Введение. Оперативное лечение стриктуры уретры требует комплексного подхода. Эндоскопическая коррекция стриктуры мочеиспускательного канала имеет низкую эффективность. Уретропластика имеет результаты лучше, чем при малоинвазивных методах, но значительно хуже при лечении рецидивных стриктур уретры [1–5]. Основным механизмом формирования стриктуры уретры является спонгиофиброз, вызванный чрезмерным синтезом коллагена и изменениями в составе внеклеточного матрикса [6]. С целью продления периода до рецидива или полного выздоровления комбинируют оперативное лечение с применением методов, действующих на патогенетические звенья формирования стриктуры уретры или влияющие на процесс регенерации.
Новым направлением в лечении стриктуры уретры является применение препаратов для стимуляции процессов регенерации и неоангиогенеза, что предотвращает формирование грубой рубцовой ткани после оперативного лечения. Одним из таких направлений является применение плазмы, обогащенной тромбоцитами [1].
Цель исследования: оценить эффективность реконструктивно-пластических операций с применением плазмы, обогащенной тромбоцитами, у пациентов с рецидивной стриктурой уретры.
Материалы и методы. Исследование включает сравнительный анализ лечения 60 пациентов, разделенных в основную и контрольную группы.
Критерием включения в исследование стало наличие рецидивной стриктуры уретры у пациентов, которым планировалось выполнить пластику уретры.
Критерии невключения:
- не подписанное информированное согласие;
- наличие злокачественных новообразований любой локализации в активной фазе;
- тяжелые сопутствующие заболевания;
- анемия тяжелой степени тяжести.
В основную группу включены 30 пациентов. В основной группе пациентам во время оперативного лечения проводилось введение плазмы, обогащенной тромбоцитами, в спонгиозное тело (рис. 1). У 17 (56,7%) больных предшествующим лечением были от 2 до 3 уретротомий или бужирований уретры. Пяти (16,7%) пациентам ранее выполнялась уретропластика «конец-в-конец», 4 (13,3%) – коррекция площадки после 1-го этапа многоэтапной уретропластики и 4 (13,3%) – одноэтапная уретропластика со слизистой щеки.
В контрольную группу вошли 30 пациентов. В контрольной группе пациентам во время оперативного лечения проведено введение физиологического раствора (NaCl 0,9%) в спонгиозное тело.
У 24 (80%) пациентов контрольной группы предшествовавшим лечением были от 2 до 3 уретротомий или бужирований уретры. Четырем (13,3%) пациентам ранее выполнялась анастомотическая уретропластика «конец-в-конец» и 2 (6,7%) – коррекция площадки после 1-го этапа много-этапной уретропластики [1].
Характеристика пациентов основной и контрольной групп представлена в табл. 1.
Всем пациентам после уретропластики «конец-в-конец» выполнялась на 7-е сутки (рис. 2) перикатетерная уретрография, а после аугментационной и многоэтапной уретропластики – на 10-е сутки. При отсутствии затека контраста удаление уретрального катетера сопровождалось микционной уретрографией, выполнением урофлоуметрии и оценки остаточной мочи [1].
Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц Microsoft Excel и пакета программы «Prism 6 for Windows» v 6.04 (GraphPad Software, Inc). Все полученные анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные вносили в базу данных Microsoft Excel, разработанную автором, и обработывали методом вариационной статистики. Для каждого количественного параметра были определены среднее значение (М), среднеквадратическое отклонение (δ), ошибка среднего (m), медиана (Ме), 95% доверительный интервал, для качественных данных – частота (%).
Результаты. Критерием эффективности в работе считали отсутствие в течение одного года наблюдения необходимости бужирования уретры, снижение максимальной скорости потока мочи при мочеиспускании (Qmax) менее 15 мл/с, отсутствие жалоб на обструктивную симптоматику, и главным критерием было отсутствие необходимости в повторном оперативном лечении или иных манипуляциях (фиброуретроцистоскопия и калибровка уретры не учитывались) [1].
Эффективность в основной группе составила 93,3%. Отмечено два наблюдения рецидива. Эффективность лечения в контрольной группе составила 76,7%. В данной группе отмечено 7 наблюдений рецидива [1].
Также в обеих группах проведен анализ эффективности лечения в зависимости от методики оперативного лечения (табл. 2).
В случае оценки качества жизни (QoL) средний балл до операции был достоверно хуже в основной группе пациентов (p<0,05). Данный факт может быть связан с характером предшествовавшего лечения, в основной группе чаще встречались пациенты с предшествовашей уретропластикой (табл. 3) [1].
Среднее значение максимальной скорости потока мочи в обеих группах до операции значимо не различалось (p>0,05). При сравнении Qmax после операции значимое различие получено на 12-м месяце наблюдения (p<0,05) (табл. 3) [1].
