Бесплодие является актуальной и социально значимой проблемой в современном мире [1–3]. С ней сталкиваются от 15 до 25% супружеских пар в России и странах Европы [4, 5].
Несмотря на широкое использование вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), более 5% пар после проведенного лечения остаются бездетными [6]. Кроме того, в последние годы стали проводить эпидемиологические исследования, призванные оценить риски процедур ВРТ для потомства [7–9]. Согласно данным ряда таких исследований, у детей, рожденных в парах, где использовались ВРТ, значимо повышен риск развития сахарного диабета 1 типа и злокачественных новообразований [8, 9]. Указанные находки являются новым аргументом в пользу того, что приоритетом в ведении бесплодных пар должны быть не ВРТ, а выявление и коррекция патологии, приведшей к бесплодию.
За прошедшие 20 лет распространенность мужского бесплодия выросла с 30 до 50% [10–12]. Значительную долю случаев составляют качественные изменения спермы [1–5]. Согласно данным ВОЗ, около 50% мужчин, состоящих в бесплодном браке, имеют аномальные показатели эякулята [1]. При этом более чем у 80% из них репродуктивная патология связана с избыточным образованием активных форм кислорода (АФК) [13–15].
В обычных условиях АФК постоянно образуются в процессе клеточного метаболизма. Избыток АФК инактивируется с помощью антиоксидантной системы [14, 15]. Однако, если их продукция превышает защитные возможности клеток, может развиться оксидативный стресс [16]. Это приводит к нарушению подвижности сперматозоидов и к ошибкам объединения генетического материала хромосом отца и матери, а на ранних сроках беременности – к ее замиранию и неправильному развитию эмбриона [17, 18].
Антиоксиданты могут снизить окислительный стресс [19, 20]. Однако целесообразность их клинического использования с целью увеличения частоты наступления беременности признается не всеми авторами [21]. Так, было показано, что у партнерш пациентов, принимавших антиоксиданты, беременность наступила менее чем в 19,2% случаев [21–24].
В 2020 г. были представлены результаты другого многоцентрового исследования MOXI [25], которое не выявило значимого положительного влияния антиоксидантов на морфологию, подвижность и ДНК-фрагментацию сперматозоидов, а концентрация сперматозоидов и вовсе оказалась сниженной. Также не было выявлено повышения частоты наступления беременности и живорождения.
Такое положение дел может быть связано, с одной стороны, с переоценкой возможностей антиоксидантов и неправильным их подбором, с другой – с недооценкой вероятности развития «восстановительного» стресса как самостоятельного явления или как следствия эмпирической терапии бесплодия [21].
Окислительные агенты необходимы для нормального течения физиологических процессов, а деструктивную функцию они приобретают лишь в избыточных концентрациях [14–16]. При этом вред приносит смещение окислительно-восстановительного равновесия как в одну, так и в другую сторону [19]. Развитие «восстановительного» стресса также нарушает базовые физиологические процессы, главным из которых является энергоснабжение клеток [26].
На основании представленных выше данных можно заключить, что, вопреки существовавшему долгое время мнению, бездумное назначение антиоксидантной терапии, а также недостаточно изученных комплексов и монокомпонентов при лечении мужского бесплодия может не только не способствовать получению желаемого результата, но и приводить к обратному эффекту.
Оптимальным решением в этой ситуации является прицельное назначение антиоксидантов после лабораторного подтверждения окислительного стресса. Однако имеющиеся в нашем распоряжении способы оценки окислительно-восстановительного равновесия разнообразны и разнородны. Кроме того, не установлены референсные значения показателей окислительного стресса [7].
В экспериментальном исследовании [26] авторы впервые определили нормальные физиологические границы окислительно-восстановительного состояния эякулята (-9,46–1,48 мВ/106 сперматозоидов), за пределами которых снижается подвижность сперматозоидов и другие параметры спермограммы. Однако определять этот показатель в повседневной практике мы не можем: требуются дальнейшие исследования, в том числе клинические, в этом направлении. Тем не менее необходимо стремиться к обоснованному назначению антиоксидантной терапии и тщательно подходить к выбору используемых антиоксидантных комплексов. С учетом большого выбора препаратов, содержащих несколько антиоксидантов в разных дозировках, об их преимуществах следует судить на основании результатов проведенных клинических исследований с позиции доказательной медицины.
