Пациенты с симптомами нижних мочевыводящих путей (СНМП) часто встречаются в клинической практике, особенно часто их диагностируют у мужчин пожилого возраста. Выделяют симптомы нарушения наполнения мочи в мочевом пузыре (ирритативные), симптомы нарушения опорожнения мочевого пузыря (обструктивные) и симптомы после мочеиспускания (ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря и подкапывание после мочеиспускания). Ирритативные симптомы включают частое мочеиспускания (ранее чем через 2 ч после последнего), ургентное (трудно воздержаться при позыве) мочеиспускание вплоть до ургентного недержания мочи и ноктурию (пробуждение для мочеиспускания во время сна). Под обструктивными симптомами понимают ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, прерывистое мочеиспускание, слабую струю мочи и необходимость натуживаться, чтобы начать мочеиспускание [1].

Исторически сложилось, что СНМП у мужчин связывают с аденомой предстательной железы (АПЖ). При этом указывали на тот факт, что СНМП, связанные с АПЖ, чаще имеют место у пожилых мужчин. Действительно, при гистологическом исследовании простаты доброкачественную гиперплазию отмечают примерно у 20–50% мужчин в возрасте старше 50 лет и у 70–100% мужчин после 80 лет. При этом у значительного числа мужчин старше 50 лет имеет место увеличение в размере простаты, т.е. ее гиперплазия [2]. Однако только около 30% таких мужчин страдают СНМП. Кроме того, хорошо известно, что четкая корреляция между объемом гиперплазированной простаты и наличием СНМП отсутствует [3]. Иными словами, у мужчины с большим объемом АПЖ могут отсутствовать СНМП и, наоборот, при небольшом ее размере они могут носить выраженный характер. Скорее всего, это противоречие можно объяснить наличием или отсутствием инфравезикальной обструкции (ИВО). Так, если вследствие особенностей формы (стромальная или железистая) и роста АПЖ увеличенная в размерах простата вызывает ИВО, можно ожидать обструктивных СНМП. После удаления АПЖ следует надеяться на их устранение. При этом необходимо помнить, что помимо ИВО обструктивные СНМП могут быть вызваны идиопатическим снижением сократительной способности детрузора, сахарным диабетом, стриктурой уретры и спастическим состоянием поперечно-полосатого сфинктера уретры. Также остается не до конца изученным механизм развития ирритативных СНМП. Существует точка зрения, будто они могут быть вызваны вторичными изменениями в детрузоре в результате ИВО. Однако показано, что после устранения ИВО у многих мужчин остаются ирритативные СНМП. Нельзя отрицать также тот факт, что у ряда пожилых мужчин без ИВО имеют место ирритативные СНМП, возможно, вызванные нарушением кровообращения в детрузоре или нарушением его иннервации. Кроме того, СНМП могут быть также вызваны метаболическими, эндокринными нарушениями, часто встречаются при неврологических заболеваниях, а ноктурия нередко встречается при сердечной недостаточности.

Таким образом, в настоящее время у каждого конкретного мужчины с АПЖ и жалобами на нарушение мочеиспускание трудно, а порой невозможно определить их взаимосвязь. Это обусловлено тем обстоятельством, что СНМП могут быть вызваны многими (ранее указанными) заболеваниями, которые нередко имеют место у такой категории мужчин. Важно помнить, что больные предъявляют жалобы не на наличие АПЖ, о которой чаще всего они не знают, а на СНМП. При этом больные прежде всего заинтересованы в улучшении качества жизни посредством устранения нарушений акта мочеиспускания [4]. Все вышеперечисленное заставляет урологов дифференцированно относиться к выявлению причин СНМП у пожилых мужчин и выбору метода их лечения. Во многом дифференцированному подходу к выявлению причин СНМП и правильному выбору метода лечения способствуют результаты ряда клинических исследований, полученные в последние годы и касающиеся вопросов медикаментозного лечения СНМП у мужчин с АПЖ [5, 6]. Принимая во внимание тот факт, что трудно установить связь между АПЖ, СНМП и ИВО, а некоторые методы обследования инвазивны и требуют значительных материальных затрат и времени, в настоящее время имеет место тенденция к поэтапному обследованию такой категории больных.

