повсеместное внедрение малоинвазивных технологий лечения уролитиаза, с другой, определяют обоснованность изучения бактериального спектра у пациентов с различными формами МКБ для улучшения результатов лечения. Проведение контрольных бактериологических исследований мочи служит необходимым условием динамического мониторинга пациентов с калькулезным пиелонефритом.
Разработка новых схем антибактериального лечения также требует постоянного анализа микрофлоры мочи, определения структуры возбудителя, оценки видоизменения клинически значимых изолятов бактерий, выявления их антибиотикорезистентности.
По данным многочисленных исследований [1–5], ведущая роль (50–90%) в этиологической структуре возбудителей инфекции мочевыводящих путей принадлежит грамотрицательным бактериям, в частности E. coli.
Очевидно, что результаты лечения хронического калькулезного пиелонефрита зависят от своевременно начатой и рационально подобранной таргетной антибактериальной терапии, в связи с чем при выборе схемы лечения необходимо опираться на локальные данные, полученные путем мониторирования состояния микрофлоры в условиях конкретного стационара.
Цель исследования: провести мониторинг изменения микрофлоры мочи у пациентов с МКБ.
Материалы и методы. Проведено ретроспективное исследование утренней средней порции мочи у пациентов с МКБ, находившихся в урологическом отделении МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского в различные периоды: 1997–1999, 2010–2014 и 2015–2017 гг. Проанализировано 598 выделенных изолятов бактерий и дрожжеподобных грибов. Проведено сравнение микробиоты мочи у пациентов с одиночными камнями почек (n=154) и с коралловидным нефролитиазом (КН; n=147) за 2015–2017 гг. У пациентов с КН также произведен анализ изменения микробиоты мочи в зависимости от возраста (до 60 и старше 60 лет).
Микробиологическое исследование и идентификация возбудителя проведены в микробиологической лаборатории МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского. Все изоляты определены до вида. Исследование средней порции утренней мочи осуществлено с соблюдением правил забора материала в соответствии с Методическими указаниями 4.2. 2039-05 [6].
Первичный посев проб мочи осуществлен методом секторных посевов по Голду–Родоману на плотные (агар с 5%-ной кровью барана, среды Эндо, Плоскирева, Сабуро, желточно-солевой агар) и жидкие (0,25% сахарный бульон) питательные среды.
После выделения микроорганизмов подсчитывали число выросших в разных секторах колоний и определяли степень бактериурии. Результаты выражали в колониеобразующих единицах на единицу объема мочи (КОЕ/мл). Идентификацию выделенных условно-патогенных бактерий проводили классическими (Bergy) методами [6–10].
Результаты. Изучение видового состава условно-патогенных бактерий в общей структуре выделенных микроорганизмов выявило преобладание грамотрицательных микроорганизмов, доля которых составила 80,5% за период с 1997 по 1999 г. По прошествии 10 лет (2010–2014) доли выделенных грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов оказались примерно равными – соответственно 50,8 и 45,3%. В дальнейшем (2015–2017) какой-либо динамики не выявлено (рис. 1).
Анализ видового состава микрофлоры показал, что в структуре грамотрицательных бактерий ведущее место во всех трех временных отрезках занимали бактерии семейства Enterobacteriaceae, преимущественно E. coli – 26,4±0,32% от общего числа выделенных микроорганизмов в каждой группе (рис. 2).
К 2017 г. отмечено статистически значимое (p<0,05) 3-кратное уменьшение частоты выделения P. mirabilis, а также снижение уровней Enterobacter spp. с 6,9 до 0%, Serraciae spp. и Citrobacter spp. с 4,3 до 0% каждый. При этом частота выделения K. pneumoniae выросла в 2 раза (p<0,05). Неферментирующие грамотрицательные бактерии были представлены P. аeruginosa в 11% случаев, частота выделения которых к 2017 г. снизилась до 5,3%.
Грамположительные кокки были представлены Staphylococcus, Streptocoсcus, Enterococcus spp. За все время наблюдений уровень выявления S. haemolyticus достоверно не изменялся и составлял 15,96±2,41%. Streptocoсcus были представлены двумя видами: Streptocoсcus группы viridans и Streptocoсcus группы D, частота выделения которых была незначительной и составляла от 0 до 5% среди выделенных изолятов.
Особое внимание заслуживают Enterococcus, представленные суммарно E. faecium и E. faecalis, встречаемость которых достоверно возрастала с 4,6% при первом оценочном исследовании до 13,3% – во втором и до 26,6% – в третьем (р<0,05).
