Послеоперационные инфекционно-воспалительные осложнения эндоскопических операций по поводу уролитиаза


Ф.А. Акилов, Ш.Т. Мухтаров, Ш.И. Гиясов, Д.Х. Мирхамидов, Ф.Р. Насиров, Н.Б. Муратова

Республиканский специализированный центр урологии (дир.— проф. Ф. А. Акилов), Ташкент, Узбекистан
Проведен ретроспективный анализ результатов 1027 чрескожных рентгенэндоскопических операций, выполненных по поводу камней верхних мочевыводящих путей. Наиболее частым осложнением послеоперационного периода был острый пиелонефрит (11,2%), частота которого достоверно зависела от наличия исходной инфекции в мочевыводящих путях, частоты интра- и послеоперационных осложнений. Больных уролитиазом и с наличием исходной инфекции в мочевыводящих путях, интра- и послеоперационными осложнениями при выполнении ЧПНЛ необходимо относить к категории пациентов с высоким риском развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений. Анализ показал, что развитие острого пиелонефрита после ЧПНЛ увеличивает стоимость лечения пациента до 25%.

Введение. Совершенствование эндоскопической и рентгенологической техники открыло новые возможности в диагностике и лечении мочекаменной болезни (МКБ). Имевший первоначально прикладное значение, метод чрескожного пункционного удаления камней был выделен как самостоятельное оперативное пособие – чрескожная пункционная нефролитотомия (ЧПНЛ),
позволяющее избавлять пациента от множественных или коралловидных камней почек и выполняемое более чем 70% пациентов [1]. Следует отметить, что применение перкутанных рентгенэндоскопических способов лечения уролитиаза приобретает особую актуальность на современном этапе развития урологии. Это обусловлено необходимостью внедрения и использования
новых методов лечения МКБ в связи выявленными помере накопления опыта недостатками дистанционной ударно-волновой литотрипсии – ограничение кратности использования в связи с изменениями в ткани почки и окружающих анатомических структурах, вызванными прохождением ударной волны. С учетом рецидивного характера течения МКБ, особенно у больных старшего
и пожилого возраста, изучение различных аспектов применения ЧПНЛ и связанных с ними задач по совершенствованию метода и его применению открывает широкое поле деятельности для врачей и исследователей [2, 3]. Несмотря на улучшение технических характеристик современного оборудования для литотрипсии и способов анестезиологического пособия, при выполнении ЧПНЛ часто необходим индивидуальный подход, требующий высокой квалификации хирурга, который должен быть готов к нестандартным ситуациям [4]. Помимо этого в ходе вмешательства и в ближайшем послеоперационном периоде возможно развитие как общих (системная воспалительная реакция), так и местных (пиелонефрит) инфекционно-воспалительных осложнений.

Согласно [5, 6], перкутанные операции в 17–38% осложняются атакой пиелонефрита, а 1–2,9% – бактериотоксическим шоком. Так, по данным Н. И. Тарасова и соавт. [7], после 68 плановых перкутанных операций, выполненных по поводу МКБ, в 22 (32,3%) наблюдениях развился острый пиелонефрит.

Бактериотоксический шок – наиболее тяжелая форма осложнения острого гнойного калькулезного пиелонефрита. Он часто завершается летальным исходом в течение первых 2–3 сут. и может возникать как осложнение эндоскопических вмешательств и инструментальных исследований в условиях гнойного процесса [8, 9]. Инфекционные осложнения после перкутанных вмешательств наблюдаются в 32,7% случаев, и большинство из них ограничивается послеоперационной лихорадкой. Осложнения в виде сепсиса, создающие угрозу жизни пациентов, наблюдаются сравнительно редко [10, 11]. По данным Н. И. Сорокина [12], инфекционно-воспалительные осложнения после эндоскопического удаления камней из верхних мочевыводящих путей (ВМП) наблюдались в 11,7% наблюдений. Основными их причинами являлись интраоперационная гипотермия (64,3%), дооперационная инфекция мочевыводящих путей (55%), длительность нефроскопии более 60 мин (53%), интраоперационные осложнения (42,8%). Н. К. Дзеранов и соавт. (2004) предполагают, что развитие сепсиса и синдрома водной интоксикации при перкутанных вмешательствах по поводу МКБ обусловлено нарушением технологии проведения манипуляции – возникновение повышенного давления в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) [13]. Этого осложнения можно избегать, используя инструмент с непрерывным потоком или систему Аmplatz [14]. Несмотря на качественное улучшение оснащенности урологических клиник эндоскопическим оборудованием, повышение оперативной
техники вмешательств, обусловленное профессионализмом и опытом хирургов, частота послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений продолжают оставаться высокими и необходимость поиска решения вопросов, связанных с их предупреждением, несомненна.

