Введение. В настоящее время уретероскопия служит методом выбора при камнях мочеточника различной локализации [1, 2]. Развитие гибкой уретеропиелоскопии и лазерных технологий позволило широко использовать уретероскопию при интраренальной хирургии камней почек размером до 2 см. Ее преимуществом по сравнению с перкутанной и дистанционной литотрипсией служат высокая эффективность и меньший процент интра- и послеоперационных осложнений. Согласно данным CROES [3, 4], среди 11 885 больных с выполненной уретероскопией наблюдались такие интраоперационные осложнения, как кровотечение (1,4%), перфорация мочеточника (1%) и невозможность проведения эндоскопа (1,6%), а среди послеоперационных – лихорадка (3,5%), кровотечение, потребовавшее проведения гемотрасфузии (0,2%). Среди серьезных и редких осложнений уретероскопии можно отметить отрыв мочеточника (0,1%) и почечные гематомы (ПГ), частота которых колеблется от 0,3 до 0,8% [3–6].
В литературе о ПГ после уретероскопии сообщается в единичных публикациях и часто приводятся данные редких клинических наблюдений или небольшой серии больных [7–12]. Проведя обзор литературы, L. Whitewurst и соавт. [13] выделили 7 работ, в которые были включены результаты уретероскопий, проведенных 8929 пациентам. У сорока из них диагностирована ПГ, что составило 0,45% от общего количества пациентов, при этом у отдельных авторов показатели колебались от 0,15 до 8,9% [13]. Гематомы почки нередко встречаются после перкутанной и дистанционной литотрипсии [14–19]. Они также могут быть результатом ее травмы и интервенционных радиологических вмешательств или развиваться спонтанно, в особенности у пациентов, получающих антикоагулянты [20]. Несмотря на низкую встречаемость, ПГ должны быть своевременно диагностированы во избежание отдаленных осложнений. Различные авторы пытались установить критерии их прогнозирования [7–12]. К наиболее постоянным среди них относятся грубые манипуляции струной при уретероскопии или установке стента, высокое перфузионное давление, выраженный ипсилатеральный гидронефроз, длительное время операции, большой размер камня и др. [8–12]. Дискутабельными остаются вопросы о возможном влиянии инфекции мочевыводящих путей и индекса массы тела (ИМТ) на развитие ПГ [21, 22].
Целью настоящей работы было оценить частоту и причины развития ПГ после контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ) у больных с камнями мочеточника различной локализации.
Материалы и методы. С 2001 по 2016 г. в клинике урологии СЗГМУ им. Мечникова выполнено 1214 КУЛТ. Среди прооперированных были 684 (56,3%) мужчины и 530 (43,7%) женщин. Возраст пациентов колебался от 24 до 76 лет, в среднем составив 46,8±12,4 года. Уретероскопия проведена с помощью ригидных эндоскопов 7,5 и 8,5 Шр под общей анестезией. 865 (71,3%) больным уретероскоп проведен в мочеточник без дилатации устья под контролем прямой визуализации и 349 (28,7%) – с использованием рентгеноскопии. Для КУЛТ использованы пневматический (534 пациента) и лазерный (680) литотриптеры. Больных без жалоб и осложнений уретероскопии выписали на 2–3-и сутки после операции. При лихорадке или выраженной боли для уточнения диагноза выполнено УЗИ или спиральная компьютерная томография (СКТ) почек.
Результаты. Почечная гематома была диагностирована 4 (0,3%) из 1214 пациентов в возрасте от 36 до 50 лет. Трое из пациентов имели ИМТ более 25 кг/м2. Уровень креатинина до уретероскопии был нормальным у трех и незначительно увеличенным (до 250 мкмоль/л) у одного больного с единственной почкой. Никто из пациентов не получал антикоагулянтную терапию. Все они имели рентгеноконтрастные обструктивные камни верхней трети мочеточника размером от 0,8 до 1,2 см, ассоциированные с гидронефрозом. Двум больным ранее дважды выполнялась КУЛТ по поводу камня мочеточника. Одна пациентка ранее перенесла нефрэктомию справа из-за нефросклероза на фоне обструкции камнем. Ей на единственной левой почке дважды выполнена перкутанная нефролитотрипсия через нижнюю чашечку и КУЛТ (табл. 1).
