Введение. Одна из самых распространенных бактериальных инфекций в мире – это инфекция мочевыводящих путей (ИМП). Встречаемость ее среди женщин существенно выше, что объясняется анатомо-топографическими особенностями строения и расположения женской уретры, позволяющими бактериальным колониям легче проникать в мочевой пузырь, прежде чем они будут элиминированы при мочеиспускании. Кроме того, наружное отверстие мочеиспускательного канала у женщин находится рядом с влагалищем и прямой кишкой, которые колонизированы большим количеством различных бактерий.
По данным литературы, у 20–50% женщин в течение жизни имеет место возникновение цистита, в 10–30% случаев заболевание принимает рецидивный характер [1–4]. Если инфекция мочевыводящих путей рецидивирует 3 раза и более в год или возникает 2 эпизода обострения за последние 6 мес., то ее следует считает рецидивирующей [3]. Наиболее высокие показатели заболеваемости рецидивирующей ИМП в возрастных группах 18–34 и 55–64 лет [5]. Среди факторов риска, способствующих рецидивирующему течению ИМП у молодых пациенток, выделяют половой акт, использование спермицидов в качестве контрацепции, обострения ИМП с детского возраста, наличие ИМП у матери в анамнезе, дисфункциональное мочеиспускание [6, 7].
К особой форме рецидивирующего цистита относят посткоитальный цистит (ПЦ), когда эпизод воспаления стенки мочевого пузыря возникает после полового акта. У большинства пациенток манифестация сопряжена с началом половой жизни. В отсутствие эффекта от неантибактериальных методов профилактики для предупреждения рецидивирующего течения ПЦ может эффективно использоваться хирургический метод – экстравагинальная транспозиция уретры [8, 9].
Инфекция нижних мочевыводящих путей не ассоциирована с жизнеугрожающими состояниями, однако может существенно влиять на качество жизни пациенток с ограничением повседневной активности, социальной жизни и трудовой деятельности [10]. Оценка качества жизни широко используется в медицинской практике для анализа влияния различных заболеваний на физическое и психическое здоровье. Для этих целей имеется множество анкет-опросников. Одна из анкет, которая в настоящее время получила широкую распространенность, – SF-12v2 (12-Item Short Form Health Survey version 2.0). Она имеет относительно короткую форму для заполнения при сопоставимой информативности с традиционно принятым SF-36 [11].
Влияние острой инфекции нижних мочевыводящих путей на качество жизни описано в литературе, как и тот факт, что больные с клиническим излечением имели лучшие показатели качества жизни по сравнению с теми, у кого результаты лечения были неудачными [12]. Многонациональное исследование, проведенное в Европе, в котором оценивались изменения качества жизни у женщин с рецидивирующим циститом, также демонстрирует значимое снижение показателей как физического, так и психического здоровья [13].
Для пациенток, страдающих ПЦ, особую роль играет влияние заболевания на возможность ведения половой жизни, особенно при агрессивном течении его, когда после каждого полового акта возникает цистит, что может приводить к развитию сексуальной дисфункции (СД). СД у женщин определяется как расстройство полового влечения, возбуждения, оргазма, боли, связанной с половым актом, которые приводят к значительному психоэмоциональному напряжению, что оказывает негативное влияние на здоровье женщины и существенно влияет на качество жизни [12]. В литературе широко освещена проблема СД у пациенток с симптомами нижних мочевыводящих путей при недержании мочи, пролапсе тазовых органов, распространенность которой может доходить до 50% [14, 15]. Однако исследования, оценивающие распространенность СД у пациенток с рецидивирующей ИМП, носят единичный характер [4].
В связи с отсутствием в отечественной и мировой литературе работ по оценке влияния ПЦ на качество жизни, сексуальной функции у женщин, а также изменений данных показателей после транспозиции уретры нами было проведено данное исследование.
Материалы и методы. В работу были включены женщины, страдавшие рецидивирующим ПЦ, которым в период с 2019 по 2021 г. выполнена экстравагинальная транспозиция уретры. Для оценки качества жизни использовалась анкета SF-12v2, а для оценки сексуальной функции – Индекс женской сексуальной функции (Female Sexual Function Index, FSFI). Анкеты заполнили 70 пациенток до и после операции вне эпизода обострения ПЦ (табл. 1). Средний возраст больных составил 29,1±5,5 лет. Транспозиция уретры выполнялась по методу Б.К. Комякова, разработанного в нашей клинике [8]. В работу включались женщины, у которых данная операция оказалась эффективной. Она считалась успешной при отсутствии эпизодов цистита или обострении не более 2 раз в течение года. Пациентки, которые не вели половую жизнь в течение 4-недельного периода до момента анкетирования, не включались. Анализировались только данные из полностью заполненных анкет.
