Введение. Рак мочевого пузыря (РМП) – тяжелое, в ряде случаев инвалидизирующее заболевание, для которого не разработано системы активного выявления, требующее тщательной дифференциальной диагностики, имеющее большую склонность к рецидивированию и прогрессированию [1]. РМП – наиболее часто встречаемая злокачественная опухоль мочевыводящих путей и по распространенности занимает 7-е место в структуре онкопатологии у мужчин и 17-е место у женщин [2]. В зависимости от географического положения уровень заболеваемости РМП в разных странах различается в десятки раз. Так, в Западной Европе и США заболеваемость выше, чем в Восточной Европе и в странах Азии. В Европейском Союзе стандартизованный по возрасту показатель заболеваемости составляет 19,1 для мужчин и 4,0 для женщин [3]. РМП встречается у мужчин чаще, чем у женщин (соотношение 3:1) [4]. РМП впервые в 2020 г. был выявлен у 12 929 граждан Российской Федерации (РФ). При этом с данным диагнозом в РФ наблюдается в течение 5 и более лет 66 241 пациент, что составляет 55,8% от общего количества пациентов с злокачественным поражением мочевого пузыря, а летальность от рака мочевого пузыря в 2020 г. составила 4,4% [5]. РМП – полиэтиологическое заболевание. Одна из причин, способствующих развитию РМП, это курение. Табачный дым содержит канцерогены, такие как бета-нафтиламин и полициклические ароматические углеводороды. Было доказано, что некоторые унаследованные генотипы, связанные с аномальными ферментами детоксикации, повышают восприимчивость к раку среди курящих [6]. Вероятность развития РМП у курящих мужчин выше на 50–60%, а у женщин на 20–30% по сравнению с некурящими [7]. Также фактором риска развития РМП является воздействие канцерогенов, включая ароматические амины, полициклические ароматические углеводороды и хлорированные углеводороды, применяемые главным образом при промышленном производстве красителей, красок, металла, резины или нефтепродуктов [8]. Производственное воздействие выхлопных газов дизельного двигателя является достоверным фактором риска (ОР=1,61 (95% ДИ: 1,08–2,40). В целом профессиональные воздействия, по разным оценкам, являются причиной 18% случаев РМП [9].
Не характерная причина для России, но широко распространенная в районах Северной Африки, Ближнего Востока и Юго-Восточной Азии, это шистосоматоз. Среди заболевших шистосоматозом РМП развивается чаще, чем в популяции. У мужчин риск развития заболевания повышается в 3,9, у женщин – в 5,7 раза [10]. Генетическая предрасположенность к РМП подтверждается всего у 7% пациентов [11].
Рак мочевого пузыря разделяется на немышечно-инвазивный (НМИРМП) и мышечно-инвазивный (МИРМП). Наличие и степень инвазии опухоли в стенку мочевого пузыря кардинально меняют тактику оперативного лечения и подходы к наблюдению и выбору дальнейшей терапии. НИРМП, как правило, диагностируется у 2/3 пациентов [12]. В 40% случаев заболевание прогрессирует до мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (МИРМП) в течение 5 лет [13].
Выбор оптимального метода лечения НМИРМП снижает риск рецидива опухоли и улучшает результаты онкологической выживаемости [14].
Диагностика. «Золотым стандартом» диагностики РМП остается цистоскопия. Широкое распространение магнитно-резонансной томографии (МРТ) и создание протокола Vesical Imaging Reporting and Data System (VI-RADS), который обладает высокой чувствительностью и специфичностью для оценки степени инвазии опухоли в мышечную стенку, меняют парадигму к первичному лечению [15–18]. Возможность оценить распространение и степень инвазии опухоли служит для определения наиболее оптимальной тактики первичного оперативного лечения, в том числе удаления опухоли мочевого пузыря единым блоком (en-bloc) [19–21].
Другие лучевые методы исследования – ультразвуковые исследования (УЗИ) и компьютерная томография (КТ) с внутривенным контрастированием – остаются противоречивыми из-за низкого качества клинически значимых результатов. Цитологическое исследование мочи имеет высокую чувствительность при опухолях высокой степени злокачественности (84%), но низкую чувствительность при РМП низкой степени злокачественности (16%) [22]. Цитологическое исследование мочи остается оператор-зависимым методом, интерпретация цитологического исследования зависит от врача-лаборанта [23].
В настоящее время узкополосная визуализация NBI (narrow band imaging) является эффективным методом для повышения частоты выявления РМП, при опухолях низкого риска отмечено снижение частоты рецидива [24, 25].
