Пациенты с хроническим абактериальным простатитом (синдромом хронической тазовой боли) (ХАБ/СХТБ) считаются одной из проблемных категорий больных. У таких больных снижается качество жизни в связи с длительно персистирующими симптомами заболевания, вторичными психологическими изменениями. Несмотря на достигнутые успехи в понимании патогенеза ХАП/СХТБ, трудность клинической работы с пациентами обусловлена отсутствием патогномоничных симптомов. Последние (нарушение мочеиспускания, боль, нарушения эякуляции и эрекции) могут встречаться и при иных заболеваниях. Приходится констатировать неудовлетворительные результаты лечения данной категории пациентов [1, 2], что определяет необходимость изучения прочих причин клинических симптомов. Косвенным подтверждением тому служит далеко не 100 %-ный успех при использовании общепринятого подхода [1].

Все чаще появляются работы, посвященные сосудистым нарушениям в простате: акцент на артериальном кровотоке сделан в работах коллектива проф. М. И. Когана [3]. Гипотеза о роли венозного полнокровия малого таза высказана еще в 1869 г. Posner [цит. по 4]. Известны работы В. В. Михайличенко и Ю. В. Васильева [4, 5]. Знаменателен тот факт, что в 2013 г. Российская Ассоциация флебологов впервые включила в клинические рекомендации раздел о варикозной болезни малого таза (ВБМТ), правда, только женщин, у которых она более изучена [6, 7].

В эксперименте на животных в условиях региональной флебогипертензии в простате и уретре были выявлены прогрессирующая нейтрофильная инфильтрация, периваскулярные инфильтраты, очаги деструкции в строме, расширение ацинусов на фоне отека стромы [4]. Представляется возможным говорить и о волемическом эффекте венозного полнокровия [8].

Считаем допустимым предположить развитие в условиях ВБМТ дисфункции простаты, ухудшающей качество мочеиспускания и эякулята.

Цель исследования: оценить эффективность флеботропной терапии пациентов с длительно существующим ХАП/СХТБ на фоне ВБМТ.

Материалы и методы. За 2012–2014 гг. в исследовании приняли участие 96 пациентов в возрасте 26–47 лет (средний возраст – 33,2±5,3 года). Основным условием включения было наличие клиники ХАП/СХТБ более года и безуспешность терапии в соответствии с клиническими рекомендациями РОУ [10]. Продолжительность заболевания составила 13–27 мес (в среднем 20,3±4,6 мес).

Критерии исключения: острое воспаление в органах мочеполовой системы, болезни обмена веществ, декомпенсация хронических заболеваний, отклонения в гормональном статусе, геморрой в стадии обострения, склероз простаты, онкозаболевания органов малого таза.

Критериями ВБМТ считали: расширение вен парапростатического сплетения более 5 мм и/или наличие рефлюкса кровотока при пробе Valsalva при дуплексном ангиосканировании с использованием ректального датчика (см. рисунок). В работе иcпользовали сканер SonoscapeS6.

Оценку проводили по следующим критериям: количеству баллов по опроснику NIH-CPSI, уровням цинка и фруктозы в эякуляте, его объему, показателям кровотока по интрапростатическим артериям (индекс резистентности [RI], пульсационный индекс [PI], пиковая скорость кровотока [Vp]), диаметру вен парапростатического сплетения и наличию рефлюкса по ним.

Пациенты рандомизированы на три группы.

В 1-ю вошли 33 пациента, получавших флеботропную терапию, во 2-ю – 31 человек, получавший флеботропную терапию и ПростаДоз, в 3-ю – 32 пациента, получавших общепринятую терапию ХАП/СХТБ (α-адреноблокаторы, антибиотик группы фторхинолонов левофлоксацин, нестероидный противовоспалительный препарат [НПВС]) в сочетании с ПростаДозом.

Флеботропное лечение включило прием диосмина в общетерапевтических дозировках. ПростаДоз назначали по 2 капсулы 2 раза в сутки. Продолжительность курса лечения составила 1 мес.

На весь период наблюдения больным назначали ежевечерние занятия лечебной гимнастикой, направленные на усиление тазового венозного оттока, разработанные врачом лечебной физкультуры.

Полиэтиологичность ХАП/СХТБ, психосоматическая отягощенность позволяют рассматривать его в качестве психосоматического синдрома. Отсутствие однозначно эффективных стандартов терапии обусловливает актуальность поиска многокомпонентных биокомплексов, содержащих компоненты, влияющие на качество жизни пациента и функцию простаты. Одним из таких средств является ПростаДоз [9].

Результаты оценивали исходно (Визит 1), по завершении лечения (Визит 2) и через 1 мес после окончания (Визит 3).

