Симптомы нижних мочевыводящих путей (СНМП) — одна из наиболее обсуждаемых проблем современной урологии [1, 2]. К наиболее частым причинам СНМП у мужчин относятся доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) [3, 4] и хронический простатит (ХП) [5, 6].
Несмотря на многочисленные клинические исследования, посвященные ДГПЖ и связанным с ней СНМП, данные о распространенности заболевания различаются. Тем не менее большинство авторов сходятся во мнении, согласно которому ДГПЖ - состояние, неразрывно связанное со старением, которое чаще всего встречается среди мужчин в возрасте старше 40 лет [1-4]. Известно, что более 30% мужчин в возрасте старше 80 лет не менее 1 раза в течение жизни подвергаются оперативному лечению по поводу данного заболевания [1]. При этом, согласно данным патоморфологических исследований, представленным в литературе, у мужчин моложе 40 лет ДГПЖ встречается крайне редко, а после 80 лет выявляется у 88% мужчин [3, 4].
В ходе профилактических осмотров у 20% мужчин старше 50 лет увеличение простаты обнаруживается при пальцевом ректальном исследовании [1-4]. Ультразвуковое исследование позволяет выявлять гиперплазию простаты у 30-40% мужчин в аналогичной возрастной популяции [7].
СНМП в среднем встречаются среди 62,5% мужчин, при этом ирритативные симптомы у 51%, обструктивные симптомы у 26%, а постмиктурические симптомы у 17%. Согласно представленным в литературе данным, умеренные и выраженные СНМП наблюдались у 13% мужчин в возрасте до 50 лет и у 28% - после 70 лет [8, 9].
Важно отметить, что СНМП не специфичны для ДГПЖ. Различные типы дисфункции мочевого пузыря и другие структурные или функциональные изменения мочевыводящих путей и окружающих тканей могут проявляться симптомами нарушенного мочеиспускания [1]. Кроме того, воспаление также может сопровождаться СНМП [6-10]. Корреляция между выраженностью симптомов по шкале IPSS, показателями урофлоуметрии и объемом остаточной мочи слабая [7].
В патогенезе ДГПЖ важное значение имеют гормональные и генетические факторы, стромально-эпителиальные взаимодействия и факторы роста, а также простатическая конгестия, оксидативный стресс, тканевая гипоксия и хроническое воспаление простаты [11]. Действие указанных факторов в совокупности может приводить к сдвигу тканевого равновесия в органе в сторону пролиферации. Кроме того, увеличение предстательной железы само по себе не приводит к возникновению клинически значимой симптоматики. Переход бессимптомной формы ДГПЖ в клинически манифестную чаще всего также требует участия дополнительных факторов [1]. По некоторым данным, 57% больных, обследованных по поводу ХП, имеют ДГПЖ, у 39% пациентов с ДГПЖ обнаруживают ХП. По результатам морфологического исследования у 96,7% больных ДГПЖ имеются признаки хронического воспаления в железе различной степени активности [12]. Это необходимо учитывать при определении тактики лечения больных СНМП.
Пациентам с легкой и умеренной симптоматикой показано динамическое наблюдение и поведенческая терапия, заключающаяся в обеспечении пациента необходимым объемом знаний о его заболевании и изменении образа жизни, позволяющим максимально улучшить клиническую картину заболевания. Первой линией медикаментозной терапии больных ДГПЖ в настоящее время считаются а-адреноблокаторы и ингибиторы 5-а-редуктазы [1, 2]. Кроме того, возможно применение фитопрепаратов, изготовленных из плодов, корней, семян, пыльцы, коры растений [1, 2, 8, 13].
Препараты на основе экстракта Serenoa repens — одни из наиболее изученных и широко применяются как в нашей стране, так и за рубежом в терапии пациентов с ДГПЖ и СНМП [14-17].