Одним из наиболее изученных антиоксидантных комплексов является АндроДоз, в состав которого входят L-аргинин, L-карнитин, L-карнозин, коэнзим Q10, глицирризиновая кислота, цинк, селен, витамин A, витамин E в физиологических концентрациях, не превышающих адекватных суточных. Компоненты АндроДоза при использовании их в комбинации проявляют синергизм – они действуют намного сильнее и достигают выраженного эффекта в более низких дозах, чем при применении по отдельности, не повышая риска развития восстановительного стресса [27–30].
В настоящее время большое значение в лечении мужского бесплодия имеет L-карнитин, способный защищать клеточную мембрану от свободных радикалов [31–33]. Карнитин принимает участие и в энергетических процессах в сперматозоидах через бета-окисление длинноцепочечных жирных кислот в митохондриях.
Качество спермы зависит также и от наличия в организме витаминов и некоторых аминокислот, таких как аргинин и коэнзим Q10. В белках семенной жидкости содержится до 80% аргинина, а при его дефиците может развиться патозооспермия. Коэнзим Q10, или убихинон, защищает репродуктивную систему от негативного действия свободных радикалов и увеличивает количество подвижных сперматозоидов [34]. Селен необходим для нормального функционирования иммунной системы. Он способствует пролиферации и дифференциации CD4+-Т-клеток в сторону Т-хелперов, поддерживая таким образом клеточный иммунный ответ [35]. Прием витамина Е снижает выраженность оксидантного стресса в тестикулярной ткани, повышает подвижность сперматозоидов и положительно влияет на их способность проникать в яйцеклетку. Синергизм витамина E, ретинола и селена обеспечивается предотвращением окисления в кишечнике и в тканях [36]. Цинк активирует глутатионпероксидазу, необходимую для нормального созревания и подвижности сперматозоидов, участвует в регуляции процессов коагуляции и разжижения эякулята [37]. Цинк и витамин A биохимически взаимозависимы: витамин А способствует усвоению цинка, а без цинка невозможно усвоение витамина А. Наличие витамина А в семенной жидкости также необходимо для нормального сперматогенеза и поддержания подвижности сперматозоидов [38].
Использование нанотехнологии Actielease в производстве жирорастворимых субстанций АндроДоза (коэнзима Q10, витаминов Е и А) позволило сочетать жирорастворимые и водорастворимые антиоксидантные компоненты. Благодаря данной технологии также происходит равномерное замедленное высвобождение активных веществ в организме, что предотвращает их избыточную концентрацию [30].
Эффективность АндроДоза изучена во многих клинических исследованиях [39–41]. Авторы этих исследований отмечают повышение объема эякулята, концентрации сперматозоидов, количества жизнеспособных и прогрессивно подвижных сперматозоидов, а также доли сперматозоидов, имеющих нормальную морфологию, через 3 мес. после начала приема АндроДоза. При этом нежелательных явлений не описано.
Таким образом, основной задачей в лечении бесплодных мужчин должно стать устранение причин возникновения данного состояния. Кроме того, необходимо воздействовать на ключевые звенья патологического процесса, исходя из лежащих в его основе механизмов. Требуют пересмотра подходы к антиоксидантной терапии. Ее назначение должно быть четко обоснованным, а антиоксидантные препараты должны иметь достаточную доказательную базу и сбалансированный состав, обеспечивающий синергизм их компонентов. Одним из антиоксидантных комплексов, который соответствует данным требованиям, является АндроДоз. Положительное действие биокомплекса АндроДоз при нарушениях сперматогенеза в виде статистически значимого улучшения качественного состава эякулята неоднократно доказано в клинических исследованиях. Данный препарат разработан с учетом патофизиологических реакций, лежащих в основе патоспермии. Каждый компонент комплекса имеет выраженный антиоксидантный потенциал, который реализуется при сочетании действующих веществ. АндроДоз зарекомендовал себя как эффективное и безопасное средство, которое может быть использовано пациентами в качестве элемента антиоксидантной терапии.
