Клинические исследования

Необходимо заметить, что если экспериментальные работы по изучению влияния НИЛИ (низкоинтенсивного лазерного излучения) в различных моделях in vitro и in vivo, так или иначе связанных с бесплодием, в основном зарубежных авторов, то клинические исследования выполнены почти исключительно российскими учеными. Более того, в России уже имеется весьма значительный практический опыт использования лазерной терапии для этих целей.

В одной из немногих зарубежных клинических работ проведено освечивание яичек мужчин с олигозооспермией в возрасте от 29 до 43 лет красным непрерывным (633 нм, 12,5 мВт) и импульсным ИК НИЛИ (904 нм, матрица из 5 лазерных диодов, импульсная мощность – 12 Вт, частота – 800 Гц) по 4 мин дважды в неделю, всего 10 сеансов. Либидо повысилось у 15 из 20 пациентов на фоне существенного улучшения качества спермы (повышение их подвижности и общего числа, снижение числа анормальных сперматозоидов) [1].

А. И. Гладкова (2011) [2] представила результаты собственных многолетних экспериментальных и клинических исследований, а также работы своих коллег, которые легли в обоснование возможности применения лазерной терапии в андрологии, показано влияние различных способов лазерного воздействия на половое поведение, гормональный гомеостаз, сперматогенез и способность к оплодотворению [3–10].

Многие исследователи обращают внимание на то, что воздействие именно импульсным ИК НИЛИ с трансректальной доставкой энергии лазерного света предпочтительнее при лечении больных хроническим неспецифическим простатитом (ХНП). Варьирование частотой в зависимости от активности воспалительного процесса в предстательной железе позволяет индивидуализировать терапию больных ХНП и добиваться лучшей результативности лечения. ЛТ в комплексе с традиционным лечением характеризуется более эффективным и быстрым купированием основных симптомов ХНП, уменьшением частоты осложнений, усиливается и потенцируется действие традиционных методов лечения за счет генерализации эффекта и комплексного ответа всех систем гомеостаза. Иммунокорригирующее действие НИЛИ обусловлено стимуляцией лейкопоэза, в том числе Т-лимфоцитов, что способствует быстрой элиминации возбудителей урогенитальной инфекции. При этом количество больных олигозооспермией после лечебного курса снижается более чем в 2 раза, а с астенозооспермией – почти в 4 раза [11–15]. Кроме того, НИЛИ оказывает дезагрегационное действие на сперму, аналогичное гипокоагуляционному влиянию НИЛИ на кровь, что в результате улучшает оплодотворяющие свойства семенной жидкости [16].

В другой работе использовался лазерный терапевтический аппарат «Матрикс-Уролог» с двумя лазерными излучающими головками инфракрасного диапазона (длина волны – 890 нм, импульсная мощность до 10 Вт, частота повторения импульсов от 80 до 3000 Гц). По методике, основанной на опыте применения лазеротерапии других исследователей, всем больным проводилось ежедневное биполярное лазерное освечивание яичек в боковой и продольной проекциях в течение 10 дней. Такое воздействие в виде монотерапии при варикоцеле повышает концентрацию активно-подвижных форм сперматозоидов с 25 до 37%, количество морфологически нормальных форм – с 27 до 39%. При идиопатическом бесплодии применение локальной лазеротерапии вызывает повышение доли подвижных сперматозоидов с 19 до 34% и увеличение количества морфологически нормальных форм сперматозоидов с 13 до 23% [17–21].

Эти данные подтверждаются результатами других исследований, авторы которых, в частности, рекомендуют обязательно освечивать НИЛИ сперматозоиды перед ЭКО [22–24].

Клинико-экспериментальные исследования свидетельствуют о стимулирующем влиянии НИЛИ в отношении усиления кинетических возможностей сперматозоидов и функционально-метаболического статуса нейтрофилов эякулята у пациентов с хламидийной инфекцией, что может быть использовано при соответствующих клинических условиях [24–27].

Инфертильным мужчинам репродуктивного возраста, состоящих в браке в течение 1 года и более, а также с симптомами простатитов, везикулитов, эпидидимоорхитов следует обязательно проводить клинико-микробиологическое обследование для исключения скрытых урогенитальных инфекций (хламидия, трихомониада, микоплазма гениталиум, уреаплазма, вируса простого герпеса и др.), передающихся половым путем, до начала лечения, включая всех половых партнерш. Лазерная терапия больных простатитами и везикулитами позволяет устранять инфильтративно-эксудативные изменения в предстательной железе, а назначение зависит от стадии воспалительного процесса в предстательной железе. Проведение ЛТ способствует улучшению оттока воспаленного секрета из желез предстательной железы, повышению местного иммунитета, ликвидации болевого и дизурического симптомов, улучшению репродуктивного и копулятивного функций [28].

