Введение. Нарушения мочеиспускания объединяют широкий спектр жалоб, которые условно можно
разделить на три группы нарушений: накопления, опорожнения и после мочеиспускания [1]. Наиболее
частой причиной возникновения расстройств мочеиспускания является аденома предстательной железы (АПЖ), однако их возникновение может быть связано с нейрогенными расстройствами мочевого пузыря, воспалительными и онкологическими заболеваниями органов малого таза. Необходимо отметить, что течение АПЖ имеет прогрессирующий характер, а появление и увеличение с возрастом выраженности расстройств мочеиспускания, присоединение осложнений в значительной степени ухудшают качество жизни пациентов. В связи с этим не вызывает сомнений важность раннего выявления АПЖ и своевременного назначения адекватного лечения.

По данным J. Raizman [2], 56–82% всех пациентов с расстройствами мочеиспускания страдают также эректильной дисфункцией (ЭД), а у 38–63 % больных с дизурией обнаружены расстройства эякуляции. Одной из теорий, объясняющей сочетание расстройств мочеиспускания и ЭД у пожилых пациентов, является теория атеросклеротического поражения сосудов мочеполовых органов. Хроническая ишемия, эндотелиальная дисфункция и оксидативный стресс приводят к фиброзированию стромального компонента простаты, атрофии шейки мочевого пузыря и снижению сократительной способности гладкомышечного аппарата нижних мочевыводящих путей, что ведет к развитию
ЭД и расстройствам мочеиспускания.

В настоящее время для лечения заболеваний, проявляющихся расстройствами мочеиспускания, применяются α1-адреноблокаторы (α-АБ), ингибиторы 5α-редуктазы, М-холиноблокаторы и их комбинации. Препаратами первой линии в лечении ЭД являются ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5) — силденафил, варденафил, тадалафил, уденафил, что связано с их высокой эффективностью и безопасностью. Правомочно предположить, что если между расстройствами мочеиспускания и ЭД существует тесная взаимосвязь, то лечение одного заболевания может оказывать положительное влияние на другое. На сегодняшний день по результатам четырех крупных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований доказана эффективность ингибиторов ФДЭ-5 в отношении расстройств мочеиспускания.

Однако до настоящего времени остаются недостаточно освещенными вопросы взаимного влияния комбинации ингибиторов ФДЭ-5 и α-АБ при лечении пациентов с расстройствами мочеиспускания и ЭД.

Таким образом, с учетом высокой распространенности расстройств мочеиспускания и ЭД у пациентов
с АПЖ вопрос адекватного и эффективного их лечения остается открытым. Для всесторонней оценки
эффективности и безопасности комбинации α-АБ и ингибитора ФДЭ-5 нами было проведено клиническое исследование.

Материалы и методы. Исследование проведено на базе ГКБ № 31 и поликлиник ЗАО Москвы в период
с сентября по ноябрь 2012 г. Критерии включения: мужчины от 50 до 80 лет включительно, имеющие
симптомы АПЖ и ЭД в течение 3 месяцев или более, подписавшие письменное информированное согласие, способные правильно заполнять дневник мочеиспусканий и шкалу IPSS.

Всем пациентам было проведено клиническое обследование, включившее изучение анамнеза, оценку
жалоб, выраженных в баллах по Международной системе оценки заболеваний простаты (IPSS) с определением стандартизованного показателя качества жизни больного в баллах (по опроснику QoL), сексологическое тестирование, предусматривающее анкетирование и определение международного индекса эректильной функции (по опроснику МИЭФ-15); физикальное обследование (АД, ЧСС), УЗИ органов мочеполовой системы, трансректальное УЗИ; урофлоуметрию.

Статистическую обработку результатов осуществляли на персональном компьютере IBM PC с использованием программы компании Microsoft Statistica 6.0.

Дизайн исследования. Всего в исследование были включены 60 пациентов, разделенных на 3 группы по
20 человек. Все пациенты соответствовали критериям включения. Пациенты 1-й группы ежедневно принимали 25 мг силденафила (динамико), 2-й – 0,4 мг тамсулозина (омник-окас), 3-й группы – 0,4 мг тамсулозина (омник-окас) и 25 мг силденафила (динамико). За 2 нед до включения в исследование терапия, которую пациенты получали в качестве лечения АПЖ, была отменена. Визиты к врачу осуществлены на этапе скрининга, далее – через каждые 10 дней: 2-й, 3, 4-й (финальный) визиты. Диагноз АПЖ и ЭД ставили на основании жалоб, анамнеза, данных опросников IPSS с оценкой качества жизни, опросника МИЭФ-15, результатов УЗИ, урофлоуметрии.