Цель исследования: изучить частоту и причины послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений эндоскопических операций, выполненных по поводу уролитиаза.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов чрескожных рентгенэндоскопических операций, выполненных в Республиканском специализированном центре урологии 1027 больным с 2008 по 2010 г. Средний возраст пациентов составил 38,9±15,6 (от 4 до 84) года. Среди прооперированных было 597 (58,1%) мужчин и 430 (41,9%) женщин.

453 больным вмешательства были выполнены на правой почке, 454 – на левой, 42 – с двух сторон, 36 –
на единственной почке. При обследовании у ряда пациентов обнаружены аномалии почек и мочевыводящих путей: подковообразная почка – у 9, поясничная дистопия – у 6, удвоение почки – у 9, поликистоз почек – у 5, уретероцеле – у 2. Простые камни были у 446 (43,4%) пациентов, сложные – у 581 (56,6%). К простым отнесли одиночные камни, расположенные в чашечке, лоханке или в мочеточнике. Среди больных со сложными камнями два и более камня оказались 384 (37,4%) человека, с коралловидными камнями – 134 (13%), с коралловидными в сочетании с одиночными или множественными камнями – 63 (6,1%) пациента. Камни располагались в ЧЛС у 765 (74,5%) больных, в
ЧЛС и в мочеточнике – у 262 (25,5%), из них только в мочеточнике – у 202 (19,7%). Размер камней у 1027 пациентов составил в среднем 30,3±0,6 (от 3 до 150) мм, размер камней, локализованных в мочеточнике, – 14,4±0,5 (от 3 до 55) мм. Чрескожные операции были выполнены через 1 доступ в 934 (90,9%) наблюдениях, через 2 – в 77 (7,5%), через 3 – в 14 (1,4%), через 4 – лишь в 2 (0,2%) наблюдениях. Температура тела больного при поступлении была нормальной у 918 (89,4%) пациентов, субфебрильной – у 26 (2,5%), фебрильной – у 56 (5,5%), гектической – у 16 (1,5%). Сепсис был диагностирован у 11 (1,1%) пациентов.

По результатам микроскопического анализа осадка мочи при первичном обследовании лейкоцитурия выявлена у 351 (34,2%) пациента, лейкоцитурия с бактериурией – у 511 (49,8%). Идентифицировать микрофлору удалось только у 205 (19,9%) пациентов.

В связи с острым осложненным пиелонефритом и/или отсутствием функции почки (по данным экскреторной урографии) 152 (14,8%) пациентам была выполнена чрескожная пункционная нефростомия. При этом нефростомический доступ осуществлен целенаправленно через чашечку, расположение которой в последующем облегчало удаление камней из ЧЛС по сформированному свищевому каналу. Анестезиологический риск оперативных вмешательств оценен по классификации оценки объективного статуса больного, принятой Американским обществом анестезиологов (ASA) [15].

Предоперационный курс антибактериальной терапии от 3 до 14 сут. проведен всем больным с бактериурией (в их число вошли 152 [14,8%] пациента после чрескожной пункционной нефростомии). Непосредственно перед операцией для профилактики послеоперационного пиелонефрита внутривенно введено 2 г антибиотика группы цефалоспоринов. Операция выполнена по общепринятой методике. Продолжительность оперативного вмешательства определена с момента начала доступа к камню до установки дренажной системы в мочевыводящие пути. Для достижения цели, поставленной в исследовании, изучили частоту, характер и причины послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений в зависимости от продолжительности эндоскопического вмешательства, первичной инфицированности мочевыводящих путей, сложности мочевых камней, имевших место интра- и послеоперационных осложнений, а также оценили экономические затраты, связанные с их устранением.

Критериями послеоперационного острого пиелонефрита служили следующие показатели: повышение
температуры тела пациента до 38⁰С и выше в течение двух и более суток, боль в области почки, характерные для воспалительного процесса изменения в моче и
периферической крови пациента.