Как показала масса исследований, в зависимости от метода получения различные экстракты Serenoa repens выраженно отличаются друг от друга содержанием биологически активных веществ [18-20]. Гексановый экстракт плодов пальмы ползучей признан Европейским агентством по лекарственным средствам (European Medicines Agency, EMA), что было озвучено в докладе 2016 г., касающимся Serenoa repens [14]. Только липидостероловый гексановый экстракт Serenoa repens признан лекарственным препаратом, применение которого имеет хорошую доказательную базу. Этанольные экстракты Serenoa repens охарактеризованы в докладе как препараты традиционного использования из-за длительной истории применения, однако качественных клинических исследований их эффективности недостаточно. СО2-экстракты в докладе не отнесены к какой-либо категории, так как не получено достаточно данных в клинических исследованиях, кроме того, они вышли на рынок менее 15 лет назад. Результаты нескольких мета-анализов показали, что использование именно гексанового экстракта плодов Serenoa repens приводит к достоверному уменьшению количества ночных мочеиспусканий, увеличению максимальной скорости мочеиспускания по сравнению с плацебо [21-23]. В отличие от экстрактов Serenoa repens, полученных другими способами, гексановый липидостероловый экстракт в большей степени угнетал лейкоцитарную инфильтрацию эпителия и стромы клеток предстательной железы. Гексановый экстракт Serenoa repens уменьшал экспрессию генов, отвечающих за интенсивность воспалительного ответа, в клетках как эпителия, так и стромы ДГПЖ, что сопровождалось снижением активности маркеров и медиаторов воспаления - интерлейкинов, хемокинов, простагландинов, липооксигеназы [24]. Компоненты гексанового экстракта Serenoa repens тропны к ткани предстательной железы и накапливаются в ней в 2,5 раза больше по сравнению с семенными пузырьками и в 10 раз больше по сравнению с тканями печени и мочевого пузыря [25].
Далее приведены клинические примеры, иллюстрирующие фармакологические свойства и результаты применения препарата липидостеролового гексанового экстракта Serenoa repens.
Клиническое наблюдение 1. Эффективность гексанового экстракта Serenoa repens в терапии СНМП при ДГПЖ
Пациент И. 51 года. Предъявляет жалобы на частое мочеиспускание, ослабление струи мочи, ноктурию 1-3 раза в течение последних 3 лет.
Выраженность симптомов по шкале IPSS составила 9 баллов (умеренная симптоматика), качество жизни вследствие расстройств мочеиспускания было неудовлетворительным - 4 балла. Пациенту было предложено ведение дневника мочеиспускания, по данным которого объем мочеиспускания в среднем составил 210 мл, частота мочеиспусканий в сутки - от 8 до 12 раз, из них ночных - до 3 раз. Суточный диурез составил 1850 мл, ночной - 448 мл. При пальцевом ректальном исследовании выявлено увеличение простаты. По результатам трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ), объем предстательной железы - 46 см3, интравезикальный рост не выявлен, эхоструктура простаты неоднородная, определяются гиперэхогенные участки размером до 0,5 см без акустической тени. Объем остаточной мочи - 47 мл. Значение простатического специфического антигена составило 2,1 нг/мл. По результатам урофлоуметрии, максимальная скорость мочеиспускания составила 11,4 мл/с при объеме мочеиспускания 254 мл. По результатам микроскопии секрета простаты признаков активного воспалительного процесса в железе выявлено не было.
Пациенту был установлен диагноз «ДГПЖ I ст.», назначен гексановый экстракт плодов Serenoa repens в дозировке 160 мг 2 раза в сутки в течение 3 мес.
На контрольном визите через 3 мес. пациент отметил улучшение состояния. Частота мочеиспусканий в среднем уменьшилась до 5 раз в сутки, ночных мочеиспусканий - до 1 раза за ночь. Сумма баллов по шкале IPSS составила 7 баллов (легкая симптоматика), качество жизни вследствие расстройств мочеиспускания было удовлетворительным - 2 балла. По данным урофлоуметрии, максимальная скорость мочеиспускания составила 13,8 мл/с при объеме мочеиспускания 320 мл. По результатам ТРУЗИ объем предстательной железы - 42,4 см3, эхоструктура неоднородная, определяются гиперэхогенные участки размером до 0,5 см без акустической тени. Объем остаточной мочи - 25 мл. Пациенту рекомендован дальнейший прием гексанового экстракта плодов Serenoa repens в течение 3 мес.
Согласно клиническим рекомендациям Минздрава России по лечению ДГПЖ пациентам с неосложненными СНМП легкой и умеренной степени, рекомендуются динамическое наблюдение, поведенческая терапия и назначение препаратов из растительного сырья при условии обязательного контроля эффективности лечения в течение 6 мес. [1]. Согласно полученным при обследовании данным, у пациента выявлены СНМП умеренной степени, в связи с чем ему была предложена терапия гексановым экстрактом плодов Serenoa repens в течение 3 мес.
