Среди различных видов недержания мочи можно выделить три основных: (1) стрессовое недержание мочи, возникающее вследствие повышения внутрибрюшного давления; (2) ургентное — недержание, связанное с нестерпимым позывом к мочеиспусканию; (3) смешанное — сочетание первых двух форм недержания мочи. По современным данным литературы, распространенность недержания мочи у женщин составляет от 5,2 до 36% [1—4].
Тем не менее оценить истинную распространенность недержания мочи представляется затруднительным, так как многие пациенты не обращаются за медицинской помощью из-за смущения, неправильного восприятия своего заболевания, а также в связи с неосведомленностью о возможностях и методах лечения. Зачастую длительность заболевания составляет годы и даже десятилетия. Нередко пациентки расценивают непроизвольное выделение мочи как нормальную часть жизнедеятельности, не воспринимают как жалобу. Поэтому недержание мочи требует активного выявления клиницистами, в том числе специалистами первичного звена, путем целенаправленного опроса.
Показатели распространенности недержания мочи увеличиваются с возрастом. По данным National Health and Nutrition Examination (NHANES), 6,9% женщин в возрасте от 20 до 39 лет обращались к врачу с жалобами на недержание мочи, 17,2% - в возрасте от 40 до 59 лет, 23,3% - от 60 до 79 лет. В возрастной группе старше 80 лет 31,7% пациенток отмечали непроизвольное выделение мочи (р<0,001) [5]. Рост продолжительности жизни ожидаемо увеличит количество пациенток с недержанием мочи.
Несмотря на многофакторную природу развития данного состояния, травматизацию во время родов относят к наиболее значимым причинам, в большинстве случаев выявляется стрессовая форма [6]. По сравнению с кесаревым сечением родоразрешение через естественные пути увеличивает риск стрессовой инконтиненции почти в 2 раза [7].
К другим факторам, провоцирующим возникновение недержания мочи, относятся избыточный вес и ожирение. По данным 2011-2014 гг., среди женского населения США у 38,6% имеется ожирение [8]. Статистика штата Луизиана показывает, что в 2016 г. у 69% жителей выявлен избыточный вес или ожирение [9]. Среди россиян эти показатели более утешительные: по итогам исследования, проведенного Росстатом в 2018 г., у 24,5% женщин выявлена та или иная степень ожирения, у 34,7% - избыточный вес. Лишь 38,1% россиянок соответствуют характеристикам нормы [10]. Subak et al. в своем исследовании показали зависимость недержания мочи от веса. Повышение индекса массы тела на 5 увеличивает риск возникновения стрессового недержания мочи на 20-70% [11]. Мета-анализ доказывает роль ожирения в дополнительном риске безуспешного лечения стрессового недержания мочи при выполнении субуретральной петлевой пластики [12].
Лечение недержания мочи при напряжении должно включать коррекцию образа жизни, направленную на предотвращение или уменьшение влияния факторов риска.
Недержание мочи и спорт
Учтя многогранность причин, вызывающих инконтиненцию, Hagovska et al. оценили риск развития недержания мочи в зависимости от вида спорта. Проведен анализ 10 видов спортивной деятельности: легкая атлетика, фитнесс, баскетбол, волейбол, футбол, гандбол, теннис, хоккей с мячом в зале (флорбол), катание на коньках и танцы. Наибольшее распространение недержания мочи выявлено среди пациенток, которые занимались легкой атлетикой (23,8%), далее следует волейбол (19,6%). Наиболее «безопасными» оказались катание на коньках и хоккей в зале, здесь процент развития стрессового недержания мочи составил 0.
Авторы предполагают, что распространенность недержания мочи зависит от прыжков во время занятий [13]. Негативное влияние на тазовое дно оказывает постоянно повышенное внутрибрюшное давление, возникающее во время высокоинтенсивных нагрузок, постепенно растягиваются мышцы и связки, приводя к необратимой деформации [14].
Исследование Elks et al. также показало большую распространенность и выраженность симптомов у пациенток, которые занимались кроссфитом, по сравнению с группой, в которой женщины не тренировались [15]. Недержание мочи может быть выраженным, однако небольшое количество пациенток обращаются за медицинской помощью [16].