После КУЛТ стент был установлен всем четырем больным, страдавшим триадой симптомов: боль в боку, температура и снижение уровня гемоглобина. Троим из них гематома была диагностирована на 2–3-и сутки, одному – через 2 нед. после операции. Объем и план их лечения зависели от особенностей и сложности каждой клинической ситуации. Двое пациентов лечились консервативно, им были назначены постельный режим и противовоспалительная терапия. На 15-е сутки они были выписаны на амбулаторное лечение. На контрольных ультрасонограммах и компьютерных томограммах спустя несколько месяцев данных за гематомы нет. Третьему больному с постоянной температурой под ультразвуковым контролем выполнена пункция ПГ и установлен дренаж с пигтейлом. В течение 8 дней проведено промывание гематомы и удаление сгустков крови. После стабилизации общего состояния и нормализации температуры дренаж был удален и больной выписан на амбулаторное лечение. При контрольном обследовании через 2 мес. на томограмме констатировано полное разрешение гематомы.
Тяжелым было состояние больной с гематомой единственной почки, связанное с продолжающимся кровотечением, нарастанием ПГ и явлений почечной недостаточности, снижением уровня гемоглобина, высокой лихорадкой. Приводим это клиническое наблюдение.
П а ц и е н т к а 50 лет госпитализирована в клинику урологии в экстренном порядке с диагнозом: почечная колика слева и постренальная анурия. В анамнезе нефрэктомия справа в связи с терминальным гидронефрозом на фоне обтурирующего камня мочеточника. Слева ей дважды выполнена перкутанная нефролитотрипсия по поводу коралловидного нефролитиаза, последняя из которых была 8 мес. назад. После данной операции в нижней передней чашечке оставался резидуальный камень диаметром 10 мм. При обследовании в анализах крови обращали внимание анемия (гемоглобин 90 г/л), повышение уровня креатинина до 250 мкмоль/л и мочевины до 15 ммоль/л. На томограмме видно, что камень из нижней чашки мигрировал в верхнюю треть мочеточника. Была проведена уретероскопия ригидным уретероскопом с лазерной литотрипсией камня и установлен стент 6 Шр. На 2-е сутки появились боли в области левой почки, температура тела повысилась до 38,5°С. При УЗИ и по данным СКТ выявлена гематома левой почки больших размеров (рис. 1).
В динамике она увеличивалась в размерах, стали нарастать явления почечной недостаточности, снижался уровень гемоглобина, что потребовало проведения гемотрансфузии.
В связи с признаками продолжающегося кровотечения и увеличения ПГ, сдавливающей паренхиму почки, было решено выполнить ее дренирование лапароскопическим доступом. В положении на боку установлено три троакара, трансперитонеальным доступом нисходящая толстая кишка мобилизована и отведена медиально. Вскрыта фасция Герота, выделена паранефральная клетчатка по задней поверхности увеличенной в размерах почки. Капсула почки рассечена и частично резецирована. Полностью удалены сгустки крови, при ревизии продолжающего кровотечения нет. В рану установлен дренаж, троакары извлечены. В послеоперационном периоде проведена антибактериальная терапия, коррекция нарушения водно-электролитного баланса. Температура нормализовалась через день после операции, на 7-е сутки пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.
В настоящее время ее общее состояние стабильное (креатинин крови – 106 мкмоль/л, гемоглобин – 136 г/л). При контрольной СКТ размеры левой почки нормальные, паренхима ее сохранена, резидуальный камень в нижней чашечке, гематомы нет (рис. 2).
В представленном клиническом наблюдении активная хирургическая тактика и использование мини-инвазивного доступа позволили быстрее удалить гематому, спасти функцию почки и жизнь больной.