Целью исследования было сравнить эффективность монотерапии и комбинации силденафила и тамсулозина в отношении больных с расстройствами мочеиспускания и ЭД. Не менее важным компонентом исследования стала оценка безопасности и переносимости этих препаратов. В качестве параметров безопасности и переносимости были приняты частота и выраженность нежелательных эффектов, объем остаточной мочи, показатели общего состояния (АД, ЧСС). Оценку эффективности проводили по следующим данным: динамика среднего балла и оценки качества жизни по опроснику IPSS по сравнению с исходным уровнем; динамика эректильной составляющей по результатам анкетирования с использованием опросника МИЭФ-15, изменение показателей урофлоуметрии и размеров простаты при ультразвуковом сканировании. Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 58,7±4,1 года. Сопутствующие заболевания были выявлены у 22 (36,6%) пациентов, среди них у 7 (11,6%) диагностирована ИБС, у 6 (10%) – сахарный диабет 2-го типа, у 9 (15%) – гипертоническая болезнь I–II стадий. Встречаемость и выраженность сопутствующих заболеваний в исследуемых группах существенно не различались.

По данным анкетирования по шкале IPSS с оценкой качества жизни пациентов констатированы нарушения мочеиспускания умеренной и легкой степени выраженности. Так, в 1-й группе этот показатель в среднем составил 17,1±1,33 и 3,05±0,7 балла, во 2-й – 19±1,71 и 3,95±0,6, в 3-й – 19,15±1,31и 4,2±0,52 балла соответственно. По результатам опросника МИЭФ-15 ЭД средней степени была выявлена у 56% пациентов, тяжелой степени – у 44%. По степени тяжести и выраженности расстройств мочеиспускания и ЭД группы были сопоставимыми. Уровень общего простатспецифического антигена варьировался от 1,3 до 2,1 нг/мл, в среднем составив 1,67±0,23 нг/мл.

Показатели урофлоуметрии, количества остаточной мочи и размеры простаты в исследуемых группах также существенно не различались. Результаты обследования пациентов представлены в таблице.

Таблица. Результаты обследования пациентов, включенных в исследование.

Результаты и обсуждение. В исследование были включены пациенты с легкой и умеренной симптоматикой по шкале IPSS (9–19 баллов). Динамика среднего балла по данной шкале в ходе лечения представлена на рис. 1.

Наиболее выраженное уменьшение суммарного балла по шкале IPSS регистрировали в 3-й группе –
41,6%, наименьшее – в 1-й (8,4%). При анализе данных шкалы IPSS оказалось, что во 2-й и 3-й группах достоверно уменьшилась выраженность как обструктивной, так и ирритативной симптоматики, при этом у пациентов 3-й группы эти изменения были более выражены, тогда как в 1-й изменения касались преимущественно ирритативной симптоматики, а показатели обструктивной симптоматики изменились мало.

Проведенная терапия положительно сказалась на качестве жизни, о чем свидетельствовало снижение
балла по шкале QoL по сравнению с 3-й группой, динамика опять же была наиболее показательной (рис. 2). Полученные в ходе исследования данные подтверждают результаты крупных мета-анализов [3–6], в которые были включены 2250 пациентов, сравнивавших влияние ингибиторов ФДЭ-5 и плацебо на расстройства мочеиспускания. Было показано, что ингибиторы ФДЭ-5 значительно улучшают показатели IPSS (-2,8 [от -3,6 до -2,1]; p<0,0001). По результатам мета-регрессионного анализа разница показателей IPSS была значительно меньше у более пожилых и тучных пациентов. Вполне ожидаем был эффект ингибиторов ФДЭ-5, значительно возрастающий при повышении исходного показателя по шкале IPSS.