Дрожжеподобные грибы были представлены одним видом (Candida albicans) и встречались эпизодически, не превышая 4%. С разработкой и применением новых антибактериальных препаратов и усовершенствованием техники оперативного лечения наметилась тенденция к снижению частоты выделения некоторых возбудителей мочевой инфекции: P. mirabilis – с 22,3 до 8,4%, P. aeruginosa – c 11 до 5,3%.
Таким образом, анализ 20-летней динамики встречаемости возбудителей инфекций мочевыводящих путей при МКБ позволил выявить достоверные изменения соотношения грамположительной и грамотрицательной флоры с тенденцией к уменьшению доли грамотрицательных микроорганизмов (с 80,6 до 50,6%) и росту числа грамположительных бактерий (с 18 до 48,7%). Снижение выявляемости грамотрицательной флоры произошло преимущественно за счет уменьшения частоты выделения P. mirabilis и полного отсутствия Enterobacter spp., Serraciae spp. и Citrobacter spp. Во все оценочные периоды среди грамотрицательных бактерий постоянным ведущим возбудителем являлась E. сoli (26,4±0,32%). Увеличение частоты выявления грамположительной флоры произошло за счет возрастания доли E. faecium+E. faecalis.
На следующем этапе работы было проведено сравнение микробного пейзажа мочи, выделенного в клинически значимых титрах (>104 КОЕ) и в общей популяции пациентов с МКБ (рис. 3). За весь период наблюдения при снижении уровня грамотрицательных бактерий в общей популяции отмечена устойчивая тенденция к четырехкратному превалированию грамотрицательных бактерий в клинически значимых концентрациях. В титре >104 КОЕ/мл во всех анализируемых временных интервалах преобладала E. coli (36,8±4,1%). Следует также отметить рост выявляемости K. pneumonia с 8,5 до 17,4%, тогда как выделение P. mirabilis снизилось с 20,3 до 10,4%.
Важным является тот факт, что, несмотря на значительное увеличение числа Enterococcus spp. (с 4,6 до 26,6%) в общей популяции, встречаемость микроорганизмов в клинически значимых титрах за анализируемый период оставалась неизменной и не превышала 8,46±4,76%.
На третьем этапе исследования (2015–2017) был проведен анализ микрофлоры мочи у пациентов с КН (n=147).
Как и у пациентов с одиночными камнями, наибольшее число изолятов представлено E. сoli – 30,6% от общего числа выделенных микроорганизмов. На втором месте по частоте оказался S. haemolyticus (21%). При сравнении изолятов в клинически значимых концентрациях отмечено преобладание E. coli (33%), далее по мере убывания представлены K. pneumonia (15,5%), P. mirabilis (12,6%). Полученные значения статистически значимо не отличались от представленных выше результатов исследованной группы (р>0,05), из чего можно заключить, что у пациентов с одиночными камнями и у пациентов с КН соотношение представителей микробной флоры в клинически значимых концентрациях практически одинаковое. Однако из всех выделенных микроорганизмов при КН доля микроорганизмов в клинически значимых титрах составила 70,06%, тогда как при МКБ в целом – 59,7%.
При изучении микрофлоры мочи у пациентов с КН в различных возрастных группах (рис. 4) установлено, что наибольшее число изолятов представлено E. сoli – как у пациентов до 60 лет, так и в группе 60+ (29,7 и 32,1% соответственно). Особый интерес представляет показатель выявляемости других грамотрицательных бактерий. Так, K. pneumonia в первой возрастной группе определен в 8,8% случаев, тогда как во второй возрастной группе – в 2 раза чаще (16%). Уровень идентификации P. mirabilis достоверно (р<0,05) преобладал (в 4 раза) в группе пациентов до 60 лет и составлял 14,4 и 3,6% соответственно. Другие грамотрицательные бактерии высевались в единичных случаях, достоверных различий по группам не имелось. Выраженных различий в представленности грамположительной флоры не выявлено. Ведущим микроорганизмом оказался S. haemolyticus (21,85±4,45%).
Выводы
- E. coli остается ведущим бактериальным возбудителем хронического калькулезного пиелонефрита как в общей популяции, так и в клинически значимых титрах.
- Вторым по значимости возбудителем хронического калькулезного пиелонефрита является K. pneumonia, частота выявления которой в концентрации >104 КОЕ/мл существенно возросла за последние годы.
- За анализируемый период в общей популяции больных калькулезным пиелонефритом отмечено достоверное 5-кратное возрастание уровня Enterococcus spp., однако в диагностически значимых титрах их значения оставались неизменными (<10%).
- Не получено достоверных различий в микробной флоре мочи у пациентов с КН и одиночными камнями.
- E. coli (29,7%) и P. mirabilis (14,4%) преобладали у пациентов с КН возрастной группы до 60 лет, тогда как у пациентов 60 лет и старше ведущими возбудителями стали E. coli (32,1%) и K. pneumonia (16%).
