Введение. Хронический простатит (ХП) и синдром хронической тазовой боли (СХТБ) – самые часто встречаемые амбулаторные заболевания у мужчин моложе 50 лет. Распространенность этих нозологий в мужской популяции составляет 2–16% [1, 2].
Данные заболевания отрицательно влияют на качество жизни пациентов, оставаясь одной из частых причин социальной дезадаптации, депрессии и повышенной тревожности. Кроме первого типа – острого бактериального простатита, согласно наиболее распространенной классификации, выделяют три категории простатита: второй тип – хронический бактериальный простатит, третий (СХТБ) имеет два подтипа: воспалительный и невоспалительный в зависимости от наличия лейкоцитоза в лабораторных анализах и четвертый тип, когда у асимптомных пациентов воспаление диагностируется при исследовании биоптатов простаты [3].
В клиническую практику Классификация UPOINT была внедрена в 2008 г. для стандартизации ведения пациентов. Согласно UPOINT, жалобы пациентов подразделяются на шесть категорий: U (urinary) – симптомы нижних мочевыводящих путей, P (psychological) – жалобы тревожности, депрессии, беспомощности, O (organic) – болезненность простаты при пальпации, ее изменение в размерах и динамика болей после мочеиспускания, I (infection) – выявление инфекции в лабораторных анализах, N (neurological) – наличие болей вне таза, синдром раздраженного кишечника, T (tenderness) – боли в скелетных мышцах, тазовом дне. Позднее ряд авторов предложили учитывать наличие или отсутствие сексуальной дисфункции как S (sexual). Тем не менее в классическом варианте сумма баллов UPOINT может варьироваться от 1 до 6, что определяет тактику ведения пациентов. В зависимости от наличия того или иного домена пациента направляют к тому или иному специалисту и назначают соответствующую терапию [4].
Целью настоящего исследования стала оценка распространенности отдельных доменов классификации UPOINT и определение эффективности простатоселективных цитомединов в комплексной терапии ХП с преобладающим органическим компонентом.
Материалы и методы. С января 2017 по декабрь 2018 г. во 2-м урологическом отделении были обследованы и пролечены 96 пациентов с ранее установленным диагнозом ХП/СХТБ. Исследование одобрено локальным этическим комитетом.
Возраст пациентов варьировал от 24 до 48 лет (средний возраст – 36,5±9,0 года). Средняя продолжительность заболевания у всех пациентов была более 1 года и составила 18±6,2 мес. Балл по шкале симптомов ХП-СХТБ (NIH-CSPI) составил 24±7,3 (боль – 0±4,9; мочеиспускание – 7,0±2,7; качество жизни – 8,0±2,3). Болезненность и/или увеличение простаты в размерах были выявлены у 67 (70%) пациентов. Максимальная скорость потока мочи равнялась 16,0±8,2 мл/с, объем простаты – 34,0±12 см3. Лейкоцитурия в порции мочи после массажа простаты выявлена у 52 (54%) обследованных. Средний показатель лейкоцитов составил 28±14 в поле зрения. Положительный посев мочи после массажа или рост микрофлоры при посеве спермы был отмечен в 22 (23%) наблюдениях.
По наличию доменов UPOINT пациенты были распределены следующим образом: U – 61 (64%), P – 14 (15%), O – 67 (70%), I – 52 (54%), N – 11 (11%), T – 14 (15%). Домен S констатировали у 22 (23%) мужчин. Таким образом, изменения предстательной железы при ее физикальном осмотре были одними из ведущих наряду с симптомами нижних мочевыводящих путей и лабораторными признаками воспаления. Курс органотропной терапии включал в себя 20-дневный прием свечей Витапрост-форте® с последующим приемом таблетированного препарата Витапрост® той же продолжительности. Основанием к использованию Витапроста® служит длительный опыт его применения в терапии хронического простатита и реабилитации пациентов после операций на предстательной железе [5,6].