По данным анкеты МИЭФ-15, было выявлено значительное улучшение сексуальной функции в 1-й и
3-й группах, причем в обеих группах динамика была сопоставимой: 36,3 и 37,6% соответственно (рис. 3). Во 2-й группе отмечено лишь незначительное улучшение этого показателя – на 1,5%. Полученные данные подтверждают положительный эффект ингибиторов ФДЭ-5 на сексуальную функцию, что ранее было доказано в ходе многочисленных исследований [4–7]. В зависимости от изучаемого препарата в среднем показатель МИЭФ возрастал на 5,5 (4,1–6,9) балла (p<0,0001). При анализе результатов опросника МИЭФ-15 по составляющим: эректильная функция (вопросы 1–5, 16), удовлетворенность половым актом (вопросы 6–8), качество оргазма (вопросы 9, 10), половое влечение (вопросы 11, 12), общая оценка половой жизни (вопросы 13, 14), – были получены следующие
данные. Отмечена положительная динамика показателей эректильной функции, удовлетворенности половым актом и общей оценки половой жизни в 1-й и 3-й группах, при этом изменений степени полового влечения и качества оргазма не было. Также полученные данные выявили отрицательную динамику показателя качества оргазма во 2-й и 3-й группах, что, скорее всего, связано с возникновением ретроградной эякуляции на фоне приема α-АБ.

Согласно данным УЗИ, достоверного изменения размеров предстательной железы ни в одной из групп
зафиксировано не было (рис. 4, а). Что касается количества остаточной мочи (рис. 4, б), то изменения имели место во 2-й и 3-й группах, причем в 3-й группе более значимые, тогда как в 1-й группе данный показатель практически не претерпел изменений.

Наибольший эффект в отношении показателя Qmax был зарегистрирован в 3-й группе – увеличение на 29,6%. Во 2-й группе динамика также оказалась достоверной – на 21,7%. В 1-й группе исследуемый показатель существенно не менялся – установлено незначительное уменьшение на 4,5% (рис. 5).

K. T. McVary и соавт. [7] в своем сравнительном исследовании по оценке эффективности терапии расстройств мочеиспускания α-АБ совместно с ингибитором ФДЭ-5, включившем 107 пациентов, показал, что комбинация двух препаратов более заметно улучшила оценки по шкалам IPSS (в среднем на 1,8 [3,7–0,0] балла; p =0,05) и МИЭФ (в среднем на 3,6 [3,1–4,1] балла; p<0,0001), а также показатели Qmax (в среднем на 1,5 [0,9–2,2] мл/с; p< 0,0001) по сравнению с монотерапией препаратом той или иной группы. Таким образом, хотя полученные в ходе исследований результаты
носят предварительный характер и не обладают достаточной силой доказательности, они свидетельствуют в пользу возможного синергического действия α1-АБ и ингибиторов ФДЭ-5 на больных АПЖ в сочетании с ЭД.

В настоящем исследовании осложнений зафиксировано не было, случаев досрочного завершения и
серьезных нежелательных эффектов на фоне приема препаратов не выявлено, существенной динамики показателей АД и ЧСС на фоне проводимой терапии не отмечено.

Среди побочных эффектов на фоне приема препарата динамико были зафиксированы головная боль – 4 (10%) больных, заложенность носа – 1 (2,5%) пациент, покраснение лица – 2 (5%), приливы – 2 (5%) пациента. Это объясняется групповым эффектом ингибиторов ФДЭ-5 на соответствующие рецепторы к фосфодиэстеразе. Полученные результаты сравнимы с данными Guidelines EAU (2010) [8]. Участие в исследовании и полученные результаты пациенты оценили позитивно.

Заключение. Комбинированная терапия расстройств мочеиспускания препаратами динамико
25 мг и омник-окас 0,4 мг способствовала значительному уменьшению выраженности ирритативной и
обструктивной симптоматики, повышению скорости потока мочи в течение всего периода наблюдения, а также достоверному уменьшению количества остаточной мочи, более выраженному по сравнению с группами монотерапии. Отмечено положительное влияние на сексуальную функцию и как следствие – на качество жизни пациентов на фоне приема ингибитора ФДЭ-5. Количество побочных эффектов на фоне приема силденафила и тамсулозина было минимальным, что в свою очередь сказалось на общей оценке удовлетворенности проводимой терапией исследуемыми препаратами. Таким образом, с учетом высокой распространенности

расстройств мочеиспускания и ЭД комбинированная терапия этих состояний α1-АБ и ингибиторами ФДЭ-5 может считаться перспективным направлением медикаментозной терапии. Препарат динамико в дозировке 25 мг для применения по требованию можно рекомендовать в качестве средства реабилитации пациентов с расстройствами мочеиспускания и ЭД.