Современное представление о диагностике гиперплазии простаты

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является одним из самых распространенных доброкачественных новообразований у мужчин старшего возраста. Социальная значимость и актуальность этой проблемы подчеркивается демографическими исследованиями, проведенными ВОЗ и указывающими на тенденцию увеличения численности населения в возрасте более 60 лет. Эта закономерность характерна и для Российской Федерации [1]. Увеличение продолжительности жизни мужчины привело к росту доли лиц старческого и пожилого возраста, изменению структуры и уровня заболеваемости населения. Согласно исследованиям ВОЗ, у 85% мужчин к 70 годам развивается ДГПЖ, у 95% она будет обнаружена при аутопсии [2]. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы – прогрессирующее заболевание, имеющее важные последствия для здоровья пациента и приводящее к значительным финансовым затратам в системе здравоохранения развитых стран [3–5].

За последние годы существенно возрос интерес к проведению эпидемиологических исследований ДГПЖ.

В первую очередь это относится к так называемым популяционным исследованиям, которые в отличие от программ, основанных на изучении мужчин, самостоятельно обратившихся за медицинской помощью, позволяют получить истинное представление о распространенности заболевания среди населения различных возрастных групп. Статистические данные о частоте ДГПЖ основаны на клинических и патоморфологических исследованиях. Изучение аутопсийного материала продемонстрировало прямую зависимость морфологических проявлений заболевания от возраста. Так, Е. Б. Мазо и соавт. отметили постепенное нарастание частоты случаев ДГПЖ с 11,3% в возрасте 40–49 лет до 81,4% в возрасте 80 лет; после данного возрастного рубежа ДГПЖ встречается у 95,5% мужчин [6]. Аналогичные данные представлены в известном исследовании аутопсийного материала S. Berry et al. [7]. Авторы установили, что морфологические признаки ДГПЖ наблюдаются приблизительно у 10% мужчин в возрасте 40 лет, к 80 годам данная цифра достигает 90%. Международное исследование, проведенное в нескольких странах (США, Великобритания, Дания, Австрия, Индия, Япония), продемонстрировало увеличение морфологически выявленных случаев ДГПЖ – с 25% у мужчин в возрасте 40 лет до 80% в 70 лет. При этом отмечены незначительные различия в выявлении ДГПЖ в зависимости от расы и территории проживания [8].

Статистическими исследованиями Европейской ассоциации урологов подтвержден факт прогрессирования уроандрологических проблем среди мужского населения всего мира. Доброкачественную гиперплазию предстательной железы диагностируют у 30% мужчин старше 40–50 лет, у 65% – в возрастной группе 51–60 лет, у 80–90% мужчин в группе 70–80 лет [9–12].

По прогнозам ООН, к 2025 г. на нашей планете будут проживать 8,3–8,5 млрд человек, к 2050 г. число пожилых людей приблизится к отметке в 1,5 млрд, что будет соответствовать 14,7% общей популяции.

За последнее десятилетие заболеваемость населения России постоянно увеличивается, что связано как с ростом доли пожилого населения, так и с недостаточной эффективностью системы профилактики социально значимых заболеваний. Кроме того, последние 5 лет сохраняется тенденция к приросту показателей летальности от болезней сердечно-сосудистой и мочеполовой систем. Так, в 2010 г. летальность по причине болезней сердца и сосудов составила 52,3%, по причине патологии мочеполовой системы – 2,3%, в 2011 г. – 58,1 и 2,5% соответственно [13]. На территории России в 2010 г. проживали более 15 млн мужчин старше 50 лет, что составило 22,1% всего мужского населения страны. Однако с учетом многонациональности нашей страны следует ожидать, что заболеваемость ДГПЖ в различных регионах России существенно различается. Об этом свидетельствуют исследовательские работы отечественных и зарубежных авторов [14,15]. В России, по официальным данным, заболеваемость ДГПЖ с начала века выросла в 1,5 раза, составив к 2009 г. 2221,5 на 100 тыс. взрослого мужского населения [16]. Сведения о распространенности данного заболевания в мире разноречивы из-за низкой обращаемости мужчин за медицинской помощью. По данным отечественных исследований, доля мужчин, обращающихся к урологам по поводу ДГПЖ, составляет не более 7% от предполагаемого числа лиц с клиническими симптомами [17]. Низкая активная выявляемость ДГПЖ приводит к поздней диагностике, прогрессированию заболевания и развитию осложнений, требующих дорогостоящего стационарного лечения. Это выводит данное заболевание в ряд первоочередных медицинских, социальных и экономических проблем здравоохранения.