Обсуждение. Почечные гематомы служат редким осложнением уретероскопии. Этиология его развития окончательно не установлена. U. Bansal et al. [7] предполагают, что причиной развития ПГ может быть травма чашечно-лоханочной системы во время манипуляции струной и увеличение лоханочного давления, приведшее к разрыву форникса и отделению капсулы от почки. Согласно [8], большой размер камня, выраженный ипсилатеральный гидронефроз, длительное время операции и высокое перфузионное давление гидравлической ирригации служат фактором риска, ассоциированным с формированием ПГ. Анализируя литературу, L. Whitewurst et al. [13] выделили семь публикаций, авторы которых изучали причины возникновения гематомы после уретероскопии.
Авторы выделили две группы предикторов развития ПГ: 1) предоперационные – средней и тяжелой степеней гидронефроз, тонкая паренхима, большой размер камня и наличие инфекции мочевыводящих путей; 2) связанные с самой операцией – ее длительность и высокое перфузионное давление (табл. 2, 3). Из табл. 3 видно, что повторяющимися предикторами ПГ были гидронефроз, тонкий слой паренхимы, длительное время операции, артериальная гипертензия. Другими факторами риска были высокое давление перфузируемой жидкости, большой размер камня, наличие хронической почечной недостаточности, пре- и послеоперационное применение стента, предварительные операции на почке.
В 4 из 7 работ гидронефроз был определен как предрасполагающий фактор развития ПГ. По данным [8], нарушение уродинамики на фоне обструкции камнем приводит к повышению интраренального давления, деформирующего или сдавливающего крупные сосуды почки. После уретероскопии мочеточниковая обструкция ликвидируется, что индуцирует реканализацию ослабленных сосудов с возможным их разрывом. Кровь и жидкость могут аккумулироваться под капсулой почки, отделяя ее от паренхимы, привести к развитию гематомы.
H. Meng et al. [11] утверждают, что гидронефроз делает почку более подверженной кровотечению, так как нарушается эластичность ее паренхимы. По той же причине они рекомендуют пациентам с гидронефрозом осуществлять строгий контроль за почечным концом струны и поддерживать низкое интраренальное давление.
Пациенты, которым диагностировали ПГ, имели более крупные конкременты мочеточника или лоханки по сравнению с таковыми у пациентов без подобных осложнений. Лечение камней больших размеров может потребовать увеличения времени операции, что обусловливает длительное воздействие на почку продолжительного интраренального давления. Инфекция мочевыводящих путей также может быть причиной ПГ. Авторы, поддерживающие это мнение, рекомендовали ее раннее лечение для минимизации влияния воспаления на почечную паренхиму [13, 24]. При инфекции мочевыводящих путей существует опасность повреждения почечной паренхимы ввиду инфильтрации тканей нейтрофилами, делающей ее более склонной к кровотечению. По этой причине предоперационно должны выполняться клинический анализ и посев мочи и проведено лечение имеющейся инфекции. Применение антибиотика при индукции операции потенциально помогает минимизировать этот риск и ассоциированную смертность от уросепсиса. В двух статьях указано, что гипертензия также может увеличить риск развития ПГ [10, 11]. Это мнение подтверждается результатами недавней работы, в которой 6177 пациентам было выполнено 11 тыс. операций. Авторы оценивали факторы риска ПГ после дистанционной литотрипсии и констатировали развитие гематомы в 0,3% случаев (20 пациентов). Половина этих пациентов имели в анамнезе артериальную гипертензию, и наиболее постоянными предрасполагающими факторами к развитию ПГ у них были повышенное интраренальное давление, высокий ИМТ и большой размер камня [15].
На основании полученных данных авторы рекомендуют проводить мониторирование и лечение артериальной гипертензии в пред- и послеоперационном периоде с целью снижения риска кровотечения.