Наличие прямой связи между эпидидимоорхитом и бесплодием, а также высокая эффективность лазерной терапии при лечении этой категории пациентов [29–32] диктуют целесообразность включения данной методики в комплекс мер по восстановлению фертильности мужчин.

Достоверно высокую терапевтическую эффективность и стойкость позитивных результатов в лечении инфертильных мужчин с хроническими воспалительными заболеваниями органов репродукции имеет местное воздействие ИК НИЛИ на поля в проекции половых желез (91,7%), а также использование лазерной акупунктуры (85,2%) по сравнению с традиционной медикаментозной терапией (76,8%). Местное воздействие позволяет увеличивать число активно подвижных форм сперматозоидов в эякуляте на 45–50%, снимая воспалительный процесс и восстанавливая микроциркуляцию в половых железах [33]. Воздействие на точки акупунктуры (ТА) (Пат. 2185211 RU) [33] поясничной области дополнительно увеличивает концентрацию и уменьшает число патологических форм сперматозоидов в эякуляте на 10–15%, улучшая эндокринную регуляцию сперматогенеза. При этом достаточный терапевтический эффект достигается уже после выполнения пяти процедур. Дополнительный курс ЛТ проводится через 6–9 мес. после основного курса [34–37].

А. Б. Ихаев (2013) [38] применил сочетанно-комбинированный метод лазерной терапии больных хроническим неспецифическим простатитом с инфертильностью при сильной и средней половой конституции. Проводится вибромагнитолазерный массаж (ВМЛМ) предстательной железы [39] ректальной насадкой ВМЛГ10 к лазерному терапевтическому аппарату «Матрикс-Уролог» (длина волны – 635 нм) через день, экспозиция – 5 мин, частота модуляции лазерного излучения – 10 Гц, на курс 15 процедур. Больным при олигоастенотератозооспермии I–II ст. с длительностью ХНП до 5 лет и возрастом до 40 лет дополнительно назначается сочетанная ЛТ по методике локального лазерного отрицательного давления (ЛЛОД) [40, 41] в течение 12 мин, через день. Под влиянием сочетанно-комбинированной ЛТ алгический синдром купируется у 75%, дизурический – у 61%, эректильной дисфункции – у 54%, астено-невротический – у 59,4% пациентов. Нормализуются размеры предстательной железы у 80%, гипофизарно-надпочечниково-тестикулярная система – у 65% больных хроническим простатитом с инфертильностью. Результатом клинического применения предложенной методики в течение 12 мес. стало наступление беременности у 67,5% супружеских пар [38].

Показана высокая эффективность внутривенного лазерного освечивания крови (ВЛОК) при лечении больных ХНП с нарушениями фертильности. Процедура проведена с использованием аппарата Матрикс-ВЛОК (длина волны – 635 нм, мощность – 1,5–2,0 мВт на выходе КИВЛ-01) на курс 10 сеансов по 10 мин. Больным, 15 (37,5%) из которых относились к сильной, 14 (35%) – к средней и 11 (27,5%) – к слабой половой конституции, также ежедневно проводился массаж предстательной железы (на курс 15 процедур) [42–44]. После терапевтического курса концентрация сперматозоидов в 1 мл в среднем составила 25,4±2,1 млн, подвижность сперматозоидов – 57,3±3,1%, патологических форм сперматозоидов – 23,2±1,4%, концентрация фруктозы – 10,3±0,8 нмоль/л, лимонной кислоты – 20,3±1,4 нмоль/л, резистентности спермий (РС) – 9,5±1,5 мин, дыхательной способности спермий (ДСС) – 77,6±11,3 мин. В результате лечения нормоспермия выявлена у 29 (72,5%) больных с сильной и средней половой конституцией, концентрация фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в крови снизилась на 28%, лютеинизирующего гормона (ЛГ) – на 17%, эстрадиола (Е2) – на 17, пролактина (ПРЛ) – на 38, дегидроэпиандростерона-сульфата (ДГЭА-С) – на 18%, тестостерона (ТС) – повысилась на 33,5% (р>0,05). В результате лечения функциональная активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-тестикулярной системы повысилась у 27 (67,5%) больных с длительностью ХНП не более 5 лет. В течение 1 года после курсового лечения беременность наступила в 25 (62,5%) супружеских парах, в которых мужчины были в возрасте от 22 до 40 лет с сильной и средней половой конституцией, длительностью ХНП≤5 лет [42–44].