Применение фотодинамической диагностики при трансуретральной резекции (ТУР) остается передовым методом верификации опухоли, особенно в случае карциномы in situ [26].Чувствительность метода по сравнению с обычной эндоскопией – 93 и 71% соответственно. Однако этот метод диагностики имеет более низкую специфичность, чем эндоскопия в белом свете (63 и 81% соответственно).
В случае воспаления, недавно выполненной ТУР и в первые 3 мес. после проведения БЦЖ (Bacille Calmette–Guerin, BCG)-терапии возможны ложноположительные результаты [27]. Применение фотодинамической диагностики при медиане наблюдения более 3 лет не снизило частоты рецидива опухоли, онкологические результаты сопоставимы при более высоких затратах лечения [28].
Конфокальная лазерная эндомикроскопия (Confocal Laser Endomicroscopy [CLE]) является экспериментальным и дорогостоящим методом диагностики, данные исследований не позволяют рекомендовать этот метод в повседневной практике [29, 30].
Исследования молекулярных маркеров в моче остаются экспериментальным методом диагностики без клинического внедрения в повседневную практику. В настоящее время в России ни одна из молекулярно-генетических тест-систем для неинвазивной диагностики РМП не зарегистрирована и в актуальную версию ведущих зарубежных и отечественных рекомендаций не входит [31].
Оперативное лечение. Цель операции ТУР при опухолях мочевого пузыря заключается в том, чтобы поставить правильный диагноз и полностью удалить все видимые образования [32].
Современные технологии и методы оперативного лечения привели к различным модификациям трансуретральной резекции при НМИРМП, одна из них – удаление опухоли единым блоком (en bloc). Впервые данную методику опубликовал в 1997 г. T. Kawada [33]. C помощью электрода в форме крючка была выполнена ротационная монополярная резекция опухоли 2,5 cм единым блоком. Основное преимущество, описанное автором, заключалось в оценке патологических изменений в ткани на глубине удаления опухоли. В дальнейшем развитие различных видов энергии привело к внедрению в практику биполярной лазерной резекции мочевого пузыря единым блоком. Нет разницы в количестве перфораций мочевого пузыря при использовании монополярной или биполярной ТУР в зоне запирательного нерва, но использование лазерной энергии нивелирует этот риск. В отношении стадирования и качества получаемого материала подходят все виды энергии [34]. Радикальность выполнения трансуретральной резекции единым блоком выше, чем при использовании традиционной техники, в том числе касательно отрицательного хирургического края. Частота наличия мышечного слоя при en bloc-резекции – 96–100% [35]. Текущие данные показывают, что повторный ТУР после резекции единым блоком при раке мочевого пузыря редко может диагностировать остаточную опухоль и, по-видимому, не улучшает ни процента рецидива, ни прогрессирования заболевания [36]. Исследование, проведенное Haichao Huang и соавт., показало отсутствие циркулирующих опухолевых клеток в периферическом венозном кровотоке при выполнении резекции единым блоком по сравнению с традиционной ТУР [37].
Оперативное лечение при НМИРМП сопряжено с риском случайной или управляемой перфорации стенки мочевого пузыря. Управляемую перфорацию стенки мочевого пузыря необходимо рассматривать как радикальное лечение небольших по размеру опухолей мочевого пузыря, имеющих инвазию в глубокий мышечный слой. Применение шкалы глубины эндоскопической перфорации (DEpth of Endoscopic Perforation [DEEP]) позволяет подходить к этой проблеме систематически. DEEP представляет собой визуальную шкалу где 0 – это мышечная стенка мочевого пузыря, а 3 – внутрибрюшинная перфорация мочевого пузыря. Независимыми предикторами перфорации являются локализация опухоли, рефлекс запирательного нерва и женский пол. При внебрюшинной перфорации мочевого пузыря (DEEP 1–2) отсутствие мышечного слоя отмечено у 5,4–2,4% в результате рефлекса запирательного нерва [38].
Интраоперационная перфорация мочевого пузыря является критичной для проведения адьювантной химиотерапии или непрерывного орошения мочевого пузыря в послеоперационном периоде. Ряд исследований показал сопоставимые онкологические результаты при однократной адьювантной химиотерапии митомицином С и использовании метода непрерывного орошения мочевого пузыря в течение 24 ч после операции [39–41].
