Введение. Мочекаменная болезнь (МКБ) является полиэтиологическим заболеванием с преимущественной распространенностью среди мужского населения до 10,6%, а среди женского до 7,1% [1]. Возникновение почечной колики остается ведущим симптомокомплексом, требующим медицинской помощи, а в отдельных случаях и неотложной госпитализации. Большое медико-социальное значение для здравоохранения в целом несут МКБ и рецидивный ее характер [2]. На сегодняшний день в 90% случаев выполняются оперативные вмешательства, направленные на полное удаление камня. Развитие минимально инвазивных методов лечения привело к смене парадигм:
так за последние 20 лет частота проведения дистанционной ударно-волновой литотрипсии снизилась с 72 до 47%, а выполнение уретероскопических вмешательств демонстрирует ежегодный прирост в 60% [3]. Привлекательность эндоскопических методов лечения обусловлена более высоким достижением статуса «stone-free», меньшим количеством повторных госпитализаций и относительно невысоким процентом послеоперационных осложнений. Однако частота рецидива МКБ, по данным ретроспективных исследований, в течение 5 лет составляет 50%, а спустя 20 лет после первого эпизода камнеобразования достигает 75% [4]. Несмотря на существующие достижения в области метафилактики МКБ, по-прежнему остается необходимость в повторных оперативных вмешательствах, направленных на удаление камня.
Цель исследования: провести сравнительный анализ периоперационных показателей у пациентов с первичным эпизодом МКБ и пациентов с рецидивным уролитиазом.
Материалы и методы. В исследуемую группу были включены больные МКБ, которым в период с сентября 2021 по ноябрь 2022 г. на базе ГБУЗ ГКБ им. С. С. Юдина ДЗМ были выполнены уретероскопические вмешательства. Из окончательной аналитической когорты были исключены пациенты с недостаточными данными и все случаи резидуальных камней. Всего в исследование были включены 300 пациентов. В зависимости от эпизода образования конкремента пациенты были разделены на две группы: 184 (61,3%) пациента с впервые выявленным конкрементом и 116 (38,7%) – с эпизодами рецидивного камнеобразования.
Средний возраст на момент госпитализации в обеих группах не различался и составил 49,1 года. Однако количество пациентов, имевших сопутствовавшую патологию, в I и II группах было 35,9 и 37,1% соответственно.
Для оценки боли при почечной колике использовались визуально аналоговая шкала (ВАШ), цифровая рейтинговая шкала (ЦРШ) и шкала лиц. Всем пациентам кроме стандартного госпитального комплекса обследований была выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) без введения контрастного препарата. Оценка размера и плотности конкремента проводилась в аксиальной и коронарной плоскостях. В I и II группах расположение камня в верхней трети мочеточника было у 28 (15,2%) и 20 (17,2%) пациентов соответственно, в средней трети – у 20 (10,9%) и 22 (19%), в нижней трети – у 79 (42,9%) и 43 (37,1%), в интрамуральном отделе – у 50 (27,2%) и 29 (25%), а в 7 (3,8%) и 2 (1,7%) наблюдениях соответственно было несколько локализаций.
В качестве первоначального метода дренирования был установлен внутренний мочеточниковый стент 69,6% пациентов с впервые выявленным конкрементом и 73,3% пациентов с рецидивным уролитиазом. Подробные сравнительные характеристики групп представлены в табл. 1 и 2.
С целью оценки ранних и поздних послеоперационных осложнений была применена шкала Clavien–Dindo.
Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Office Excel 2010» (Microsoft Corporation, США) и пакета прикладных программ «IBM SPSS Statistics 22» (IBM, США). Все полученные анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные вносились в базу данных Microsoft Excel, разработанную автором, и были обработаны методом вариационной статистики. Количественные показатели были представлены в виде M±SD, где M – среднее арифметическое, SD – стандартное отклонение, а в случае отсутствия нормального распределения в виде медианы и интерквартильного размаха Me [Q1–Q3], где Me – медиана, Q1 – первый квартиль (25%), Q3 – третий квартиль (75%). Для сравнения числовых данных (после проверки количественных данных на нормальное распределение) использовали t-критерий Стъюдента, при отсутствии нормального распределения данных применялись методы непараметрической статистики (U-тест Манна–Уитни). Статистически значимыми считались различия при p<0,05 (95%-ный уровень значимости) и при p<0,01 (99%-ный уровень значимости).