С основными лечебными схемами для повышения эффективности рекомендуется также проводить лазерную акупунктуру, воздействие НИЛИ на ТА поясничной области (V23 – шэнь шу, VG3 – яо ян гуань, VG4 – мин мэнь) и бальнеотерапию (йодобромные ванны) [42, 45–48].

На базе этих исследований в Росздравнадзоре зарегистрирована комплексная методика коррекции инфертильности у больных хроническим простатитом [49].

Больным с репродуктивной дисфункцией на фоне даже абактериального простатита рекомендуется проводить ультрафиолетовое освечивание крови (УФОК), которое чаще используется при различных нарушениях иммунной системы [50–52]. В настоящее время используют методику ЛУФОК, т.е. лазерное ультрафиолетовое освечивание крови внутривенным способом, используя только НИЛИ с длиной волны в диапазоне 365–405 нм и почти всегда комбинируя через день с «классическим» ВЛОК-635 (длина волны – 635 нм, мощность – 1–2 мВт) [53].

При нарушении гормональной функции и сперматогенеза у мужчин с ожирением не более 2-й степени целесообразно назначать комбинированное лечение, включающее воздействие импульсным ИК НИЛИ (890–904 нм) на воротниковую область (проекции позвоночных артерий на уровне С3–С7 и подлопаточной области по лабильной методике, сканирование со скоростью 1 см/с) и другие физиотерапевтические методы на фоне стандартного комплекса (низкокалорийной диеты, умеренной физической нагрузки и длительной фармакотерапии). При нарушении копулятивной функции целесообразно также назначать больным локальное воздействие на тестикулы (в боковой и продольной проекциях по 5 мин на каждое яичко) и ректальные заливки пантокрина [54–56].

Комплексная лечебная программа для больных ожирением и нарушением фертильности позволяет устранять липидный дисбаланс, нормализовывать некоторые метаболические показатели, включая содержание лептина и ФНО-α, что имеет важное значение для восстановления фертильности. Происходит коррекция эректильных и копулятивных нарушений в виде восстановления до нормальных значений показателей нейрогуморальной, психоэмоциональной, эрекционной и эякуляторной составляющих, а также показателей эректильной функции, о чем свидетельствует увеличение до показателей физиологической нормы суммарного показателя шкалы МИЭФ (с 14,3±0,3 до 23,8±1,2), улучшение функционального состояния центральных и периферических гормональных структур, что подтверждается восстановлением до значений физиологической нормы половых стероидных гормонов. После терапевтического курса отмечается восстановление нарушенного в исходном состоянии сперматогенеза, проявляющееся в увеличении объема эякулята, концентрации сперматозоидов, улучшении их формы и подвижности. Разработанная комплексная программа восстановления репродуктивной функции у мужчин с ожирением служит высокоэффективным методом, а достигнутые терапевтические результаты у 78,8% пациентов сохраняются до 1 года [55].

Анализ гормонального профиля выявил тенденцию к снижению уровня ФСГ у больных выраженной олигоастенотератозооспермией с 11,5 до 8,0 мЕД/мл, что косвенно свидетельствовало о влиянии НИЛИ на клетки Сертоли [19, 57].

Особый раздел публикаций представляют собой патенты, где одновременно защищается новизна метода и/или устройства и приводятся результаты исследования их эффективности. Патентный поиск позволил выявить 9 патентов, в той или иной степени связанных с фертильностью, в которых используется освечивание НИЛИ. Поскольку полный текст всех публикаций есть в открытом доступе, приводим в табличной форме только основные положения (см. таблицу).

Ранее считалось, что лазерная терапия носит лишь вспомогательный характер и назначается в комплексе с медикаментозной терапией или на заключительном этапе традиционного лечения [66], однако дальнейшие исследования полностью опровергли эту точку зрения. Анализ литературы позволяет сделать вывод, согласно которому лазерную терапию необходимо максимально активно задействовать в комплексном лечении мужчин с бесплодием, поскольку метод не просто высокоэффективен, но зачастую не имеет альтернатив.

Для лазерного освечивания местно лучше всего использовать импульсное НИЛИ красного (635 нм) и инфракрасного (904 нм) спектров, а для внутривенного лазерного освечивания крови (ВЛОК) – чередовать непрерывное НИЛИ с длиной волны 635 нм (красный спектр) и 365 нм (ультрафиолетовый спектр). Необходимо максимально широко использовать имеющиеся методики лазерной терапии: местно, ректально, лазерная акупунктура, ВЛОК, на проекцию различных органов, паравертебрально и др., при этом задавая все параметры лазерного воздействия (длина волны; режим работы; частота для импульсных лазеров; мощность; плотность мощности, определяемая способом воздействия; экспозиция, локализация), установленные соответствующими нормативными документами и клиническими рекомендациями [67, 68].