Результаты и обсуждение. В послеоперационном периоде острый пиелонефрит развился у 115 (11,2%) пациентов. При определении зависимости осложнений от продолжительности эндоскопического вмешательства мы разделили всех пациентов на 2 группы: 1-я группа – пациенты, у которых продолжительность вмешательства составила менее 60 мин, – 307 (29,9%) человек; 2-я
– 60 и более мин – 720 (70,1%). В послеоперационном периоде пиелонефрит развился у 34 (11,1%) больных 1-й группы и у 81 (11,3%) – 2-й (p>0,05). При определении зависимости частоты осложнений от исходной инфицированности мочевыводящих путей больных также разделили на 2 группы: 511 (49,8%) пациентов с исходной лейкоцитурией и бактериурией и 516 (50,2%) – с исходной лейкоцитурией без бактериурии и с нормальными показателями анализов мочи. В послеоперационном
периоде пиелонефрит развился у 71 (13,9%) и 44 (8,5%) больных соответственно (р<0,05). Полученные результаты свидетельствуют о наличии прямой зависимости частоты послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений от исходной инфицированности мочевыводящих путей.

Среди 446 (43,4%) больных с простыми камнями ВМП послеоперационный пиелонефрит развился у 44 (9,9%) человек, среди 581 (56,6%) больного со сложными камнями – у 71 (12,2%). Кажущаяся разница в абсолютном количестве осложнений оказалась статистически недостоверной. У 71 (6,9%) из 1027 пациентов наблюдали интраоперационные осложнения. У 6 (8,5%) из них в ходе вмешательства произошла перфорация мочеточника, у 65 (91,5%) наблюдалось кровотечение с объемом кровопотери более 100 мл. Граница объема кровопотери в количестве 100 мл определена с учетом высокой
вероятности образования при таком объеме сгустков крови в полостях почек, которые могли косвенно влиять на течение послеоперационного периода, обеспечивая условия для обструкции ВМП.

Среди 71 (6,9%) пациента с интраоперационными осложнениями после операции острый пиелонефрит развился у 25 (35,2%), в группе из 956 (93,1%) пациентов, для которых вмешательство прошло гладко, данное осложнение диагностировано лишь у 90 (9,4%) больных (р<0,05). Полученная разница свидетельствует о необходимости учета возможности осложнений при разработке профилактических мероприятий. Анализ истории болезней показал, что в послеоперационном периоде у 52 (5,1%) пациентов наблюдалось 66 осложнений, из них у 40 (76,9%) по одному осложнению, у 12 (23,1%) – по 2 и более. Кровопотерю объемом более 100 мл наблюдали у 15 пациентов, выпадение дренажа – у 9, неадекватное дренирование полости почки – у 14, уриному – у 5, подтекание мочи мимо дренажа – у 4, отек мочеточника – у 17, стриктуру мочеточника – у 2 больных. Частота
развития послеоперационного острого пиелонефрита определена для 52 (5,1%) больных с другими послеоперационными осложнениями и отдельно для 975 (94,9%) больных, не имевших таковых. Она составила 40,4% (21 больной) и 9,6% (94 больных) (р<0,05) соответственно.

Таким образом, проведенный нами ретроспективный анализ историй болезней показал, что в возникновении послеоперационного острого пиелонефрита у 115 пациентов сыграли роль несколько факторов: наличие инфекции ВМП перед основным вмешательством – 61,7% больных; интраоперационные осложнения – 21,7%; другие послеоперационные осложнения – 18,3% больных. В ходе исследования также были проанализированы экономические затраты, связанные с устранением послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений. Для устранения указанных осложнений 20 (17,4%) пациентам в послеоперационном периоде была проведена 21 дополнительная процедура, из них 3 пациентам выполнена чрескожная ренефростомия по поводу выпавшей
нефростомы, 7 – замена нефростомического дренажа из-за неадекватного дренирования почки, 9 – установка мочеточникового стента, 1 – вынужденная люмботомия из-за кровотечения и еще 1 больному – диагностическая тонкоигольная аспирационная биопсия почки (ТИАБ). Остальным 95 (82,6%) пациентам потребовалась только дополнительная антибактериальная терапия. Длительность атаки пиелонефрита составила от 2 до 10 сут. У одного пациента развился тяжелый сепсис. Данный пациент относился к группе больных с простыми камнями; размеры камня, который находился в лоханке, составили 20×20 мм, моча исходно была стерильной. Кровотечение, развившееся в послеоперационном периоде, привело к тампонаде почки, паранефральной гематоме и мочевому затеку с последующим развитием паранефрального абсцесса. В связи с этим больному была выполнена люмботомия с дренированием паранефрия. Кроме того, была осуществлена ТИАБ почки для определения стадии воспалительного процесса с введением антибиотика в паранефрий.