Гексановый экстракт плодов Serenoa repens обладает противовоспалительным, антиандрогенным и антипролиферативным действием на ткань предстательной железы [16]. Несмотря на то что на рынке представлено несколько экстрактов растения, их эффективность значительно различается в зависимости от марки и типа экстракции. При этом некоторые из них по эффективности не превышают плацебо [18 - 20].
На основе имеющихся данных в недавнем отчете Европейского агентства по лекарственным средствам (EMA), подготовленном Комитетом по растительным лекарственным препаратам (HMPC), сделан вывод, согласно которому только для гексанового экстракта Serenoa repens имеется достаточно свидетельств, обеспечивающих использование в качестве лекарственного средства с признанной эффективностью и приемлемой безопасностью для лечения СНМП, вызванных ДГПЖ [14].
Исследование QUALIPROST показало, что после 6 мес. лечения в обычной клинической практике эффект гексанового экстракта Serenoa repens в отношении симптомов и качества жизни был сопоставим с а-адреноблокаторами при меньшем количестве нежелательных эффектов [26]. Эффективность и переносимость препарата также подчеркивались в нескольких систематических обзорах и мета-анализе [21—23].
Boyle P. et al. [21], Novara G. et al. [22], Vela-Navarrete R. et al. [23] провели мета-анализы исследований, посвященных изучению клинической эффективности гексанового экстракта плодов Serenoa repens при лечении симптомов ДГПЖ. На основе данных мета-анализов авторы делают вывод: при применении липидостеролового гексанового экстракта Serenoa repens достоверно улучшается симптоматика, максимальная скорость мочеиспускания и, что крайне важно клинически, ноктурия. Это улучшение было достоверным по сравнению как с начальным уровнем, так и с плацебо. Профиль безопасности препарата не отличался от такового безопасности плацебо. При приеме гексанового экстракта плодов Serenoa repens нет ретроградной эякуляции и ортостатической гипотензии, в отличие от а-адреноблокаторов, при приеме которых указанные симптомы являются ожидаемой побочной реакцией. Необходимо отметить, что это улучшение достигается через 3-6 мес. приема препарата.
Клиническое наблюдение 2. Эффективность комбинированного применения гексанового экстракта Serenoa repens в терапии СНМП при ДГПЖ
Пациент Б. 57 лет. Жалобы на нарушенное мочеиспускание в течение последних 5 лет. В течение последних 3 мес. отмечает выраженную отрицательную динамику: увеличение числа дневных мочеиспусканий до 15 в сутки, ночных мочеиспусканий до 4 раз за ночь. Показатель по шкале IPSS составил 19 баллов, что соответствует умеренно выраженной симптоматике, качество жизни вследствие расстройств мочеиспускания было неудовлетворительным - 4 балла. При пальцевом ректальном исследовании предстательная железа увеличена в размерах. По данным ТРУЗИ, объем предстательной железы составил 52 см3, интравезикальный рост не обнаружен, эхоструктура неоднородная, определяются единичные гиперэхогенные участки размером до 0,4 см без акустической тени. Объем мочевого пузыря - 317 мл, объем остаточной мочи - 58 мл. Значение простатического специфического антигена составило 2,9 нг/мл. По результатам урофлоуметрии, максимальная скорость мочеиспускания составила 9,2 мл/с при объеме мочеиспускания 255 мл. По результатам микроскопии секрета простаты, признаков активного воспалительного процесса в железе выявлено не было.
Установлен диагноз «ДГПЖ II ст.». Пациенту были предложены различные варианты терапии, подробно обсуждены вопросы их эффективности и безопасности, виды нежелательных явлений и их частота, после чего был назначен а-адреноблокатор алфузозин в дозе 10 мг 1 р./сут. в комбинации с гексановым экстрактом плодов Serenoa repens в дозировке 160 мг 2 раза в сутки в течение 3 мес.