В исследовании распространенности ДГПЖ в США показано, что у мужчин в возрасте 50–59 лет клинические признаки заболевания проявляются в 17% случаев, в возрасте 60–69 лет – в 27%, в возрасте 70–79 лет – в 37% [18]. В других странах оценки распространенности ДГПЖ несколько отличны от таковых в США, однако общий тренд аналогичен: в возрасте 60–69 лет распространенность клинических проявлений ДГПЖ варьируется от 14% (Франция) до 40% (страны Азии), в возрасте 70–79 лет составляет 27–56% соответственно [19]. Сведений о распространенности ДГПЖ в РФ в формах государственного статистического наблюдения нет, имеются лишь данные о заболеваниях простаты в целом. По данным выборочного исследования [20], ДГПЖ составляет 73,2% от всех заболеваний простаты. Поскольку, согласно данным Министерства здравоохранения РФ, общая заболеваемость болезнями простаты в 2014 г. составила 1,37 млн случаев (2,5 тыс. на 100 тыс. человек мужского населения), а впервые выявленная заболеваемость – 275 тыс. случаев (517 случаев на 100 тыс. человек мужского населения) [21], общая заболеваемость ДГПЖ в России составляет 1 млн случаев (1,8 тыс. на 100 тыс. мужского населения), впервые выявленная – 210 тыс. случаев (378 на 100 тыс. мужского населения). Около 47% больных ДГПЖ страдают от симптомов нарушения мочеиспускания, что значительно ухудшает их качество жизни [22, 23].

Несмотря на то что истинная этиология ДГПЖ до настоящего времени остается неясной, развитие данного состояния связывают со стромальной и железистой пролиферацией клеток в периуретральной зоне простаты [24]. В то же время на возникновение и развитие этого заболевания оказывает влияние комплекс медико-социальных факторов [25].

Здоровье и качество жизни мужчин старше 50 лет в основном зависят от четырех неонкологических состояний: кардиоваскулярных болезней, ДГПЖ, эректильной дисфункции и депрессии [26, 27]. Более 40% от числа всех заболеваний у мужчин указанной возрастной группы приходится на ДГПЖ [28–30]. Доброкачественная гиперплазия характеризуется увеличением простаты и сопровождается симптомами нижних мочевыводящих путей (СНМП) [31]. Известно, что причин возникновения СНМП довольно много, но наиболее частая именно ДГПЖ. Так, вероятность наличия СНМП составляет всего 14% для мужчин 30–40 лет и увеличивается до 40 и более процентов к 50–60 годам. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы распространена настолько, что многие исследователи считают неизбежным развитие этого состояния у мужчин, проживших достаточно долго. Действительно, у 95% мужчин в возрасте от 55 до 74 лет объем простаты превышает 20 см3, увеличиваясь с возрастом [32, 33].

По мнению Н. А. Лопаткина [34], особенности иннервации простаты и ее тесная анатомическая и функциональная связь с мочевым пузырем, предпузырным отделом мочеточников, задней уретрой, прямой кишкой, семенными пузырьками обусловливают большое разнообразие жалоб больных ДГПЖ и раком предстательной железы (РПЖ). При этих заболеваниях можно выделить две группы симптомов: обструктивные, связанные с прогрессирующим затруднением оттока мочи в результате гиперплазии, и ирритативные (т.е. симптомы раздражения), определяемые степенью функциональных расстройств нейромышечного аппарата мочевого пузыря. Обструктивные симптомы свидетельствуют не только о наличии инфравезикальной обструкции (ИВО), но и о снижении сократительной способности детрузора. Ирритативные симптомы причинно связаны с гиперактивностью мочевого пузыря и проявляются в покое в виде дневной и ночной поллакиурии, ургентных позывов и неудержания мочи вследствие непроизвольных сокращений детрузора. Хорошо известно, что симптоматика и возраст манифеста заболевания определяются типом роста аденоматозных узлов: у больных ДГПЖ с внутрипузырным типом роста и ирритативная, и обструктивная симптоматики проявляются раньше [35].

С одной стороны, наблюдается нарушение оттока мочи и связанная с этим урологическая симптоматика за счет увеличения массы простаты. Пролиферация в некоторой степени обусловливается замедлением апоптоза, что приводит к увеличению объема ткани простаты [36].