Имеющиеся данные относительно связи ПГ и ИМТ носят противоречивый характер. M.H. Kao и соавт. [25] установили, что 50% пациентов с ПГ имели низкий ИМТ. Авторы предположили, что у этих больных тонкая паранефральная клетчатка не была способной справиться с высоким интраренальным давлением. По их мнению, она снижает риск повреждения почки за счет предотвращения чрезмерного перерастяжения паренхимы. P.K. Chiu et al. [9], напротив, отмечали, что пациенты с высоким ИМТ имеют больший риск развития ПГ, так как операция у них сопряжена с техническими сложностями при проведении струны и уретероскопии. Между тем в обзоре [22] представлены данные, свидетельствующие о безопасности уретероскопии у больных ожирением [22]. Так, только 11,4% пациентов с ожирением имели небольшие осложнения после уретероскопии, включившие лихорадку, боль, сепсис и перфорацию мочеточника, больших осложнений не было. Только в этих двух статьях [9, 22] ИМТ упоминается как предрасполагающий фактор развития ПГ, но консенсус в этом вопросе не достигнут. Вероятнее всего, ИМТ не может играть значимую роль в развитии ПГ, так как уретероскопия – это безопасная операция у больных с высоким ИМТ [21–23].
Хроническая почечная недостаточность только в одной из работ была представлена как предрасполагающий фактор развития ПГ [13, 25]. Данное патологическое состояние, как известно, нередко сопровождается анемией и тромбоцитопенией, в связи с чем пациенты имеют высокий риск кровотечения после хирургических вмешательств.
E. Yuruk и соавт. [26] обследовали пациентов с ХПН, которые подвергались уретероскопии, и обнаружили, что, несмотря на массу сопутствующих заболеваний у них, статистически значимой разницы в частоте осложнений не было.
В вышеупомянутых работах лихорадка, боль и значимое снижение содержания гемоглобина имели место у всех прооперированных с ПГ, так же как и у 4 наблюдаемых нами больных. Трое из них предъявляли жалобы на ранних сроках (через 2–3 дня) после вмешательства, один имел отсроченную картину спустя 2 нед. Только у 1 больной с рецидивным камнем единственной левой почки была тонкая паренхима. Все наши пациенты имели крупный конкремент верхней трети мочеточника с нарушением уродинамики, трое из них ранее перенесли операции на ВМП. Наличие подобных камней этой локализации относительно увеличивает время операции, а небольшая гематурия, ухудшающая визуализацию, требует повышения скорости ирригации жидкости. Вследствие этого наряду с увеличением продолжительности уретероскопии повышается интраренальное давление, которое в комплексе сопутствующих проблем (нарушение уролинамики, гипертензия) может приводить к развитию ПГ. В нашей серии частота данного осложнения составила 0,3%. Однако это число может быть заниженным, так как пациенты с минимальной симптоматикой или без каких-либо жалоб могут быть необследованными для исключения ПГ. В послеоперационном периоде в большинстве случаев выполняется обзорная рентгенограмма мочевыводящих путей для оценки результатов КУЛТ и положения установленного стента. Кроме того, боль и гематурия, характерные для ПГ, нередко объясняются наличием внутреннего стента, поэтому не выполняются УЗИ или СКТ почек. Вероятно, это и может быть причиной гиподиагностики ПГ. Однако симптоматические ПГ редко требуют активной хирургической тактики, поэтому скрининг всех больных после уретероскопии сомнителен.
Заключение. Почечная гематома является редким, но опасным осложнением уретероскопии. Среди предрасполагающих к ее развитию факторов можно выделить крупные обструктивные камни мочеточника с дилатацией вышележащих отделов ВМП и инфекцией, истончение почечной паренхимы и наличие гипертонической болезни, неаккуратные манипуляции струной и эндоскопом, резкое повышение интраренального давления. Боль в боку, лихорадка и снижение уровня гемоглобина могут свидетельствовать о подобном осложнении, что требует выполнения УЗИ почки. Лечение ПГ должно быть индивидуальным в зависимости от тяжести и особенностей клинического течения.
