Введение. Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) – наиболее часто встречаемое инфекционное заболевание у беременных [1]. К предрасполагающим факторам относятся физиологические (длина уретры, концентрация эстрадиола и прогестерона, физиологический гидронефроз, иммуносупрессия, обструкция мочеточников маткой) особенности течения беременности (многоводие, крупный плод и т.п.), воспалительные заболевания женских половых органов, неадекватный прием антибиотиков, сопутствующие соматические заболевания (сахарный диабет и др.), врожденные аномалии развития органов мочевой системы [2]. Основным методом лечения обострения хронического цистита или острого цистита является антибиотикотерапия. Сложности подбора антибиотиков обусловлены суженным спектром препаратов, допустимых к использованию беременными и кормящими женщинами. В частности, при беременности запрещено использование фторхинолонов – наиболее часто назначаемых препаратов при урологических инфекциях [3]. Важнейшей негативной тенденцией последних лет следует признать рост устойчивости внебольничных возбудителей цистита к фторхинолонам. Указанный факт послужил основой для исключения фторхинолонов из рекомендаций по эмпирической терапии ИМП [4]. Российские исследования ДАРМИС подтвердили сохраняющуюся тенденцию к росту устойчивости к фторхинолонам и аминопенициллинам. Чувствительность E. coli как основного уропатогена при цистите к фосфомицину составила 98,9%, нитрофурантоину – 94,7%, фуразидину калия – 96,8%, левофлоксацину – 90,5%, ципрофлоксацину – 90,0%, ко-тримаксозолу – 77,4%. При исследовании ARESC E. coli была наиболее чувствительной к фосфомицину – 98,1%, мециллинаму – 95,8%, нитрофурантоину – 95,2% и ципрофлоксацину – 91,8% [5–6]. Выбор антибактериального препарата определяется не только спектром антимикробной активности в отношении возбудителя, но и фармакокинетикой препарата, которая позволила бы обеспечить высокие концентрации его в моче при одно- и двукратном применении [7]. Особенно это важно при назначении препарата кормящим женщинам, которым приходится прекращать кормление на время приема препарата. Фосфомицин за счет ингибирования синтеза клеточной стенки путем инактивирования фермента пирувилтрансферазы проявляет бактерицидную активность в отношении большинства аэробных грамотрицательных и грамположительных бактерий, вызывающих ИМП [8]. В ряде исследований in vitro показана активность фосфомицина в отношении ципрофлоксацинрезистентных штаммов E. coli. Так, корейскими исследователями из 307 штаммов E. coli были нечувствительными к ципрофлоксацину 30,3%, 7,8% были продуцентами бета-лактамаз и лишь 1 штамм был не чувствителен к фосфомицину [9]. В другом исследовании из 79 штаммов E. сoli, не чувствительных к фторхинолоном, ни один не был резистентен к фосфомицину, в то время как 63,3 и 48,1% микроорганизмов были резистентными к амоксициллину и ко-тримаксозолу соответственно[10].
Цель исследования: определить возможность применения фосфомицина при лечении острого неосложненного цистита (ОНЦ) у женщин в послеродовом периоде.
Материалы и методы. Были ретроспективно оценены результаты лечения ОНЦ у 51 пациентки в послеродовом периоде. Все пациентки получали фосфомицин в рекомендованной дозе 3,0 однократно, а также для усиления диуреза принимали разрешенную беременным и кормящим фитотерапию. Учитывая категорию действия фосфомицин по FDA «B» и рекомендации по отмене кормления во время приема препарата, кормление на период приема прекращалось. Для оценки «клинической эффективности» препарата проводился опрос пациенток с заполнением визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШ) от 1 до 10 баллов, оценивалось количество мочеиспусканий и количество ургентных позывов к мочеиспусканию, до лечения и на 3-и сутки после приема препарата. Всем пациенткам выполнялись лабораторные анализы: общий анализ мочи (ОАМ), общий анализ крови, ультразвуковое исследование почек (УЗИ). Для оценки «микробиологической эффективности» проводилось бактериологическое исследование мочи до начала лечения и на 7-е сутки после приема препарата. Одной из проблем диагностики у женщин в послеродовом периоде считается качество забора биоматериала. Для снижения вероятности ошибок анализы мочи брались с помощью стерильной катетеризации. Критерии включения в исследование: наличие клинических симптомов, изменения в анализах мочи, отсутствие осложнений заболевания, таких как острый пиелонефрит, а также сопутствующих опухолей мочеполовой системы. Статистический анализ проводился с помощью прикладных программ Word Excel 2010, Statistica 2010. Достоверность критериев была оценена при показателях p≤0,05.