Согласно международным рекомендациям (EAU и AUA), выделяют три класса диагностических процедур у мужчин с АПЖ: рекомендуемые, факультативные (необязательные) и нерекомендуемые. Рекомендуемые тесты должны быть выполнены каждому больному при первичном обращении. Факультативные тесты следует выполнять по показаниям отдельным пациентам, если результаты рекомендуемых тестов заставляют врача продолжить обследование (подозрение на рак простаты по данным пальцевого ректального исследования [ПРИ] или при повышении уровня простаспецифического антигена [ПСА], гематурия, инфекция, пальпируемый мочевой пузырь, неврологические нарушения и т.д.).

Рекомендуемые тесты включают сбор анамнеза, оценку по шкале IPSS, физикальный осмотр, ПРИ, общий анализ мочи, определение содержания ПСА, креатинина, урофлоуметрию, УЗИ для оценки уровня остаточной мочи [7]. Несмотря на то что, по мнению экспертов EAU, существуют доказательства необходимости рутинного применения перечисленных тестов, ряд из них, по мнению экспертов AUA, считаются факультативными. В частности, согласно последним рекомендациям AUA, уровень ПСА следует определять только тем пациентам, у которых ожидаемая продолжительность жизни превышает 10 лет, и тем, у кого при выявлении рака простаты может измениться тактика лечения. Во многом это связано с не оправдавшими себя результатами популяционного скрининга на выявление рака простаты, сегодня не рекомендованного в клинической практике. Более того, особо указывается на необходимость предоставления мужчинам полной информации в отношении возможных преимуществ и недостатков определения уровня ПСА. Таким образом, решение о проведении теста должно приниматься совместно пациентом и его лечащим врачом. Также AUA в отличие от EAU не рекомендует рутинно определять уровень креатинина крови. Они объясняют это тем, что риск развития почечной недостаточности у мужчин с СНМП составляет менее 1%. Иными словами, при сохраненном мочеиспускании нет необходимости контроля уровня креатинина. Урофлоуметрию и определение объема остаточной мочи также можно не проводить мужчинам при первичном обследовании, которым планируют тактику осторожного ожидания или медикаментозное лечение. В то же время урофлоуметрию и определение объема остаточной мочи необходимо выполнять перед оперативным лечением [8].

Основное внимание при первичном обращении следует уделять оценке тяжести СНМП на основании ответов по шкале IPSS, которая включает 8 вопросов, 7 из которых касаются СНМП (4 обструктивных и 3 ирритативных; степень выраженности оценивается в баллах от 0 до 5) и 1 – влияния СНМП на качество жизни пациента. Общая сумма баллов отражает тяжесть симптомов: от 0 до 7 – легкая, от 8 до 19 – умеренная и более 20 – тяжелая.

В случаях, когда по результатам ответов по шкале IPSS выявлена ноктурия более 2 раз за ночь, показано заполнение дневника мочеиспусканий. При объеме выделенной мочи в течение сна более 3 л (полиурия) и более 33% от общего объема суточной мочи (ночная полиурия) показана консультация смежных специалистов (эндокринолога). В исследовании [9] показано, что общий балл по шкале IPSS слабо коррелирует с такими объективными параметрами, как максимальная скорость потока мочи, объем простаты и остаточной мочи, что ставит под сомнение необходимость их рутинного определения на первичном осмотре.

Поскольку качество жизни напрямую связано с уменьшением выраженности СНМП, все больше внимания уделяется правильной оценке жалоб больного. В настоящее время уже недостаточно оценивать общий балл по шкале IPSS. Важно знать, какие симптомы имеют место у больного, и определить их влияние на качество жизни. Одним из возможных вариантов правильной оценки жалоб пациента может быть использование измененной шкалы IPSS, в которой вопросы сгруппированы, а не расположены хаотично. Так, простое объединение в отдельные группы (в рамках шкалы) ирритативных и обструктивных симптомов позволит врачу более точно выяснить, какие симптомы имеют место у больного. Также очень важно определить, какие именно симптомы негативно влияют на качество жизни пациента. Для решения этой задачи достаточно попросить больного оценить влияние каждого из семи СНМП на качество жизни. Полученная таким образом информация может стать определяющей в выборе тактики лечения.