Мета-анализы данных и систематические обзоры по резекции мочевого пузыря единым блоком (en bloc) по сравнению с классической методикой показывают отсутствие статистически значимых результатов в риске рецидива опухоли через 12 и 24 мес. (0,96; 95% ДИ: 0,74–1,23 и 0,83, 95% ДИ: 0,55–1,23 соответственно). Коэффициент риска перфорации мочевого пузыря и развитие послеоперационного кровотечения выше в группе традиционной ТУР (95% ДИ: 0,05–0,34). В рандомизированных контролируемых исследованиях различия в показателе наличия мышц детрузора были более вероятными у пациентов, получавших резекцию en bloc (суммарный ОР=1,31, 95% ДИ: 1,19–1,43). У пациентов, перенесших полную резекцию, частота остаточной опухоли при повторной трансуретральной резекции была ниже, чем у пациентов, получавших традиционную ТУР опухолей мочевого пузыря [42–44].
В одном мета-анализе данных показаны значительно более низкие 24-месячные рецидивы (0,63; 95% ДИ: 0,50–0,78; р<0,001), время катетеризации, продолжительность пребывания в стационаре, продолжительность послеоперационной ирригации мочевого пузыря, рефлекс запирательного нерва (0,08; 95% ДИ: 0,02–0,34; р=0,03), перфорация мочевого пузыря (0,14; 95% ДИ: 0,06–0,36: р<0,001) и отсутствие значимой разницы в 12-месячном рецидиве (0,79; 95% ДИ: 0,61–1,04; р=0,09) [45]. В системном анализе данных 2023 г., в который вошел 2621 пациент, объединившем 20 исследований, сравнивалась конвенциональная трансуретральная резекция и резекция единым блоком с использованием лазера. Классический ТУР имел высокую частоту рефлекса запирательного нерва (11,5% по сравнению с 0,4%; p<0,0001), перфорация мочевого пузыря была чаще отмечена при трансуретральной резекции, чем при выполнении en bloc лазерной резекции мочевого пузыря (3,7 против 0,009%; р<0,0001). Не было существенной разницы в частоте рецидивов между двумя группами [46].
Обсуждение. Более чем 20-летние наблюдения за результатами оперативного лечения при НИРМП с использованием техники трансуретральной хирургии единым блоком позволяют сделать определенные выводы.
Прежде всего это получение качественного материала для проведения патоморфологического исследования, являющегося критичным для определения дальнейшей тактики лечения. Также это безопасность, в частности, при использовании лазерной энергии, позволяющей снизить интра- и послеоперационные кровотечения, и отсутствие риска перфорации стенки мочевого пузыря при работе в зоне запирательного нерва. Биопсия основания опухоли, применяемая при классической трансуретральной хирургии, не нужна. При использовании лазерной резекции единым блоком нет необходимости в проведении повторной ТУР.
Остаются подлежащие дискуссии вопросы, связанные с удалением большого объема опухоли, опухолей на широком основании, опухоли по передней стенке мочевого пузыря, геометрически сложной для хирургического доступа. Большие по объему опухоли мочевого пузыря предложено удалять в два этапа – удаление экзофитной части и резекция единым блоком основания опухоли. Наличие опухоли на широком основании или выстилающей стенку мочевого пузыря не является противопоказанием к данному методу оперативного лечения: хирургической тактикой в данном случае может быть иссечение стенки мочевого пузыря несколькими лоскутами с последующим удалением. Касательно геометрически сложных опухолей, в частности по передней стенке мочевого пузыря, необходим должный опыт хирурга для выполнения таких операций и принятия нестандартных решений.
Основной вопрос, который сохраняется, несмотря на большое число полученных данных и динамику наблюдения, это онкологические результаты. Ряд авторов доказали онкологическую эффективность при лечении НМИРМП en bloc трансуретральной резекции, но единого мнения в научном сообществе все еще нет, несмотря на радикальность, безопасность и лучшие патоморфологические результаты.
Заключение. Использование новых шкал визуализации при МРТ (VI-RADS) и интраоперационных протоколов (DEEP) определяет выбор тактики лечения. Профиль безопасности и патоморфологический препарат лучше при использовании лазерной энергии в ходе трансуретральной резекции. Более точный гистологический анализ является критерием для принятия клинических решений и выбора лечебной тактики при раке мочевого пузыря. Повторная трансуретральная резекция после выполненной en bloc-резекции с наличием детрузора в патоморфологическом препарате и отрицательным хирургическим краем остается на усмотрение специалиста. Трансуретральная резекция единым блоком может быть рекомендована как стандартная процедура для диагностики и лечения НМИРМП.