Успешная первичная профилактика недержания мочи имеет положительные результаты у женщин из группы высокого риска. В случае неэффективности профилактических мероприятий и развития инконтиненции может быть рекомендована поведенческая и консервативная терапия. Женщины, у которых симптомы стрессового недержания мочи сохраняются, несмотря на принятые меры, могут быть кандидатами для хирургического лечения. Субуретральная петлевая пластика — эффективный способ лечения стрессового недержания мочи. В большом систематическом обзоре и мета-анализе объективные показатели излечения варьировались от 62 до 98% для трансобтураторных слингов и от 71 до 97% — для позадилонных [17]. При этом в зарубежной литературе данная операция описывается как «30-минутная амбулаторная процедура» [18].
Качество жизни
Традиционно биомедицинские результаты являются конечным этапом в медицинских исследованиях, однако за последнее десятилетие появляется все больше работ, посвященных качеству жизни (Quality of life, QOL).
Несмотря на важность качества жизни для здоровья и медицины, продолжается концептуальная и методологическая дискуссия о QOL и с помощью каких параметров его можно измерить. ВОЗ предложено следующее определение качества жизни — это восприятие индивидами их положения в жизни в контексте культуры и системы ценностей, в которых они живут, в соответствии с целями, ожиданиями, нормами и заботами. Качество жизни определяется физическими, социальными и эмоциональными факторами жизни человека, имеющими для него важное значение и на него влияющими.
Обычно оценка качества жизни осуществляется при помощи специальных опросников, среди которых выделяют «общие», позволяющие понимать уровень здравоохранения в целом, а также «специальные», вопросы в которых направлены на более полное понимание каждой отдельной нозологии и ее воздействия на качество жизни. Специальные опросники позволяют понимать не тяжесть заболевания, а его влияние на конкретного пациента, отношение пациента к болезни и оказываемую ему медицинскую помощь.
Результаты, сообщаемые пациентом, обеспечивают объективную оценку субъективных симптомов, которая может помочь в определении целей и успеха лечения. В разные годы разработано несколько опросников, однако ни один из них не прошел валидацию для измерения всех возможных исходов, связанных с недержанием мочи, и ни один из предложенных опросников не применяется повсеместно для оценки качества жизни [19].
Понимание клиницистами качества жизни пациента может оказать положительное влияние на уменьшение симптомов заболевания, при уходе и в процессе реабилитации. Немаловажно определение круга проблем помимо медицинских, что может изменить ход лечения или показать неэффективность некоторых методик в каждом конкретном случае. Кроме того, недостаточная оценка качества жизни может негативно сказываться на результатах лечения, способствовать сохранению жалоб уже после терапии [20]. Доказано, что качество жизни — сильный предиктор выживаемости, что делает необходимым определение данного параметра в клинических исследованиях [21].
Исследования, посвященные качеству жизни, проводятся во всем мире, наибольшее количество статей опубликовано в США, затем следует Китай и европейские страны. Меньшее число работ выполнено на Африканском континенте. Данная тенденция свидетельствует о том, что подобный анализ характерен больше для развитых стран [5]. Shek объясняет эту особенность социально-экономическими и политическими обстоятельствами в сочетании с культурными и философскими особенностями [22].
Несмотря на широкую распространенность недержания мочи среди женщин, данные о его влиянии на QOL ограниченны. Качество жизни многогранно и может включать удовлетворенность финансовым состоянием, интимными отношениями, семейной жизнью, самочувствием; работу и отдых, физическое здоровье. Стрессовое недержание мочи воздействует на все из перечисленных аспектов, и для некоторых пациентов негативное влияние хотя бы на один параметр их повседневной жизни может иметь значительный эффект, приводя к снижению QOL.
В исследовании Krhut et al. не выявлено корреляции между степенью выраженности недержания мочи и качеством жизни [23]. Была опрошена 391 женщина с недержанием мочи. Степень выраженности симптомов оценивалась по объему теряемой мочи путем взвешивания прокладок в конце дня и составила в среднем 74,8 мл±219,72 мл. Также пациенткам предлагалось заполнить Международный опросник по недержанию мочи (International Consultation on Incontinence short-form questionnaire - ICIQ-SF), с целью оценки качества жизни был использован опросник King’s Health questionnaire (KHQ). Исследование подчеркнуло необходимость адекватного обследования и лечения пациенток с любой степенью недержания мочи.
В другом исследовании Sawaqed et al. были опрошены 200 жительниц Иордании с недержанием мочи, среди которых у 47% недержание в легкой форме, у 37% - более выраженное (средней степени) и 16% опрошенных указывали на сильную выраженность инконтиненции. Выраженность симптомов не была объективизирована. Стоит отметить, что в Иордании более низкая обращаемость за медицинской помощью среди женщин с недержанием мочи, так как они стесняются говорить о проблеме либо считают, что это состояние неизлечимо [24]. Опрошенным предлагалось отметить, как сильно влияет недержание мочи на перечисленные активности: молитву, домашние дела, общественную деятельность, развлекательные мероприятия, способность путешествовать на машине. В данном же исследовании учитывалась степень нервозности и разочарованности вследствие своего состояния. Для большинства проанкетированных недержание мочи оказывало выраженное негативное влияние на совершение молитвы (31,2%), что в стране, где основное население — мусульмане, сильно сказывается на совершении религиозных обрядов.