Через 3 мес. на контрольном визите пациент отметил выраженное улучшение состояния. Частота мочеиспусканий в среднем уменьшилась до 5 раз в сутки, ночных мочеиспусканий - до 1 раза за ночь. Сумма баллов по шкале IPSS составила 8 баллов, что соответствовало легкой симптоматике, качество жизни, по данным опросника QoL, было хорошим - 1 балл. По данным урофлоуметрии, максимальная скорость мочеиспускания составила 14,7 мл/с при объеме мочеиспускания 295 мл. По данным ТРУЗИ, объем предстательной железы - 49,3 см3, эхоструктура неоднородная, определяются гиперэхогенные участки размером до 0,3 см без акустической тени. Объем мочевого пузыря - 279 мл, объем остаточной мочи - 15 мл. Пациенту рекомендовано продолжить назначенную терапию и явиться для контрольного обследования через 3 мес.
На сегодняшний день основными классами лекарственных средств для лечения больных ДГПЖ являются а-адреноблокаторы и ингибиторы 5-а-редуктазы, которые демонстрируют высокую эффективность в отношении СНМП, но могут отрицательно влиять на сексуальную функцию. В некоторых исследованиях представлены данные о негативном влиянии препаратов на либидо, эректильную функцию, эякуляцию [1-5], усиливающуюся при комбинированной терапии [9].
После беседы с пациентом, в данном случае была назначена комбинация а-адреноблокаторов и гексанового экстракта плодов Serenoa repens. Эффективность данной комбинации доказана в ряде исследований, результаты которых представлены в литературе, а также подтверждаются данным клиническим случаем [27, 28].
В проспективном обсервационном исследовании PERSAT была проведена оценка методов терапии первой линии лечения СНМП при ДГПЖ в условиях реальной клинической практики [29]. Оно включило 849 пациентов с умеренной и тяжелой симптоматикой, которым была проведена терапия а-адреноблокаторами и гексановым экстрактом плодов Serenoa repens. Исследование PERSAT подтвердило в реальной клинической практике эффективность препаратов указанных групп.
В ходе исследования качества жизни при ДГПЖ QUALIPROST показано, что комбинированное лечение а-адреноблокаторами и гексановым экстрактом плодов Serenoa repens приводит к более выраженному улучшению показателей по опросникам IPSS и QoL, чем каждый из вариантов монотерапии данными препаратами [26]. Согласно заключению авторов исследования, данная комбинация может представлять интерес для пациентов с СНМП, обусловленными ДГПЖ, с ограниченным улучшением при применении монотерапии а-адреноблокатором или приеме только гексанового экстракта плодов Serenoa repens, а также для мужчин, обеспокоенных влиянием комбинации а-адреноблокаторов и ингибиторов 5-а-редуктазы на сексуальную функцию. Стратегия лечения должна быть нацелена на получение максимальной пользы при минимизации вреда, таким образом, лечение СНМП при ДГПЖ необходимо подбирать с учетом выраженности симптомов, наличия сопутствующих заболеваний и предпочтений конкретного пациента.
Клиническое наблюдение 3. Эффективность гексанового экстракта Serenoa repens в терапии СНМП при ДГПЖ
Пациент Е. 62 лет. В течение 10 лет жалобы на частое мочеиспускание, слабую струю мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, периодически появляющиеся тянущие боли внизу живота, в промежности, в заднем проходе при дефекации. В течение 2 нед. указанные жалобы усилились. Ранее наблюдался и лечился у уролога по поводу хронического бактериального простатита, неоднократно подтверждавшегося результатами бактериологического исследования секрета простаты. Пациент проходил различные курсы антибактериальной терапии в сочетании с НПВС, а-адреноблокаторами, массажем простаты, физиотерапией, эффект которых носил краткосрочный временный характер. По данным шкалы IPSS, результат составил 18 баллов, качество жизни по шкале QoL было плохим - 5 баллов. Значение простатического специфического антигена составило 3,2 нг/мл. По результатам урофлоуметрии, максимальная скорость потока мочи составила 8,7 мл/с при объеме мочеиспускания 320 мл. При этом пациенту пришлось натуживаться для начала мочеиспускания.
При пальцевом ректальном исследовании простата увеличен, неоднородной консистенции, болезненная при пальпации. По результатам ТРУЗИ, объем предстательной железы — 65 см3, интравезикального роста нет, эхоструктура неоднородная, определяются множественные гиперэхогенные участки размером до 0,5-0,7 см с акустической тенью, другой очаговой патологии не выявлено. Объем остаточной мочи - 87 мл. По данным допплерографии имеются признаки выраженного нарушения кровотока в простате. По результатам бактериологического исследования секрета простаты роста микрофлоры не выявлено. При микроскопии секрета простаты выявлено повышение количества лейкоцитов до 50.