Статистическую обработку данных проводили с использованием непараметрических критериев.

Результаты. Исследование завершили все пациенты. Исходно по всем оцениваемым параметрам группы не различались (табл. 1).

Улучшения по шкале NIH-CPSI имели место во всех группах, но выраженность изменений в динамике и между группами была различной. По разделу «Боль и дискомфорт» наилучшая динамика выявлена в 1-й и 2-й группах (табл. 2). К окончанию лечения в упомянутых группах выраженность симптомов уменьшилась в 4,3 раза, в 3-й – в 3,3. При визите 2 в 3-й группе показатель был достоверно выше, чем в двух других. На визите 3 в 1-й и 2-й группах отмечено снижение балльной оценки, в 3-й группе – ее повышение. При межгрупповом сравнении различия усилились не в пользу 3-й группы (табл. 2).

По разделу «Мочеиспускание» худшие результаты зафиксированы в 3-й группе. В динамике изменения достигли лишь характера тенденции (4,4–3,1–3,3, р<0,07) в отличие от других групп, где изменения оказались статистически значимыми (р<0,001). При парном сравнении групп больных, получавших флеботропную терапию, различий не было (0,5 и 0,4 на визите 3; р<0,1), при сравнении каждой из них с 3-й группой последние оказались значимыми (3,3 против 0,5 и 0,4; р<0,01). Причем характерно, что такие результаты получены за счет п. 5. опросника.

Качество жизни на визитах 2 и 3 больше страдало в 3-й группе. Показатели достигли уровня достоверных различий (с 7,1 до 3,3 (визит 2); р<0,05). При парном сравнении показателей 3-й группы с 1-й и 2-й группами получены достоверные различия (3,3 против 0,5 и 0,6; р<0,001).

Немаловажен факт стабильности полученных положительных эффектов. При использовании флеботропной терапии достигнутые результаты или сохранялись на визите 3 («Мочеиспускание» и «Качество жизни»), или имели тенденцию к дальнейшему улучшению («Боль и дискомфорт»).

Изучение лабораторных данных представляло интерес с точки зрения описания активности железистых клеток страдающего органа и ее восстановления при различных вариантах лечения. Исходно по оцениваемым параметрам зафиксирована тенденция к нижним границам физиологических пределов (табл. 1).

По объему эякулята улучшение было максимальным во 2-й группе – с 3,1 до 4,3 мл на визите 2 (р<0,04; табл. 3). В первых двух группах эффект был стойким. В 3-й группе к окончанию лечения объем эякулята снизился с 3,7 до 3,3 мл (р<0,05). Различия с 1-й и 2-й группами имели характер статистической тенденции (табл. 3), а к визиту 3 перестали быть таковыми за счет снижения показателя в 3-й группе (р<0,05).

Увеличение уровней цинка и фруктозы в эякуляте отмечено во всех группах, наименьшим оно было в 3-й группе: с 0,8 до 1,7 ммоль/л (р<0,05). В ней же эффект был наименее стойким: снижение на визите 3 с 1,7 до 1,3 ммоль/л (р<0,05). В остальных группах различий показателей на визитах 2 и 3 не было. Следует отметить, что наилучший результат получен во 2-й группе, а сравнение 1-й и 3-й групп было не в пользу последней.

Исходно у пациентов с ВБМТ имелось снижение артериального кровотока. Для подтверждения роли региональной венозной гипертензии в генезе снижения оценка артериального кровотока в динамике на фоне флеботропной терапии представляется принципиальной (табл. 4).

Так, пиковая скорость кровотока претерпела минимальные изменения у пациентов, не получавших флеботропную терапию. Напротив, в группах с устраненной флебогипертензией изменения были статистически значимыми и стабильными. В динамике данный показатель увеличился в 1,6 и 1,7 раза в 1-й и 2-й группах соответственно, а через 1 мес после окончания лечения практически не изменился. В 3-й группе отмечена тенденция к снижению скорости кровотока с 15,3 до 14,1 см/с (р<0,06).

Изменения RI в 1-й и 2-й группах были равнозначными (табл. 4). В 3-й группе динамика была не столь выраженной — с 0,53 до 0,56 (р<0,06) – при снижении индекса на визите 3 до 0,54.

Статистически значимые различия в величине PI были отмечены в группах больных, получавших флеботропную терапию. Выявлены незначимые изменения PI в 3-й группе, приведшие к восстановлению практически исходного уровня при визите 3 (табл. 4).

Ожидаемыми были изменения в диаметре парапростатических вен. Так, в первых двух группах отмечено значительное уменьшение диаметра (с 0,79–0,8 до 0,52 см [р<0,01]) и отсутствие расширения вен на визите 3. У пациентов, не получавших флеботропную терапию, изменений по этому параметру не отмечено, равно как и по доле пациентов с рефлюксом в парапростатических венах – она оставалась стабильной.