Анализ полученных данных также показал, что в группе больных с осложнениями продолжительность
дренирования почки и среднее время пребывания в клинике оказались больше, а стоимость лечения выше (см. таблицу). На ликвидацию осложнений на каждого из 115 пациентов было потрачено в среднем 209 742±32 471 сум (всего 13 143 927 сумов). Установлено, что экономические затраты, связанные с устранением послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, на пациентов с осложнениями были статистически достоверно выше (р<0,05), чем на таковых без осложнений (см. таблицу).

Таблица. Продолжительность лечения и экономические затраты на лечение пациентов в зависимости
от наличия осложнений (M±m).

Заключение. Риск развития инфекционно-воспалительных осложнений после ЧПНЛ зависит от наличия инфекции в мочевыводящих путях при выполнении вмешательства и возникновения интра- и послеоперационных осложнений. В связи с этим больных уролитиазом и наличием исходной инфекции в мочевыводящих путях, интраи послеоперационными осложнениями при выполнении ЧПНЛ необходимо относить к категории “пациентов с высоким риском развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений”. Развитие инфекционно-воспалительных осложнений после ЧПНЛ увеличивает стоимость лечения пациента до 25%.


Литература


1. Skolarikos A., Alivizatos G., de la Rosette J.J. Percutaneous Nephrolithotomy and its legasy. Eur. Urol. 2005; 47(1):22–28.
2. Лопаткин Н.А., Трапезникова М.Ф., Дутов В.В. и др. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия: прошлое, настоящее, будущее. Урология. 2007;6:3–12.
3. Трапезникова М.Ф. и соавт. Чрескожная нефролитотрипсия у больных пожилого и старческого возраста. Урология. 2011;3:36–39.
4. Ritter M., Krombach P., Michel M.S. Percutaneous Stone Removal. Eur. Urol. 2011;(Suppl. 10):433–439.
5. Румянцев В.Б., Яненко Э.К., Дзеранов Н.К. и др. Всероссийское о-во урологов. Пленум: Материалы. М.,1998. С. 233–234.
6. Тарасов Н.И., Дюсюбаев А.А., Тарасов А.Н. и др. Всероссийская науч.-практ. конф. “Современные эндоскопические технологии в урологии”: Тез. докл. Челябинск.1999. С. 23–25.
7. Тарасов Н.И. и соавт. Иммунологическая оценка риска развития инфекционно-воспалительных осложнений после перкутанных операций при нефролитиазе. Урология. 2002;1: 17–19.
8. Румянцев В.Б., Лопаткин Н.А., Яненко Э.К. Опасности и осложнения оперативного лечения больных мочекаменной болезнью единственной почки. Урология. 2001;4:3–7.
9. Лопаткин Н.А., Румянцев В.Б., Шабад А.Л. и др. Бактериотоксический шок при урологических заболеваниях. Урол. и нефрол. 1991;5:3–9.
10. Michel M.S., Trojan L., Rassweiler J.J. Complications in percutaneous nephrolithotomy. Eur. Urol. 2007;51:899–906.
11. Negrete-Pulido O., Gutierrez-Aceves J. Management of infectious complications in percutaneous nephrolithotomy. J. Endourol. 2009;23:1757–1762.
12. Сорокин Н.И. Современные аспекты профилактики, диагностики и коррекции осложнений чрескожной хирургии нефролитиаза. Дисс. канд. мед. наук, 2006.
13. Дзеранов Н.К., Яненко Э.К. Оперативное лечение коралловидного нефролитиаза. Урология. 2004;1:34–38.
14. Kim S.C., Kuo R.L., Lingeman J.E. Percutaneous nephrolithotomy: an update. Curr. Opion. Urol. 2003;13(3):235–241.
15. Дж. Эдвард Морган мл., Мэгид С. Михаил. Клиническая анестезиология. Книга первая. 1999, СПб., С. 16–17.


Об авторах / Для корреспонденции


Ш. И. Гиясов – канд. мед. наук, врач-уролог; e-mail dr.giyasov@mail.ru


Похожие статьи


Бионика Медиа