В зависимости от наличия того или иного домена пациентам проведена антибактериальная терапия при наличии инфекции или лейкоцитов в моче после массажа простаты, α-адреноблокаторы и/или м-холиноблокаторы назначались нами для терапии дизурии, нестероидные противовоспалительные препараты использовались всеми пациентами. При выявлении компонента P или N пациентов направляли на консультации к неврологу, психоневрологу и в ряде случаев к гастроэнтерологу. Пациентам с компонентом Т проводили МРТ малого таза и крестцово-поясничного отдела позвоночника, дополнительно назначали консультацию физиотерапевта с последующей терапией.
После курса терапии проводили оценку выраженности симптомов по шкале ХП/СХТБ, физикальное обследование, ультразвуковое и лабораторное исследования.
Статистическую обработку полученных данных с определением межгрупповых различий проводили с использованием программы Statistica 6,0. Достоверность межгрупповых различий определяли с помощью критерия Фишера. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.
Результаты. Контрольное обследование через 3 мес. проведено 72 (75%) пациентам, остальные 24 (25%) по различным причинам (проживание в другом городе, загруженность на работе и др.) не прошли контрольного обследования в клинике и не были учтены при анализе результатов.
Из 72 пациентов, прошедших контрольное обследование, 58 (из 67 больных с доменом О; 87%) проведена вышеуказанная терапия препаратами Витапрост-форте® и Витапрост®. Девять пациентов, которые не пришли на контрольное обследование, были опрошены по телефону и отметили субъективное улучшение состояния.
В результате проведенного лечения суммарный балл NIH-CSPI в группе из 58 пациентов снизился до 15,6±5,1 (боль – 6,3±3,8; мочеиспускание – 4,6±2,2; качество жизни – 4,7±2,0).Согласно данным физикального обследования, у 42 (72%) из 58 пациентов отсутствовала болезненность при пальпации простаты, у 16 (28%; p<0,05) она уменьшилась. По результатам ультразвукового обследования средний объем простаты уменьшился до 24±6 см3 (р>0,05). Нами не было отмечено динамики со стороны максимальной объемной скорости мочеиспускания, которая при контрольном обследовании составила 16,0±3,8 мл/с. После лечения число лейкоцитов в моче после массажа или в секрете простаты составило 8±4 в поле зрения (p<0,05). Из 22 пациентов с положительным результатом посева секрета простаты или порции мочи после массажа контрольное обследование прошли 17 (77%) больных. При контрольных микробиологических исследованиях ни в одном случае не был получен рост микрофлоры.
Обсуждение. Наш опыт клинического наблюдения и ведения пациентов с ХП/СХТБ показал, что использование классификации UPOINT позволяет назначать индивидуальную терапию на основании результатов обследования, проведенного в соответствии с рекомендациями Российского и Европейского обществ урологов [1, 2].
В результате проведенного нами лечения при контрольном обследовании у 72 пациентов было отмечено улучшение субъективных и объективных показателей.
Считаем важным обратить внимание на необходимость клинического использования анкеты симптомов NIH-CPSI, так как она позволяет качественно и количественно оценить все группы симптомов заболевания по признакам боли, нарушениям мочеиспускания и по влиянию на качество жизни [7, 8]. Применение анкеты при первичном осмотре пациента позволяет объективизировать оценку пациентом результатов лечения через определенный промежуток времени и дает возможность понять, как менялись симптомы с течением времени.
В нашем исследовании мы не назначали мазки из уретры, входящие в стандарт обследования пациентов, так как все пациенты не были первичными и имели результаты ранее проведенных анализов.
Согласно классификации UPOINT, мочевой и органный домены ХП являлись наиболее часто встречаемыми среди обследованных нами пациентов.
Основанием к определению органного домена служило выявление болезненности или увеличения предстательной железы в размерах и наличие лейкоцитурии в порции мочи после массажа простаты или в секрете предстательной железы.
По стандартам лечения пациентов с ХП, для терапии данного домена используются фитотерапия, α-адреноблокаторы и массаж предстательной железы, при наличии ирритативных жалоб или при подозрении на гиперактивность детрузора описано использование ботулотерапии, инстилляций стабилизаторов гликозаминогликанового слоя, м-холиноблокаторов и β3-адреномиметиков [7].