Факультативные (необязательные) методы обследования включают исследование давление/поток, ультразвуковое (трансабдоминальное или трансректальное) исследование простаты и верхних мочевыводящих путей, уретроцистоскопию. Эти методы обследования не рекомендуются при первичном обследовании, но могут быть выполнены по желанию врача перед оперативным вмешательством.

Так, выполнение исследования давление/поток обязательно: перед оперативным вмешательством пациентам с объемом мочеиспускания меньше 150 мл или максимальной скоростью потока мочи более 15 мл/с; мужчинам моложе 50 лет и старше 80 лет; при объеме остаточной мочи более 300 мл и при подозрении на нейрогенную дисфункцию нижних мочевыводящих путей; после радикальных оперативных вмешательств на органах малого таза и двустороннем гидронефрозе. По мнению экспертов AUA, УЗИ верхних мочевыводящих путей показано только тем пациентам АПЖ, которые имеют гематурию, инфекцию мочевыводящих путей, почечную недостаточность, мочекаменную болезнь в анамнезе, макрогематурию или подвергались оперативному вмешательству на органах мочевыделительной системы. Это связано с тем, что при нормальном уровне креатинина вероятность клинически значимого гидронефроза мала, а частота выявления рака почек в популяции больных, имеющих СНМП, не превышает таковую в общей популяции.

Оценка размера и формы простаты показана только для определения оперативной тактики перед планируемыми минимально инвазивными вмешательствами или медикаментозной терапией ингибиторами 5α-редуктазы. При этом можно использовать трансабдоминальное или трансректальное (предпочтительно) УЗИ.

Диагностические тесты, не рекомендованные руководствами EAU и AUA при первичном (рутинном) обследовании пациента: экскреторная урография, цистометрия наполнения, ретроградная уретрография, компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Несмотря на ряд противоречий между рекомендациями EAU и AUA, и те и другие первостепенное значение отводят тщательной оценке жалоб больного на основании ответов по шкале IPSS. Такой подход позволяет определять правильную тактику лечения.

Лечение мужчин с АПЖ и жалобами на СНМП в последние годы претерпело значительные изменения. Прежде всего это обусловлено появлением в арсенале врача-уролога новых медикаментозных средств, а также результатами ряда широкомасштабных рандомизированных исследований. Выбор метода лечения больных АПЖ основывается на результатах оценки ответов по шкале IPSS в зависимости от среднего значения суммарного балла и вида СНМП. При легких СНМП (суммарный балл по шкале IPSS<8), а также у ряда больных умеренными (8–19) и тяжелыми (≥20) СНМП, когда последние не вызывают значимого снижения качества жизни, возможна тактика осторожного ожидания, которая предполагает периодическое мониторирование и изменение образа жизни. При умеренных и тяжелых СНМП, снижающих качество жизни мужчины с АПЖ, показано медикаментозное лечение, выбор которого зависит от вида симптомов. При обструктивных симптомах и сочетанных (обструктивных и ирритативных) с преобладанием обструктивных при любых размерах простаты препаратами первой линии являются α-адреноблокаторы. Последние среди других лекарственных средств наиболее изучены в отношении лечения мужчин с СНМП. Опыт их применения по этим показаниям составляет более 10 лет.

Альфа-адреноблокаторы обеспечивают быстрое уменьшение выраженности симптомов – в течение первых 4 нед после их назначения. Именно это свойство позволяет рассматривать данные лекарственные средства как препараты первой помощи при СНМП. В настоящее время известно, что они снижают выраженность СНМП в среднем на 35–40% и увеличивают максимальную скорость потока мочи в среднем на 20–25%. Альфа-адреноблокаторы одинаково эффективны при легкой, средней и тяжелой степенях выраженности СНМП, их эффективность не зависит от объема простаты и возраста больного [10]; они сохраняют свою эффективность и имеют хороший профиль безопасности в сроки наблюдения до 6 лет [11].