В 2015 г. P. Abrams et al. опубликовали статью о влиянии недержания мочи на качество жизни. В исследовании, в которое были включены 1203 пациентки в возрасте от 45 до 60 лет, показана положительная корреляция между тяжестью инконтиненции и ее воздействием на различные повседневные задачи. Отличительной особенностью данной работы является более молодой возраст исследуемой группы, чья жизнедеятельность связана с интенсивной работой, семейными и общественными делами. Кроме того, результаты показали, что недержание мочи вызвано чувством унижения и стигматизации [25].
Как и любое хроническое заболевание, недержание мочи откладывает свой отпечаток на психоэмоциональном состоянии женщины. Модель патогенеза может быть представлена следующим образом: психотравмирующий фактор (стресс в связи с постоянным подтеканием мочи) разной степени выраженности в совокупности с психосексуальными особенностями каждой отдельной женщины вызывают психоневрологические симптомы, в большей части случаев по психосоматическому типу. Нетрудно представить, что такое состояние служит причиной частых конфликтов в отношениях и семье, напряженность в обществе и как итог — постепенно приводит к социальной изоляции женщины, следствием которой оказывается физическая обособленность от общества.
Таким образом, оценку качества жизни можно считать высокоинформативным, надежным, чувствительным и экономичным инструментом при исследовании больных недержанием мочи. Определение QOL играет важную роль в контроле качества оказываемой помощи и оценке эффективности новых организационных и медицинских методов лечения.
Российские работы, посвященные качеству жизни женщин с недержанием мочи, отсутствуют, данной проблеме не уделяется должного внимания. Недостаток методов и критериев оценки влияния инконтиненции затрудняет принятие решения об оперативном лечении.
Недержание мочи остается актуальной проблемой в современной медицинской практике. Хорошо изучены факторы риска развития инконтиненции, что позволяет начать профилактику до развития симптомов. Однако остаются и такие параметры, на которые невозможно влиять, например возраст и начало менопаузы. Являясь нежизнеугрожающим состоянием, тем не менее инконтиненция негативно влияет на повседневную активность, занятие профессиональной деятельностью, интимные отношения, что имеет отрицательное воздействие на качество жизни пациенток. Недостаточная осведомленность специалистов первичного звена не позволяет сформировать правильное отношение к болезни, а также оказать специализированную помощь. Отсутствие доступной для пациенток информации в русскоязычных источниках влечет за собой ошибочное восприятие о своем заболевании.
Недержание мочи сопряжено с чувством стыда, страха, смущением, что влечет негативные последствия для самооценки и как результат — нарушения личной, сексуальной и социальной жизни. На сегодняшний день у специалистов, занимающихся проблемой недержания мочи, нет универсального инструмента для принятия решения об оперативном лечении. Трудно переоценить роль психологов для пациенток с недержанием мочи. Получение «немедицинской» консультации бывает предопределяющим фактором относительно хирургического лечения, позволяет сформировать правильные ожидания пациентки, как следствие — большую удовлетворенность проведенной терапией.
Знания о качестве жизни важны для понимания последствий болезни и лечения. Для клинических исследований определение QOL — такой же значимый параметр, как и биомедицинские результаты. Термины «качество жизни» и «здоровье» зачастую используются в литературе как тождественные, однако они имеют разное значение.
Недержание мочи вызывает сильное беспокойство у женщин. Лечение необходимо начинать с обсуждения современных методов терапии, включая преимущества, риски и осложнения. На сегодняшний день оценка качества жизни стала неотъемлемой частью определения степени влияния заболевания на жизнедеятельность пациентки, что предопределяет эффективность лечения. Важное значение имеет многопрофильная помощь женщинам с недержанием мочи, консультирование не только медицинскими работниками, но и психологами.
Рост требований и ожиданий от медицинской помощи на всех этапах ее оказания обязывает учитывать предпочтения пациентки при оценке жалоб и в выборе метода лечения. Поэтому решение об оперативном вмешательстве должно приниматься коллегиально, при необходимости с привлечением психолога, а для объективизации жалоб создание специальных анкет-опросников.