Результаты. Медиана продолжительности операции у пациентов с впервые выявленным конкрементом составила 30 мин, тогда как для группы рецидива – 40 мин. Установка внутреннего мочеточникового стента после удаления конкремента с целью длительного дренирования мочевыводящих путей потребовалась 45 (24,5%) пациентам I группы и 43 (37,1%) – II группы. В 139 (75,5%) и 73 (62,9%) эпизодах соответственно предпочтение отдавалось временным методам дренирования, таким как мочеточниковый катетер или стент с экстракционной нитью.
Осложнения наблюдались преимущественно среди пациентов с рецидивом МКБ и составили 6,9%, тогда как среди пациентов с первичным эпизодом – 1,6%. Данный факт также подтвержден специализированными шкалами PULS (Postureteroscopic Lesion Scale) и Satava, направленными на оценку постуретероскопических осложнений.
Послеоперационный койко-день в обеих группах существенно не различался. Медиана периода времени удаления внутреннего мочеточникового стента в I группе составил 9,1 сут., а для II группы – 15,1 сут. Проведенный анализ количества необходимых госпитализаций для решения одного эпизода МКБ показал, что пациентам с впервые выявленным конкрементом потребовалось меньшее количество повторных обращений в стационар, тогда как пациенты, имевшие рецидив, вынуждены были обращаться за специализированной помощью повторно. Подробные сравнительные характеристики групп, видов оперативного вмешательства и послеоперационных результатов представлены в табл. 3 и 4.
Обсуждение. Пациенты, имеющие наследственную предрасположенность, отмечают первый эпизод камнеобразования до достижения 40 лет, а также наличие МКБ у родственников [5]. Положительный семейный анамнез в I группе наблюдался в 8,2% наблюдений, а во II группе – в 11,2%. Разработанная номограмма «ROKS» позволяет рассчитывать риск симптоматического рецидива МКБ, который составляет 11% спустя 2 года, 20% через 5 лет, 31% через 10 и 39% через 15 лет [6]. Среди пациентов с повторным эпизодом МКБ средний период времени до формирования камня с последующим развитием почечной колики составил 5,1 года.
Возникновение почечной колики обусловлено внезапной обструкцией конкрементом мочевыводящих путей и характеризуется выраженной болевой симптоматикой. Пик боли наступает через 1–2 ч от первых клинических проявлений [7]. Пациенты с впервые выявленным конкрементом в 51,1% наблюдений обращаются в первые 24 ч в стационар за специализированной медицинской помощью, тогда как среди испытавших подобное состояние ранее 44% пациентов госпитализируются в 1-е сутки, а 40,5% – спустя 3 сут. При оценке болевой симптоматики по ВАШ в I группе сумма баллов составила 6,6, во II – 7,0 баллов, однако при детальной оценке сумма баллов 6 наблюдалась в 21,7 и 7,8% (p=0,001), а равная 8 – в 9,2 и 19% соответственно (статистический показатель, p=0,02). Сумма баллов 9 встречалась в 9,8 и 23,3% (p=0,002) при оценке болевой симптоматики по ЦРШ боли. Данный факт свидетельствует о том, что более выраженная болевая симптоматика характерна для пациентов с рецидивом МКБ.
МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства остается «золотым стандартом» диагностики МКБ, однако такой метод обследования пациентов является ведущим источником радиационного облучения [8]. В настоящее время споры сосредоточились вокруг измерения размера камня, при этом несколько исследований указывают, что определение диаметра конкремента только в аксиальной плоскости приводит к недооценке степени тяжести МКБ у пациента в целом [9]. В I группе пациентов средний показатель длины конкремента в аксиальной плоскости, по данным МСКТ, составил 6,1 мм, а ширины – 4,2 мм, тогда как для II группы пациентов – 7,2 и 4,8 мм соответственно; в коронарной плоскости показатели длины и ширины в I группе были 6,3 и 4,5 мм, для пациентов II группы – 7,2 и 5,0 мм соответственно. Конкременты от 4 до 6 мм чаще встречались среди пациентов с впервые выявленным конкрементом, чем в случаях рецидива, при измерении как в аксиальной, так и в коронарной плоскостях: 71 (38,6%) и 24 (20,7%) соответственно (статистический показатель, p=0,001). Полученные данные позволяют делать вывод о том, что в случае рецидива МКБ конкремент будет иметь больший размер.