Обсуждение. Синдром хронической тазовой боли у мужчин – проблема, вызывающая беспрестанный интерес. Связано это прежде всего с неудовлетворительными результатами лечения этой категории пациентов. Улучшить качество оказания помощи возможно по нескольким направлениям. Этому будут способствовать и дальнейшее изучение патогенеза, и разработка иных подходов терапии, и модернизация имеющихся. С другой стороны, представляется обоснованным поиск иных причин, приводящих к сходной клинической картине, – того, с чем приходит к нам пациент.

В основе гипотезы, составившей основу проведенного нами исследования, лежит суждение о повреждающем действии региональной венозной гипертензии. Представлялось актуальным изучить влияние ВБМТ на функцию простаты и семенных пузырьков, а также ее клинические проявления. Исходя из постулата о неразрывности структуры и функции органа и патофизиологической аксиомы о нарушении этой функции при альтерации, нами предпринята попытка изучить особенности проявления кровотока, а также характер изменений экскреторной функции простаты и семенных пузырьков у пациентов с ХАП/СХТБ на фоне ВБМТ.

Принципиальным с клинической точки зрения был выбор конкретной практической ситуации: пациенты с ХАП/СХТБ с признаками ВБМТ, имевшие неоднократный негативный опыт лечения данного заболевания общепринятыми средствами. Выделение групп проведено с несколькими целями. Во-первых, выявить клинические и параклинические особенности ХАП/СХТБ именно при ВБМТ. Во-вторых, подтвердить положительные изменения под действием специфической флеботропной терапии. В-третьих, оценить эффективность применения ПростаДоза в данной клинической ситуации как средства дополнительной терапии.

У наших пациентов отмечен достаточно высокий балл по разделам «Мочеиспускание» и «Качество жизни» шкалы NIH-CPSI – 4,5 и 8,0. После проведения флеботропной терапии по данным разделам имела место выраженная положительная динамика на фоне значительного уменьшения диаметра парапростатических вен и снижения доли пациентов, имеющих рефлюкс по ним. Таким образом, представляется возможным предположить, что именно нормализация венозного кровотока в малом тазу способствовала улучшению самочувствия пациентов.

Следующим важным результатом стало усиление интрапростатического кровотока. Возросли пульсационный индекс и индекс резистентности, достоверно увеличилась пиковая скорость кровотока. Изменения эти также могут служить косвенным свидетельством эффективного устранения регионарной флебогипертензии. С другой стороны, они позволяют сделать вывод о неизбежном снижении перфузии органа при достаточно длительно существующей и достаточной выраженной венозной гипертензии малого таза.

Полученные положительные результаты характеризовались интересной динамикой. Так, в 1-й и 2-й группах спустя 1 мес после окончания терапии показатели кровотока не изменились. Балльная оценка по опроснику NIH-CPSI продолжила снижение – видимо, за счет нормализации внутриорганной гемодинамики.

В 3-й группе изменения также имели место, но их характер отличался от предыдущих. Отсутствовали различия по домену «Мочеиспускание». Показатели по всем разделам характеризовались отрицательной динамикой. Закономерно отсутствовали изменения венозного кровотока. Артериальный кровоток претерпел достоверные положительные изменения к визиту 2 с тенденцией к ухудшению к визиту 3, что можно объяснить приемом α-адреноблокаторов.

Принципиальный интерес представляют изменения, произошедшие в составе семенной жидкости. В первых двух группах констатирована положительная динамика по объему эякулята, уровням цинка и фруктозы. Максимальные и наиболее стойкие положительные изменения были во 2-й группе. Назначение ПростаДоза на фоне патогенетической терапии улучшило функциональное состояние простаты и семенных пузырьков. Лабораторные показатели в 3-й группе изменялись менее выраженно, снизившись к визиту 3. Важно подчеркнуть, что данные изменения, равно как и улучшение качества жизни, произошли без изменения интрапростатического артериального кровотока и венозной гемодинамики.

Заключение. Исследование подтвердило гипотезу о ВБМТ как о причине ХАП/СХТБ с выраженным нарушением мочеиспускания. При варикозном расширении вен малого таза имеется снижение интрапростатического артериального кровотока. Терапия, направленная на ускорение оттока крови из малого таза, эффективно устраняет симптомы нарушенного мочеиспускания, улучшает артериальный кровоток и функциональное состояние простаты и семенных пузырьков. Применение ПростаДоза потенцирует положительный эффект флеботропного лечения и обусловливает скорейшее восстановление нарушенной функции простаты и семенных пузырьков, в том числе на фоне ВБМТ.