Ответы на вопросы анкеты SF-12v2 группируются в восемь шкал. Четыре шкалы отражают физический и четыре психический компоненты качества жизни. К шкалам физического компонента относятся: 1. Физическое функционирование (PF); 2. Ролевое физическое функционирование (RP); 3. Боль (BP); 4. Общее здоровье (GH). К шкалам психического компонента относятся: 1. Жизненная активность (VT); 2. Социальное функционирование (SF); 3. Ролевое эмоциональное функционирование (RE); 4. Психическое здоровье (MH). В результате объединения формируются две суммарных шкалы – физического (PCS) и психического компонентов (MCS) качества жизни. Для упрощения анализа полученных данных, достижения высокого уровня сопоставимости рассчитывались нормализованные показатели по всем шкалам, а также по суммарным показателям PCS и MCS в соответствии с нормами, полученными для населения [11]. Таким образом, баллы выше 50 указывают на состояние здоровья выше среднего, более высокие баллы указывают на лучшее качество жизни.
Анкетирование FSFI предусматривало оценку сексуальной функции за последний месяц до операции, а также в послеоперационном периоде с момента начала половой жизни. FSFI включает 19 вопросов, касающихся полового влечения, уровня сексуального возбуждения, увлажнения влагалища, удовлетворения, частоты и интенсивности оргазма, дискомфорта или болезненности при половом акте. Каждый ответ оценивался в баллах: максимальный результат – 36, минимальный – 2 балла. Показатели суммировались после соответствовавшего пересчета данных по каждому пункту. Более высокие баллы указывают на более высокий уровень сексуального функционирования по соответствующему пункту. FSFI оценивался в соответствии со значением отсечения в 26,55 балла, предложенного Wiegel и соавт., что свидетельствовало о наличии СД [16].
Статистический анализ полученных данных производился с применением программного обеспечения Statistica 10. В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Ме), нижнего и верхнего квартилей (Q1–Q3). Количественные переменные анализировались с помощью критерия Уилкоксона, а несвязанные выборки – U-критерием Манна–Уитни. Сравнение процентных долей оценивалось с помощью критерия Мак-Немара. Для показателей до операции проводился корреляционный анализ по методу Спирмена. Также применялся однофакторный дисперсионный анализ АNОVA, критерий Краскела–Уоллиса и при нахождении статистически значимых различий между группами дополнительно проводилось попарное сравнение при помощи апостериорного критерия Тьюки. Различия считали статистически значимыми при значении p<0,05.
Результаты. Показатели качества жизни по всем пунктам статистически значимо различались в до- и послеоперационном периодах (табл. 2). Более выраженные изменения отмечались в психическом компоненте качества жизни, общий балл: 35,26 [26,85–42,77]. Анализируя результаты анкетирования пациенток, отмечено наличие высокого балла PF как до, так и после транспозиции уретры. Однако, по данным анкет, до операции имеются отрицательные выбросы показателя PF, за счет чего была получена статистическая разница между группами (p=0,002).
Анализ качества сексуальной жизни также продемонстрировал выраженную разницу как между каждым пунктом анкеты FSFI, так и общим баллом до операции: 22 [18,3–24,8] и после: 29,3 [27,9–31,8], р<0,001 (табл. 3). Наименьший балл по анкете FSFI до операции наблюдался по пунктам боли 3,2 [2,8–3,6] и влечения – 3,3 [2,4–4,2], рост которых отмечали после операции. Анализируя наличие СД, в соответствии с рекомендованным значением отсечения в 26,55 балла распространенность составила 88,6% до операции и в 10% случаев после транспозиции уретры (х2=42,3; р<0,001). Также произведен анализ результатов хирургического лечения 8 (11,4%) больных, у которых до операции, согласно анкете FSFI, не наблюдалась СД, сумма баллов – 27,3±0,7. Несмотря на высокий изначальный суммарный показатель FSFI, после вмешательства отметилось статистически значимое повышение данного показателя – 31,2±2,3 (р=0,017). Наиболее существенные изменения у данных пациентов наблюдались по пунктам боли и возбуждения, в то время как по показателю «оргазм» статистических различий не получено (р=0,1). Среди 7 (10%) пациенток, у которых после транспозиции уретры, согласно точке отсечения в 26,55 балла, сохранилась СД, средний суммарных балл составил 24,76±1,1, до лечения – 20,59±2,87 (р=0,028) с наименьшим приростом по пункту «оргазм» (р=0,059).