В нашем исследовании лейкоцитоз наблюдался у 147 (79,9%) пациентов I группы и у 80 (69%) пациентов II группы (статистический показатель, p=0,04), лейкоцитурия – в 60 (32,6%) и 50 (43,1%) наблюдениях соответственно. Ретроспективный анализ А. Alleemudder и соавт. указывает на то, что на основании одного повышения лейкоцитов в крови без инфекции мочевыводящих путей в 80% случаев назначаются антибактериальные препараты [10]. В современном мире с учетом роста устойчивости к антибиотикам следует проводить стратификацию факторов риска в каждом случае.
На основании рекомендаций Американского и Европейского обществ урологов неосложненная уретероскопия не требует установки внутреннего мочеточникового стента [11]. Несмотря на вышеуказанные принципы, серии исследований демонстрируют частоту установки стента от 66 до 84% [12, 13]. В нашей работе установка стента после контактной лазерной уретеролитотрипсии потребовалась 10 (5,4%) пациентам с первичным эпизодом МКБ и 25 (21,6%) пациентам с повторным эпизодом камнеобразования (статистический показатель, p=0,00003), а при уретеролитоэкстракции – в 13 (7,1%) и 3 (2,6%) наблюдениях соответственно.
Продолжительность эндоскопического оперативного вмешательства коррелирует с ростом числа осложнений [14]. Следует отметить, что необходимо применение детализированных шкал в оценке постуретероскопических осложнений, так как именно они отражают полную картину непредвиденного события, не свойственного этой процедуре [15]. Согласно классификации Satava, осложнения категории IIа могут быть скорректированы эндоскопически, тогда как IIb требуют повторного эндоскопического вмешательства. Среди пациентов I группы осложнения IIа наблюдались в 0,5% случаев, для пациентов II группы – 3,4%; осложнения IIb – в 1,6 и 6,9% соответственно.
Пациенты с рецидивом МКБ имеют больший процент осложнений и требуют повторных вмешательств. Опираясь на шкалу PULS, осложнения II степени (повреждение подслизистого слоя мочеточника) встречаются чаще среди пациентов группы рецидива – 2,6%, тогда как среди пациентов с первичным эпизодом МКБ данное осложнение возникает в 0,5%. Частота осложнений после уретероскопии составляет 3,5% [16]. В нашей работе подобный процент наблюдался в I группе, тогда как (по разным шкалам) процент осложнений для пациентов II группы колебался от 4,3 до 12,1%.
Современный малоподвижный образ жизни, высококалорийное питание, наличие интеркуррентных заболеваний ставят новые задачи в лечении МКБ [17]. Проведение метафилактики приводит к снижению частоты рецидива камнеобразования в 2,8 раза [18]. Все пациенты были информированы о важности соблюдения правил по дальнейшему образу жизни, а также о необходимом перечне дообследования с целью выявления первопричины развития МКБ. Употребление более 2 л воды в сутки снижает риск рецидива камнеобразования [19]. Среди пациентов с первичным эпизодом МКБ эту рекомендацию соблюдали 2,7% пациентов, а среди пациентов группы рецидива – 6,9%, спектральный анализ конкремента выполнен в 4,9 и 7,8% соответственно. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), достаточной физической активностью считается аэробная нагрузка не менее 150 мин/нед. [20]. 17,4% пациентов I группы выполняли физические упражнения, из II группы – 15,5% пациентов. Вышеуказанные данные отображают низкую приверженность рекомендациям пациентов обеих групп после успешного удаления камня, несмотря на информированность о возможном рецидиве.
Выводы. Выполнение уретероскопических вмешательств среди пациентов с рецидивом МКБ сопряжено с множеством осложнений, требующих длительного периода дренирования, повторных эндоскопических операций и госпитализаций. Низкая комплаентность пациентов приводит к развитию новых случаев рецидива МКБ.