Установлен диагноз «ДГПЖ II ст. Хронический простатит, обострение. С учетом признаков воспаления в предстательной железе абактериальный характер воспаления».
С учетом признаков воспаления простаты, его абактериального характера пациенту был назначен гексановый экстракт плодов Serenoa repens в дозировке 160 мг 2 р./сут. в течение 3 мес.
Через 3 мес. на контрольном визите по данным шкалы IPSS сумма балов уменьшилась до 10 (умеренная симптоматика), качество жизни по шкале QoL было плохим - 5 баллов. Значение простатического специфического антигена составило 2,3 нг/мл. По результатам урофлоуметрии, максимальная скорость потока мочи составила 13,7 мл/с при объеме мочеиспускания 305 мл. При пальцевом ректальном исследовании простата несколько увеличена, плотноэластической консистенции, безболезненная. По результатам ТРУЗИ, объем предстательной железы - 54 см3, интравезикального роста нет, эхоструктура неоднородная, определяются множественные гиперэхогенные участки размером до 0,5-0,7 см с акустической тенью, другой очаговой патологии не выявлено. Объем остаточной мочи - 57 мл. По данным допплерографии, имеются признаки незначительного нарушения кровотока в предстательной железе. По результатам бактериологического исследования секрета простаты, роста микрофлоры не выявлено. При микроскопии секрета простаты признаков воспаления не обнаружено. Пациенту был рекомендован дальнейший прием гексанового экстракта плодов Serenoa repens 160 мг 2 раза в сутки в течение 3 следующих мес. под наблюдением у уролога.
Учитывая результаты проведенных обследований, не возникает сомнений в наличии у пациента хронического простатита. Хроническое воспаление может являться важным фактором, способствующим возникновению СНМП. Существует большое количество исследований, подтверждающих эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) в отношении СНМП [30]. Однако длительный прием НПВС, учитывая их профиль безопасности, не целесообразен. В свою очередь противовоспалительное действие гексанового экстракта плодов Serenoa repens было подтверждено в ряде клинических исследований. После 3 мес. приема гексанового экстракта плодов Serenoa repens у пациентов с СНМП вследствие ДГПЖ наряду с улучшением симптоматики и качества жизни, максимальной скорости мочеиспускания было выявлено снижение экспрессии генов эпителиальных клеток простаты, отвечающих за интенсивность воспалительной реакции [19]. Эти данные подтверждены гистологическим исследованием ткани предстательной железы. R. Vela-Navarrete et al. выявили достоверное и выраженное снижение уровня медиаторов воспаления (интерлейкина-1 и a-фактора некроза опухоли) при гистологическом изучении ткани предстательной железы, полученной в ходе чреспузырной аденомэктомии у пациентов, принимавших гексановый экстракт плодов Serenoa repens в течение 3 мес.
[23]. S. Gravas et al. по результатам двойного слепого плацебо-контролируемого рандомизированного исследования обнаружили снижение выраженности воспаления в биоптатах предстательной железы после 3 мес. приема гексанового экстракта плодов Serenoa repens [24]. Авторы сравнивали биоптаты, полученные до приема препарата/плацебо, с материалом, полученным после 3 мес. терапии. В группе плацебо изменений в выраженности воспаления не было, в то время как после приема гексанового экстракта плодов Serenoa repens было выявлено значительное снижение выраженности и степени воспалительной реакции.
При этом проведенные исследования продемонстрировали высокий профиль безопасности гексанового экстракта плодов Serenoa repens.
Таким образом, представленные клинические наблюдения демонстрируют эффективность гексанового экстракта плодов Serenoa repens при лечении СНМП, связанных с ДГПЖ и ХП. При этом препарат может эффективно использоваться как в виде монотерапии, так и в составе комплексной терапии совместно с a-адреноблокаторами. Необходимо отметить, что разные экстракты Serenoa repens могут значительно различаться между собой по составу и по эффективности. Именно гексановый экстракт плодов Serenoa repens эффективнее улучшает симптоматику и качество жизни при СНМП/ДГПЖ, уменьшает частоту ноктурии, увеличивает максимальную скорость мочеиспускания, что также было подтверждено Европейским агентством по лекарственным средствам (European Medicines Agency, EMA). Это позволяет обоснованно использовать гексановый экстракт плодов Serenoa repens в клинической практике при лечении СНМП при ДГПЖ.