К фитофармацевтическим средствам относят экстракты натурального происхождения. В нашей клинике длительное время для реабилитации пациентов после оперативного лечения на предстательной железе используется Витапрост® [5, 6].
В отличие от других препаратов природного происхождения, Витапрост® обладает рядом свойств, описанных ниже.
- Органотропный и биорегуляторный эффекты улучшают межклеточные взаимодействия в простате и восстанавливают нормальную функциональную активность предстательной железы.
- Выраженные и достаточно быстрые противоотечный и дренирующий эффекты: непосредственно, без влияния на гормональные механизмы и уровень фермента 5α-редуктазы, снижают выраженность застойных явлений в простате и улучшают микроциркуляцию, а именно уменьшают тромбообразование, обладают антиагрегантной активностью, препятствует развитию тромбоза венул предстательной железы.
- Поскольку в предстательной железе аккумулируется до 50% циркулирующей в малом тазу крови, значимость восстановления нормального кровоснабжения органа крайне велика. С улучшением микроциркуляции снижаются симптомы воспаления, уменьшается болевой синдром, улучшается половая функция. При этом восстанавливается и повышается активность секреторного эпителия желез простаты, исчезает застой секрета, восстанавливаются его свойства.
- Улучшение микроциркуляции крови и трофики в стенке мочевого пузыря, стимуляция регенераторных процессов и мышечного тонуса мочевого пузыря (дополнительный эффект при сочетании заболеваний простаты с гиперактивным мочевым пузырем, более выраженный эффект в отношении как обструктивной, так и ирритативной симптоматики при доброкачественной гиперплазии предстательной железы).
Схема, которую мы использовали в терапии пациентов с органным доменом ХП/СХТБ, имеет продолжительность в 40 дней, что соответствует стандартным срокам терапии ХП.
Витапрост® содержит вещества, называемые цитомединами, обладающими простатселективностью, т.е. воздействуют лишь на ткани предстательной железы. Механизм их действия состоит в изменении метаболизма клеток предстательной железы путем усиления выработки противовоспалительных цитокинов, активации негормональных путей, которые ингибируют пролиферацию клеток предстательной железы, нормализации кровообращения в предстательной железе.
Традиционная схема лечения ХП, включающая антибактериальные, противовоспалительные препараты в сочетании с α-адреноблокаторами («3А-therapy» – antibiotics, alpha-blockers, anti-inflammathory), высокоэффективна при наличии инфекционного, мочевого доменов ХП. При выявлении органного домена к ней целесообразно добавлять терапию цитомединами, что позволяет не только повышать эффективность лечения, но и снижать риск развития рецидивов заболевания. Ряд авторов рекомендуют для достижения последней цели проводить повторные курсы терапии цитомединами в течение года после лечения [7, 8].
В нашем исследовании терапия Витапростом® в течение 40 дней привела к снижению суммы баллов по шкале ХП/СХТБ, уменьшению или прекращению боли в предстательной железе при пальпации, нормализации объема простаты и снижению лейкоцитурии в порции мочи после массажа или в ее секрете.
Основываясь на данных проведенного исследования, можно рекомендовать использование цитомединов для терапии ХП с преобладающим органным доменом, а также в комплексном лечении при наличии у пациентов нескольких доменов по классификации UPOINT.
Заключение. В развитии ХП/СХТБ играют роль много факторов. Помимо воспаления в ткани предстательной железы к развитию схожих симптомов приводят сосудистые, неврологические и психические заболевания.
С учетом этих данных при проведении дифференциального диагноза важно использовать классификацию UPOINT и при выявлении неурологических доменов направлять пациента к другим врачам-специалистам для совместного лечения.
40-дневный прием препарата Витапрост® позволяет проводить лечение ХП с преобладающим органным доменом по классификации UPOINT, что способствует устранению или уменьшению болезненности предстательной железы, уменьшает ее объем, снижает балл по шкале ХП/СХТБ, уменьшает число лейкоцитов в секрете простаты.
Требуются дальнейшие исследования для выяснения возможностей комбинированной терапии различных форм данного заболевания, а также изучения эффективности повторных курсов терапии цитомединами для профилактики рецидивов заболевания.
