Варикоцеле считается наиболее распространенной и излечимой причиной мужского бесплодия [1]. Варикоцеле встречается у 15% мужчин в общей здоровой мужской популяции [2]. Кроме того, 35% мужчин с первичным бесплодием и до 81% мужчин с вторичным бесплодием могут иметь варикоцеле [3]. Несмотря на многочисленные исследования, до сих пор не ясен точный механизм нарушения сперматогенеза при варикоцеле. В недавних крупномасштабных исследованиях было показано, что у мужчин с варикоцеле концентрация и подвижность сперматозоидов ниже, чем у мужчин без варикоцеле [4, 5]. В то же время крупномасштабное эпидемиологическое исследование, проведенное В. Божедомовым и соавт., с участием 3908 пациентов (3632 субфертильных и 276 фертильных) продемонстрировало практически одинаковую распространенность варикоцеле между группами фертильных и субфертильных мужчин (29,5 против 27,2%, ОШ=1,13) [6]. Однако, согласно другим данным, клинические параметры пациентов, а также эффективность варикоцелэктомии в этих группах могут различаться [7, 8].
Американская урологическая ассоциация (АУА)/Американское общество репродуктивной медицины (АОРМ) рекомендуют коррекцию варикоцеле в случае пальпируемого варикоцеле у мужчин с бесплодием без азооспермии и «аномальными» параметрами спермы [9]. К сожалению, они не описывают термин «аномальные параметры спермы». Европейская ассоциация урологов (ЕАУ) также рекомендует варикоцелэктомию бесплодным мужчинам с клиническим варикоцеле, аномальными параметрами спермы и без других мужских причин бесплодия [1]. Опять же не приводится описание термина «аномальная сперма». Учитывая тот факт, что в последнем, 6-м издании Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) «Руководство по анализу спермы человека» принято решение отказаться от терминов, определяющих различные виды аномалий спермы: такие неясности в ведущих мировых клинических руководствах становятся критическими [10]. Кроме того, отдельным пунктом Руководства ЕАУ рекомендует не лечить варикоцеле у бесплодных мужчин с нормальными показателями эякулята [1]. Опять же возникает резонный вопрос: что такое «нормальная» сперма и «аномальная» сперма?
Недавние мета-анализы и рандомизированные клинические исследования (РКИ) показали эффективность лечения варикоцеле с точки зрения улучшения качества спермы и восстановления репродуктивной функции [11–13]. Согласно результатам недавнего мета-анализа E. Persad и соавт., микрохирургическую варикоцелэктомию можно считать предпочтительным методом лечения клинического варикоцеле у мужчин с нарушением репродуктивной функции [14]. Однако остаются вопросы: почему варикоцелэктомия улучшает качество спермы только у 60–70% пролеченных мужчин, а реальная фертильность только в 30% случаев [11, 15, 16]? Также остается нерешенным вопрос о том, какие факторы позволяют предсказать, наступит ли зачатие после операции [17].
Результаты критического анализа данных, проведенного Shomarufov и соавт., показали, что число прогрессивно подвижных сперматозоидов в эякуляте (ЧППСЭ) и концентрация сперматозоидов являются важными предикторами улучшения качества спермы и наступления беременности после коррекции варикоцеле. Для улучшения качества спермы параметры ультразвуковой допплерографии мошонки, уровень фрагментации ДНК сперматозоидов и билатеральная варикоцелэктомия являются надежными предикторами успеха микрохирургической варикоцелэктомии. Авторы также пришли к выводу, что, несмотря на то что микрохирургическая варикоцелэктомия является «золотым стандартом» хирургического лечения варикоцеле, по-прежнему недостаточно данных о предикторах эффективности этой методики с точки зрения частоты беременности и рождения ребенка [18].
Так как же понять, кого из пациентов оперировать по поводу варикоцеле, а кого нет? Более того, как мы можем предсказать, у какого пациента после варикоцелэктомии будет улучшение, а у какого нет? Возможно, нам следует использовать другие (не стандартные) параметры спермы, такие как ЧППСЭ, в качестве нового индикатора статуса мужской фертильности и надежного предиктора эффективности коррекции варикоцеле. Согласно последним данным, ЧППСЭ является лучшим индикатором статуса мужской фертильности, чем другие традиционные параметры спермы [19–22]. Однако где та грань между нормальным ЧППСЭ (или другими параметрами спермы), когда варикоцелэктомия не показана, и аномальным ЧППСЭ, когда требуется вмешательство со стороны?
Интересно, что, по данным Shomarufov и соавт., у пациентов с изначально высоким ЧППСЭ после коррекции варикоцеле качество спермы может даже ухудшаться. В их исследовании, включившем 93 субфертильных мужчины с клиническим варикоцеле, ухудшение эякулята через 3 мес. после коррекции варикоцеле и низкие показатели беременности (12%) наблюдались у 25 (27%) пациентов с исходно высоким ЧППСЭ (медиана которой снизилась с 54 млн до 16 млн; р<0,001). В то же время большее улучшение качества спермы и показателей естественной беременности (46%) выявлено у 48 (52%) пациентов с относительно низким ЧППСЭ (медиана увеличилась с 15 млн до 105 млн, р<0,001) [22].
Также остается открытым вопрос лечения варикоцеле у мужчин с изолированной тератозооспермией, так как данные довольно противоречивые. Опять же, согласно последним рекомендациям ЕАУ, изолированная тератозооспермия также может быть показанием к коррекции варикоцеле. Так, к примеру, результаты J. Choe и соавт. показали, что варикоцелэктомия может быть эффективной только у 20% субфертильных мужчин с клиническим варикоцеле и изолированной тератозооспермией [23]. Также B. Cakiroglu и соавт. в своем исследовании не выявили улучшения морфологии сперматозоидов после лечения варикоцеле (морфология изменилась с 3,6±1,6 до 3,7±1,4; p=0,4) [24]. В то же время в ряде исследований подтверждается эффективность варикоцелэктомии у бесплодных мужчин с тератозооспермией. Недавнее ретроспективное исследование A. Fathi и соавт. продемонстрировало превосходство коррекции варикоцеле над только антиоксидантной терапией субфертильных мужчин с изолированной тератозооспермией с точки зрения улучшения морфологии сперматозоидов и частоты естественной беременности [25].
С введением в повседневную практику нового, 6-го издания Руководства ВОЗ по анализу спермы человека последние рекомендации АУА, АОРМ и ЕАУ по лечению варикоцеле у субфертильных мужчин кажутся неясными и требуют пересмотра и обновления. Мы больше не можем полностью полагаться на эти рекомендации. Такого рода нерешенные проблемы требуют от нас принятия решительных мер по организации крупномасштабных многоцентровых (международных) РКИ по пересмотру и определению конкретных показаний (т.е. пороговых значений спермограммы или других клинических показателей), при которых следует выполнять варикоцелэктомию. И до тех пор, пока не будут выпущены новые рекомендации, уточняющие показания к лечению варикоцеле у мужчин с субфертильностью, урологам следует основываться на рекомендациях Руководства ВОЗ от 2010 г. или др. актуальных руководств.