Выделяют два вида α-адреноблокаторов: уроселективные и неуроселективные. Эффективность всех препаратов этой группы примерно одинакова, но уроселективные α-адреноблокаторы имеют явные преимущества в отношении частоты и выраженности побочных эффектов [12]. Среди всех α-адреноблокаторов только уроселективный α-адреноблокатор омникокас продемонстрировал статистически значимое уменьшение количества эпизодов ноктурии по сравнению с плацебо. В отсутствие риска прогрессирования заболевания (объем простаты ≤40 см3, уровень ПСА<1,5 нг/мл) возможно длительное применение α-адреноблокатора в качестве монотерапии. В случаях наличия признаков прогрессирования АПЖ целесообразно комбинированное применение α-адреноблокаторов и ингибиторов 5α-редуктазы при условии, что пациент способен и согласен использовать последние препараты на протяжении по крайней мере не менее 6 мес (рис. 1).

Комбинированное медикаментозное лечение α-адреноблокатором и М-холиноблокатором (холинолитиком) оправданно в отношении больных, у которых имеется сочетание обструктивных и ирритативных СНМП с преобладанием последних (рис. 2). Больным, имеющим только ирритативные СНМП (в ряде случаев даже при среднем значении суммарного балла по шкале IPSS<8), показано назначение холинолитиков в сочетании с поведенческой терапией (рис. 3).

Механизм действия холинолитиков заключается в блокаде постсинаптических холинорецепторов детрузора, что способствует увеличению накопительной способности последнего. Ранее считали опасным для мужчин с АПЖ использовать данный класс препаратов из-за риска развития острой задержки мочеиспускания. Однако ряд клинических исследований показал возможность и необходимость их применения при ирритативных СНМП у мужчин с АПЖ. В частности, было установлено, что у мужчин с отсутствием, а также с легкой и умеренной ИВО вследствие АПЖ холинолитики не увеличивают риск развития данного осложнения.

В то же время у мужчин с легкой и умеренной ИВО вследствие АПЖ они могут обусловливать увеличение объема остаточной мочи, что требует мониторинга данного показателя [13, 14].

Заслуживают внимания результаты клинического исследования, касающегося сочетанного применения α-адреноблокаторов и холинолитиков мужчинами с СНМП на почве АПЖ [5]. В исследование были включены 1334 (112 центров в 13 странах) мужчины старше 45 лет с ирритативными и обструктивными СНМП (среднее значение суммарного бала по шкале IPSS>13); имевших не менее 2 эпизодов ургентности и 8 и более мочеиспусканий в течение 24 ч при значениях максимальной скорости потока мочи 4–12 мл/с, объеме остаточной мочи не более 150 мл и объеме простаты не более 75 см3. После 12 нед лечения в группе больных, получавших 6 мг солифенацина в сочетании с тамсулозином 0,4 мг, отмечено статистически значимое уменьшение выраженности ирритативных и обструктивных симптомов, а также улучшение качества жизни больных по сравнению с группой плацебо. Также установлено статистически значимое уменьшение выраженности ирритативных симптомов по сравнению с группой мужчин, получавших тамсулозин. Результаты исследования свидетельствовали о хорошей переносимости сочетанной терапии [5].

В дальнейшем пациенты, закончившие 12-недельный курс лечения, продолжили лечение в течение 40 нед. Оказалось, что после 52 нед применения сочетанной терапии частота развития как острой задержки мочеиспускания, так и хронической задержки мочи не превысила 1,1%, что сравнимо с таковой в общей популяции мужчин того же возраста [15]. Эти данные наглядно демонстрируют как эффективность сочетанной терапии холинолитиком и α-адреноблокатором в течение длительного периода наблюдения, так и безопасность такого вида лечения в отношении вероятности развития задержки мочи. Обращает на себя внимание то, что в исследование были включены больные с показателем максимальной скорости потока мочи от 4 до 12 мл/с и объемом остаточной мочи не более 150 мл. Известно, что при максимальной скорости потока мочи менее 9 мл/с около 90 % мужчин с АПЖ имеют ИВО. Таким образом, значительная часть включенных в исследование больных имела ИВО, но, несмотря на это, медикаментозная терапия оказалась эффективной и безопасной, что в каком-то смысле ставит под сомнение оправданность выделения ИВО в качестве критерия, определяющего необходимость выполнения оперативного вмешательства.