Средний срок дренирования мочевого пузыря в основной группе составил 8,8±2,9 дня, что достоверно меньше, чем в контрольной группе, – 14,3±4,4 дня (коэффициент Стьюдента, p<0,001). При статистическом анализе было получено, что в основной группе частота рецидива зависела от длительности катетеризации мочевого пузыря (r=0,597; p<0,01). Данный факт подтверждает нашу гипотезу, то есть регенеративный потенциал плазмы, обогащенной тромбоцитами, позволяет раньше удалять уретральный катетер, снижать частоту инфекционных осложнений на 20% и тем самым снижать частоту рецидива стриктуры уретры [1].
Обсуждение. Существует достаточно данных об эффективности применения плазмы, обогащенной тромбоцитами, в публикациях в различных областях медицины – от эстетической до травматологии и челюстно-лицевой хирургии и хирургии сложных гнойных ран [1, 7–99]. Множество факторов, которые содержатся в тромбоцитах, имеют различные эффекты, часть из которых пока не известна. Хорошо изученными являются 7 факторов, способных стимулировать клеточную пролиферацию, ангиогенез [1, 10, 11]. Также плазма, обогащенная тромбоцитами, стимулирует образование эндотелия, обеспечивает гемостаз, уменьшает боль, обладает противовоспалительным эффектом, снижает риск инфекционных осложнений, предотвращает послеоперационные осложнения [12].
В реконструктивной хирургии уретры применение плазмы, обогащенной тромбоцитами, имеется небольшое число работ. Работ, посвященных применению PRP в лечении рецидивных стриктур уретры с целью не только улучшения результатов оперативного лечения, но и снижения риска рецидива, нет и вовсе.
В своей работе Е. Г. Карпущенко оценил эффективность заместительной уретропластики буккальным графом без и с применением плазмы, обогащенной тромбоцитами. Автором было получено снижение частоты рецидива в 2 раза [13].
Scarcia и соавт. использовали гелеобразную плазму, обогащенную тромбоцитами, в виде пластинки во время уретропластики буккальным графтом. Такая уретропластика была выполнена 10 пациентам; после 20 мес. наблюдения рецидива отмечено не было [14].
Наши результаты показали эффективность применения плазмы, обогащенной тромбоцитами: в основной группе пациентов – 93,3% при 76,7% в контрольной группе [1].
В основной группе эффективность уретропластики «конец-в-конец» составила 100%, рецидива отмечено не было. При использовании плазмы, обогащенной тромбоцитами, у пациентов, которым выполнены аугментационные уретропластики, эффективность составила 77,8%. Многоэтапная уретропластика с применением плазмы показала высокую эффективность – 100%. Также нужно отметить, что эффективность была выше в случаях выполнения уретропластики, при которых происходит полное иссечение рубцовой ткани, так как плазма, обогащенная тромбоцитами, оказывает стимулирующий эффект на процесс заживления, но не влияет на уже сформированный рубец, не лизирует его [1, 15].
Эффективность уретропластики «конец-в-конец» в контрольной группе составила 79,2%, было отмечено 5 наблюдений рецидива. В случае аугментационной уретропластики эффективность в контрольной группе пациентов была ниже, чем в основной, – 50%. Многоэтапная уретропластика показала сопоставимую основной группе высокую эффективность – 100%.
Положительное влияние препарата на регенерацию, снижение воспалительного ответа позволяют добиваться снижения послеоперационных осложнений, которые также могут приводить к рецидиву заболевания.
Eryilmaz и соавт. применили PRP в лечении стволовой гипоспадии у детей. Автором отмечено снижение послеоперационных осложнений. В группе пациентов, которым применяли PRP, свищи встречались у 10% пациентов, рецидив у 5% и инфекционные осложнения у 5% пациентов. В то время как у пациентов контрольной группы свищи были в 25% случаев, рецидив в 20% и инфекция в 35% случаев [16].
Эффективное применение плазмы, обогащенной тромбоцитами, в лечении рецидивных стриктур уретры позволяет улучшать результаты лечения и снижать частоту рецидива. Этому результату способствует стимулирующее влияние на процессы регенерации и ангиогенеза, что ускоряет заживление тканей. В нашей работе также удалось получить снижение периода катетеризации нижних мочевых путей, тем самым достоверно снизить частоту как рецидива стриктуры, так и инфекционных осложнений, которые тоже приводили к рецидиву [1].
Выводы. Комбинированный подход к лечению (оптимальное оперативное лечение+стимуляция регенерации посредством введения плазмы, обогащенной тромбоцитами, в спонгиозное тело в зоне операции) позволяет добиваться улучшения результатов лечения пациентов с рецидивной стриктурой уретры. Данный факт в свою очередь улучшает физическое состояние пациентов, повышает эмоциональное и психическое здоровье, что улучшает качество жизни.