С другой стороны, увеличивается тонус гладкомышечных структур за счет стимуляции α-адренорецепторов [37]. Прогрессирование ДГПЖ проявляется в усилении расстройств мочеиспускания, ухудшении качества жизни, возрастании риска острой задержки мочи и необходимости хирургического вмешательства [5]. Важно знать, что подобные симптомы дизурии не строго специфичны для ДГПЖ. Они могут встречаться при других заболеваниях простаты и мочевого пузыря. Большое значение имеет правильная диагностика ДГПЖ [2]. Заболевание вынуждает пациентов изменять свой образ жизни, приспосабливаться: 58% мужчин умышленно уменьшают потребление жидкости в вечерние часы, 41% избегают посещения мест, где отсутствует туалет, 31% отказываются от поездок на дальние расстояния, 20% мужчин стараются реже выходить из дому [38].

Рост заболеваемости диктует необходимость развития методов ранней диагностики ДГПЖ. Для целенаправленного обследования пациентов с ДГПЖ и определения тактики лечения служит анкетирование по шкале IPSS. Учитывая важность субъективной оценки выраженности нарушения акта мочеиспускания самими больными, необходимо все же отметить недостаточную диагностическую ценность этого теста в плане разграничения анатомических и функциональных причин нарушения мочеиспускания. По результатам сравнения диагностической ценности анкетирования по IPSS с другими опросниками –

Датской шкалой симптомов простаты (PPSS), опросником для мужчин Международного общества по континенции (ICS) – был сделан вывод, согласно которому ни один из опросников не позволяет точно определить, связаны ли симптомы нарушения мочеиспускания с ИВО, или обусловлены другими причинами [39].

Урофлоуметрия – метод, отражающий эвакуаторную функцию мочевого пузыря. Скорость потока мочи определяется объемом выделенной мочи в единицу времени (мл/с). Наиболее информативными параметрами урофлоуметрии служат максимальная скорость мочеиспускания (Qmax), средняя скорость мочеиспускания (Qmid), а также форма кривой изменения скорости мочеиспускания, которые могут указывать на повышенное сопротивление уретры потоку мочи, в том числе и за счет увеличенной простаты. Однако следует учитывать, что у больных с высоким внутрипузырным давлением могут сохраняться нормальные показатели мочеиспускания, несмотря на наличие ИВО. Следует отметить, что урофлоуметрия является скрининговым методом, по которому сложно поставить диагноз. Метод позволяет оценивать процесс опорожнения мочевого пузыря, который зависит от сократительной способности детрузора, влияния внутрибрюшного давления, открытия шейки и замыкательного аппарата мочевого пузыря, а также от наличия препятствий к оттоку мочи в области шейки и уретры [40, 41].

Для выявления скрытой декомпенсации детрузора используется фармакоурофлоуметрия с определением количества остаточной мочи после введения фуросемида. Если при умеренно выраженной ИВО на фоне гипертрофии детрузора в полиурической фазе наблюдают рост Qmax в отсутствие остаточной мочи, то при значительном снижении резервных возможностей нижних мочевыводящих путей происходит стойкое снижение Qmax на фоне заметного увеличения времени мочеиспускания и увеличения объема остаточной мочи [34, 42, 43].

В РФ, согласно приказу Минздравсоцразвития РФ «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным ДГП» № 747 от 07.11.2006 оценка объема органа и объема остаточной мочи производится при трансабдоминальном УЗИ, а трансректальное УЗИ (ТРУЗИ) относится к рекомендуемым методам диагностики. Согласно национальным рекомендациям урологов Канады и США, УЗИ и ТРУЗИ нежелательно использовать в качестве метода первичной диагностики пациентов с классическими признаками ДГПЖ [44, 38]. Однако эти исследования широко применяются, особенно ТРУЗИ, ввиду неоспоримых преимуществ его перед трансабдоминальным доступом, благодаря простоте выполнения, возможности многократного повторения исследований и отсутствия лучевой нагрузки. Одним из основных УЗ-параметров состояния мочевого пузыря является определение остаточного объема мочи после мочеиспускания, что может свидетельствовать как о наличии ИВО, так и о снижении сократимости детрузора. Однако, учитывая отсутствие значимой корреляции между объемом остаточной мочи, максимальной скоростью мочеиспускания, объемом простаты и возрастом больного, а также в связи с вариабельностью объема остаточной мочи в разные дни исследования сам по себе этот показатель не может рассматриваться в качестве индикатора наличия ИВО и чаще всего используется в комбинации с урофлоуметрией как метод обследования первой линии [45, 46]. Утолщение стенки мочевого пузыря или ее мышечного слоя, определяемое при УЗИ, может служить индикатором выраженности гипертрофии детрузора, что косвенно характеризует выраженность ИВО. Обязательным условием в этом случае является наполнение мочевого пузыря более чем 250 мл [47]. Несмотря на неоспоримые преимущества этого метода, ультразвуковая картина заболеваний простаты отличается своей неспецифичностью и недостаточно надежна для постановки диагноза [48]. С внедрением новых технологий, таких как цветовое допплеровское и энергетическое картирование, импульсная допплерография, трехмерная и эхоконтрастная ультразвуковая визуализация, диагностические возможности ТРУЗИ значительно расширились [49, 50]. С появлением трансректального 3D-УЗИ простаты стало возможным определять соотношение стромального и железистого компонентов в узлах гиперплазии, которое коррелирует с тяжестью СНМП и наличием остаточной мочи, а также с точностью до 98% позволяет прогнозировать гистологическую форму ДГПЖ [51]. Однако эта методика требует специального обучения и дальнейших исследований ее информативности.