На то же указывают данные клинического исследования CombAT, целью которого являлась сравнительная оценка влияния комбинированной терапии дутастеридом и тамсулозином и монотерапии обозначенными препаратами на СНМП, риск развития острой задержки мочеиспускания и необходимости оперативного лечения АПЖ. Критерии включения в исследование: возраст старше 50 лет, сумма баллов по шкале IPSS>12, объем простаты по данным трансректального УЗИ≥30 см3, уровень общего ПСА≥1,5 нг/мл, максимальная скорость потока мочи – 5–15 мл/с при объеме мочеиспускания не менее 125 мл. Результаты лечения оценивали через 2 и 4 года. Было показано, что у мужчин со средневыраженными и тяжелыми нарушениями мочеиспускания, связанными с увеличением предстательной железы, комбинированное лечение позволяет достигать существенного регресса симптомов, увеличения максимальной скорости потока мочи и улучшения качества жизни в целом по сравнению с аналогичными показателями при монотерапии дутастеридом (начиная с 3-го месяца) или тамсулозином (начиная с 9-го месяца) при хорошей переносимости лечения. Кроме этого было установлено, что комбинированная терапия дутастеридом и тамсулозином, а также монотерапия дутастеридом значимо снижала частоту острой задержки мочеиспускания и потребность в проведении оперативного пособия на протяжении 4-летнего исследования по сравнению с монотерапией тамсулозином [6]. Таким образом, для больных АПЖ, имеющих СНМП с максимальной скоростью потока мочи 5–15 мл/с, длительная указанная медикаментозная терапия оказалась безопасной с точки зрения развития нарушения функции опорожнения мочевого пузыря.

Результаты этих двух исследований свидетельствуют о возможности длительного медикаментозного лечения мужчин с обструктивными, ирритативными и смешанными СНМП у больных АПЖ, несмотря на наличие ИВО. В то же время врачи не должны забывать, что ИВО потенциально опасна в отношении развития необратимых склеротических изменений в детрузоре с потерей его сократительной активности.

Помимо вышеперечисленных медикаментозных средств в настоящее время для лечения больных АПЖ, имеющих СНМП, также одобрены ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа. Так, эффективность и безопасность тадалафила в лечении больных АПЖ и эректильной дисфункцией, имеющих СНМП, изучали в многочисленных клинических исследованиях с участием более 1000 мужчин. По данным мета-анализа [7], при лечении тадалафилом 5 мг 1 раз в сут среднее уменьшение выраженности симптомов по шкале IPSS составило примерно 3 балла. Согласно результатам клинических исследований и сведениям, полученным после вывода препарата на рынок, профиль безопасности для пациентов, страдающих от СНМП на почве АПЖ, был сопоставим с таковым, полученным в ходе клинических исследований тадалафила у пациентов, страдающих эректильной дисфункцией. Для определения четких показаний к применению этой группы лекарственных средств в лечении больных, имеющих СНМП, необходимы отдаленные результаты.

Оперативное лечение мужчин с АПЖ включает широкий спектр оперативных вмешательств, предполагающих удаление аденоматозных узлов тем или иным способом. Несмотря на появление новых видов оперативных вмешательств при АПЖ, включая лазерные методики, трансуретральная резекция остается «золотым» стандартом лечения такой категории больных.

Показания к оперативному лечению мужчин с АПЖ, имеющих СНМП: отсутствие эффективности медикаментозной терапии и осложнения заболевания, а именно: острая и хроническая задержка мочи, рефрактерная к консервативному лечению; рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей; повторяющаяся гематурия, устойчивая к лечению ингибиторами 5α-редуктазы; почечная недостаточность вследствие АПЖ и камни мочевого пузыря.

Таким образом, АПЖ остается загадочным заболеванием, так как нередко трудно установить взаимосвязь между ее наличием, ИВО и СНМП.

В настоящее время арсенал врача-уролога включает массу методов лечения мужчин с АПЖ, имеющих СНМП. Первым шагом в лечении таких больных остается медикаментозная терапия. Многообразие лекарственных средств, с одной стороны, предоставляет врачу свободу выбора, с другой – предусматривает знание и понимание этиологии и патогенеза развития тех или симптомов и механизма действия лекарственных средств, позволяющих определять оптимальную тактику.