Результаты. Пациентки были в возрастной группе 23–46 лет, средний возраст составил 32±5,1 года. Всем пациенткам перед назначением терапии и на третий день после начала лечения проводились исследование ОАМ. Оценивалось количество лейкоцитов и эритроцитов как один из маркеров воспаления (табл. 1).
Отмечалось уменьшение клеток в процессе лечения всех пациенток, что указывает на положительную динамику заболевания. При оценке клинических симптомов также отмечалось улучшение всех показателей (табл. 2).
Имело место снижение болевого синдрома и количества мочеиспусканий после приема фосфомицина, а ургентных позывов к мочеиспусканию пациентки на 3-и сутки не отмечали. При ультразвуковом исследовании почек выявлены конкременты в почках у 1,9% пациенток. Для оценки «микробиологической эффективности» оценивали бактериологический посев мочи и выявлено преобладание в микробном спектре мочи E. coli, перед началом терапии (табл. 3).
Чувствительность была к фосфомицину – 97,6%, ципрофлоксацину – 92,2%, цефотаксиму – 91,1%, нитрофурантоину – 90,7%, гентамицину – 89,4%, ко-тримаксозолу – 73,5%, амоксициллин клавуланату – 63,4% соответственно. После окончания антибиотикотерапии на 7-е сутки было проведено повторное бактериологическое исследование мочи, количество E. coli 104 и ниже принималось за микробиологическую элиминацию возбудителя. Наличия уропатогенов выше нормофлоры при повторном исследовании выявлено не было.
Обсуждение. При лечении неосложненной ИМП у беременных и кормящих женщин одним из основных факторов выбора антибактериальной терапии является профиль безопасности препарата и длительность терапии. Короткие курсы антибиотикотерапии предпочтительнее при цистите у беременных женщин [11]. К препаратам выбора в нашей стране относятся фосфомицин, цефалоспорины третьего поколения или амоксициллина клавуланат. По сочетанию эффективности, безопасности, удобства применения и комплаентности терапия фосфомицином имеет ряд преимуществ по сравнению с препаратами других групп [12]. Однако, не рекомендовано применение фосфомицина у женщин с ОНЦ в течении последнего месяца беременности [13]. На сегодняшний день помимо инфекционного агента существенное значение придается и микроциркуляторным нарушениям в стенке мочевого пузыря, при возникновении и развитии хронического цистита [14].
С целью снижения возможной хронизации процесса используется рациональная терапия ОНЦ, а повторное бактериологическое исследование средней порции мочи необходимо проводить через 5–7 дней после окончания антибиотикотерапии. В нашем исследовании при повторном бактериологическом посеве мочи количество бактерий ниже 103 было выявлено у 97,5% пациенток, что вполне коррелирует с данными рандомизированных исследований. Выявленная «клиническая и микробиологическая эффективность» соответствует данным исследований. Ограниченная информация об уровне фосфомицина в молоке и влияние на ребенка требуют дальнейшего исследования в данном направлении.
Заключение. Лечение ОНЦ у женщин в раннем послеродовом периоде имеют свои особенности, и использование фосфомицина в режиме однократного приема позволяет избежать длительной антибиотикотерапии, и продолжить грудное вскармливание новорожденного, что необходимо при лечении данного заболевания у кормящих женщин.