В последние годы активно разрабатывается новое направление ультразвуковой диагностики – ультразвуковая эластография. Эластография – принципиально новый метод в ультразвуковой диагностике, основанный на компьютерном измерении эластичности ткани, когда с помощью компьютерной обработки ультразвукового сигнала картируются минимальные различия в жесткости ткани [52]. При исследовании простаты используют две основные разновидности методики – компрессионная эластография (эластография растяжимости) и эластография сдвиговой волны (ЭСВ). Перспективным направлением считается количественная оценка показателей жесткости ткани простаты в реальном времени – ЭСВ [53, 54]. Данная технология основана на принципе регистрации сдвиговых волн и определения скорости их распространения в тканях организма, что позволяет качественно и количественно оценивать их жесткость [55, 56]. Скорость распространения сдвиговой волны напрямую зависит от степени эластичности исследуемого участка ткани и выражается количественно в килопаскалях (кПа). В связи с тем, что методика не полагается на метод мануальной компрессии, получаемые результаты менее операторзависимы и воспроизводимы в дальнейшем. Исследование ЭСВ потенциально позволяет обнаружить заболевания простаты на раннем этапе [57, 58], которые имеют важные последствия как для здоровья пациента, так и приводящие в наше время к значительным финансовым затратам в системе здравоохранения [59, 60]. Показатели информативности ТРУЗИ с применением ЭСВ сопоставимы с таковыми при цветокодированной допплерографии [61], а по мнению некоторых ученых, даже превышают их [62].

Не стоит забывать и об инвазивных методах исследования, таких как комплексное уродинамическое исследование. Комплексное уродинамическое исследование позволяет проводить дифференциальную диагностику причин затрудненного мочеиспускания и выявлять случаи функциональной обструкции мочевого пузыря, например, вследствие детрузорно-сфинктерной диссинергии [63, 64].

Интравезикальная простатическая протрузия (ИПП) является новым показателем, используемым с целью выявления ИВО вследствие ДГПЖ. Ультразвуковой показатель ИПП при значении более 10 мм высоко коррелирует с наличием ИВО у мужчин с СНМП и ДГПЖ по сравнению с другими ультразвуковыми показателями предстательной железы, мочевого пузыря, а также показателями скорости потока мочи. Он относится к анатомическим показателям, не требующим мочеиспускания, и легко определяется как при трансабдоминальном, так и при трансректальном УЗИ. Однако при значениях ИПП менее 10 мм основным методом выявления ИВО остается исследование «давление/поток» [65].

По данным ряда авторов, определенной информационной значимостью в отношении ИВО имеет увеличение угла между простатическим и мембранозным отделами уретры, определяемое по среднесагиттальным цистоуретрограммам. Увеличение этого угла до 34–35 и более коррелирует с более высокими значениями максимального давления закрытия уретры и индекса ИВО, а также общей суммой баллов IPSS и их обструктивного компонента [66, 67].

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы – это заболевание, имеющее большое влияние, прежде всего на качество жизни пациента. В России большая часть пациентов, страдающих ДГПЖ, обращается к урологу поздно, когда простата уже существенно увеличена в размерах. Повысить эффективность оказания урологической помощи пациентам с ДГПЖ возможно путем перехода к системе мер «активного» выявления заболевания на ранних стадиях.