В послеоперационном периоде наблюдалось повышение суммарного балла PCS у 82,9% пациенток, MCS среди 90%, а повышение показателя FSFI отмечалось у 97,1% больных. Однако, оценивая суммарные показатели баллов с популяционной нормой, отмечено отсутствие влияния ПЦ на PCS (p=0,06) при широком воздействии на MCS (р<0,001). Проводимый корреляционный анализ выявил слабую обратную связь между MCS, общим баллом FSFI и возрастом пациенток. Была выявлена умеренная обратная связь суммарного балла качества сексуальной жизни и длительности заболевания (r=-0,34) (рис. 1) и отсутствие связи с индексом массы тела, а также влияния описанных факторов на физический компонент качества жизни.
При дисперсионном анализе отмечено влияние возраста на количество половых актов, однако при последующем апостериорном сравнении наименьшая статистическая разница получена между 1-й и 3-й группами, однако она не была статистически значимой (p=0,05). При оценке влияния частоты обострений в год на переменные определяется разница между группами 1 и 3 (р<0,001); 2 и 3 (р=0,01) показателя MCS, а также существенные различия между 1-й и 3-й; 2-й и 3-й группами (р<0,001) общего балла FSFI (рис. 2). Анализируя роль эффекта от консервативных (неантибактериальных) методов профилактики, также отмечена статистически значимая разница в показателях MCS, FSFI (р<0,001) (рис. 3).
Обсуждение. Несмотря на широкую распространенность рецидивирующей ИМП, анализ данных мировой литературы показывает, что исследования по изучению влияния данного заболевания на качество жизни пациенток немногочисленны, а оценка влияния посткоитального цистита на качество жизни и сексуальной функции не проводилась [13]. В нашем исследовании изучалось влияние рецидивирующего ПЦ на качество жизни и сексуальную функцию у женщин до- и после транспозиции уретры. Полученные нами данные подтверждают результаты ранее опубликованных исследований по рецидивирующей ИМП и указывают на то, что ИМП оказывают значительное влияние на качество жизни и сексуальную функцию.
Зачастую клиницисты, сталкиваясь с проблемой рецидивирующей ИМП, недооценивают социальную значимость заболевания, а также степень влияния ее на качество жизни, трактуя посткоитальный цистит как незначительное и легко поддающееся лечению заболевание [17]. В исследовании GESPRIT (2018) с участием исследовательских центров пяти европейских стран, в том числе из России, оценивались качество жизни, экономические затраты у пациенток с рецидивирующей ИМП, количество обострений у которых было 3 и более за год. Авторы отметили, что рецидивирующие ИМП влияют на повседневную деятельность и психическое здоровье женщин во всех европейских странах, а также оказывают существенное влияние на экономические затраты, которые отражаются в увеличении количества дней отпуска по болезни, посещений врача и назначений антибиотиков. В результате они пришли к заключению: 1) пациентки не удовлетворены эффективностью часто используемых общих профилактических мер; 2) практикующие врачи зачастую рекомендуют профилактические меры только после множественных рецидивов ИМП; 3) женщины часто не проинформированы о всех возможных методах профилактики ИМП [13]. Данное исследование показывает необходимость для пациентов и медицинских работников раньше переходить на более эффективные стратегии для профилактики рецидивирующих ИМП.
L. Boeri и соавт. в своей работе продемонстрировали влияние рецидивирующей ИМП со средним показателем 5,29 обострения в год на сексуальную функцию пациенток. Авторы отметили, что все женщины в исследовании были сексуально активны, однако не описана связь обострений цистита с половым актом. При статистическом анализе исследователи получили взаимосвязь ≥6 эпизодов ИМП за год с показателем FSFI. Схожие данные по влиянию частоты обострений на общий балл FSFI получены в нашем исследовании.
Согласно данным литературы, пациентки после различных оперативных вмешательств на органах малого таза сталкиваются с проблемой сексуальной дисфункции, что негативно сказывается на качестве их жизни. Однако если сексуальная дисфункция вторична, то методы профилактики рецидивирующего ПЦ, в том числе транспозиция уретры, являются эффективным способом восстановления сексуальной активности, что подтверждается результатами нашего исследования.
Заключение. Рецидивирующий посткоитальный цистит оказывает существенное негативное влияние на качество жизни больных и способствует развитию у них выраженной сексуальной дисфункции. Данная работа подчеркивает социальную значимость проблемы и подтверждает высокий реабилитационный потенциал оперативного лечения – экстравагинальной транспозиции уретры в отношении качества жизни и сексуальной функции пациенток.
