Введение. Основным радикальным методом лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) считается оперативный. В настоящее время трансуретральная резекция (ТУР) является методом выбора для хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы по всему миру и остается «золотым» стандартом [1–3].

Трансуретральная резекция гиперплазии предстательной железы сопровождается интра- и послеоперационными осложнениями в 6,1 и 39,7% случаев соответственно [4]. Из интраоперационных осложнений наиболее часто отмечается кровотечение из зоны резекции (1,7%) [4]. В ближайшем послеоперационном периоде чаще всего возникают воспалительные заболевания мочевыводящих путей (15,8%) [4]. В отдаленном преобладают рубцовые изменения нижних мочевых путей (11,1%) [4]: стриктура уретры (7,6%) [4], рубцовая деформация шейки мочевого пузыря (3,5%) [4].

Среди всех послеоперационных осложнений значительная часть приводит к рецидиву инфравезикальной обструкции (ИВО). Причины рецидивной ИВО: стриктуры задней уретры, облитерации задней уретры и шейки мочевого пузыря, стриктуры передней уретры, «клапаны» задней уретры, обструкция уретры фрагментами аденоматозной ткани [5, 6].

Нарушение целостности слизистой оболочки мочеиспускательного канала вследствие воспалительного процесса или в результате травмирования уретры обусловливает образование рубцовой ткани, которая в свою очередь приводит к сужению просвета уретры.

В настоящее время число стриктур уретры, возникающих в результате перенесенной ранее инфекции, передаваемой половым путем, отходит на второй план. Все чаще этиология стриктур уретры носит травматический и (или) ятрогенный характер [7].

Возникновение стриктур уретры остается одним из сложных и актуальных вопросов современной урологии. Рубцово-склеротические изменения мочеиспускательного канала, возникающие после ТУР простаты, обусловливают необходимость повторных оперативных вмешательств, что существенно снижает качество жизни пациентов и негативно влияет на состояние всей мочеполовой системы мужчины.

Материал и методы. Данное исследование состоит из проспективной и ретроспективной частей. В клинике урологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова с января 2009 по февраль 2014 г. было выполнено 1363 ТУР простаты по поводу ДГПЖ. Из вышеуказанного числа выполненных пособий проспективному анализу подверглись 110 наблюдений (отобраны из общего числа путем случайной выборки). Среди этих 110 пациентов стриктура уретры в послеоперационном периоде развилась только у 4 (3,6%), что коррелирует с мировыми данными [4, 8].

Отбор пациентов, вошедших в эту группу (n=110), осуществлен по следующим критериям.

Наличие ДГПЖ любой стадии, сопровождающееся дизурией.

Уровень простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови до 10 нг/мл. В случае выявления уровня ПСА выше 4,0 нг/мл выполнялась полифокальная трансректальная биопсия предстательной железы. При диагностировании аденокарциномы простаты пациент исключался из исследования. В отсутствие рака простаты при гистологическом исследовании пациент включался в работу.

Отсутствие острого воспалительного процесса в органах мочеполовой системы.

ТУР простаты выполнен хирургами, имеющими опыт более 100 операций. Оперативное пособие выполнено по стандартной методике Nesbit с использованием резектоскопа с постоянной ирригацией и двойным тубусом № 27 Сh. Обезболивание осуществлено путем выполнения регионарной анестезии: эпидуральная на уровне Т12–L2 или спинномозговая на уровне L3–4. Особое внимание уделено атравматичному проведению резектоскопа в мочевой пузырь: использованы визуальный контроль, оптический обтуратор, любрикант катеджель с лидокаином (водорастворимый прозрачный гель, обеспечивающий четкий оптический обзор и обладающий смазывающим эффектом). Наличие стриктуры уретры (в анамнезе либо как случайная интраоперационная находка) стало критерием исключения из данного исследования. Масса резецированной ткани определена после получения сухого остатка. После ТУР простаты по уретре устанавливался 3-ходовой силиконовый катетер Foley диаметром 20–22 Ch. Время дренирования уретральным катетером составило в среднем 3 дня (от 1 до 6 дней). При выписке из стационара у всех пациентов отмечено восстановление нормального мочеиспускания (Qmax – 22±8 мл/с). Динамическое наблюдение осуществлено через 3, 6, 12 месяцев после операции (цель наблюдения: выявление образовавшихся стриктур уретры) и включало урофлоуметрию, ТРУЗИ, заполнение анкеты IPSS, при Qmax <15 мл/с – выполнение ретроградной и микционной цистоуретрографии.

В ретроспективной части исследования произведен анализ 85 историй болезни пациентов, находившихся на лечении в клинике урологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова с 2009 по 2013 г. с диагнозом «стриктура уретры различной этиологии». Среди данных пациентов были отобраны для дальнейшего анализа только те у которых стриктура уретры возникла после ТУР по поводу гиперплазии простаты. Число таких пациентов составило 29. Остальные 56 пациентов со стриктурами уретры иной этиологии в данное исследование не вошли.

Пациенты обеих частей исследования (проспективной [n=4] и ретроспективной [n=29]) были объединены в группу анализа № 2 (n=33), у которых развилась стриктура уретры после ТУР по поводу ДГПЖ.

В группу № 1 путем случайной выборки были включены 40 пациентов проспективной части исследования, у которых стриктура уретры после ТУР по поводу ДГПЖ не возникала (см. рисунок).

Результаты и обсуждение. Рубцово-склеротические изменения уретры являются одними из поздних осложнений ТУР простаты и могут встречаться, по данным различных авторов, у 3,2–11% больных [8]. Как правило, стриктуры возникают в течение первого года с момента операции. В нашем исследовании при анализе проспективной части стриктуры мочеиспускательного канала отмечены у 3,6% пациентов (n=110).

Локализация стриктур уретры в исследовании разделилась следующим образом: пенильный отдел уретры – 30,3% (n=10), средняя протяженность – 0,4±0,2 см, луковичный отдел уретры – 69,7% (n=23), средняя протяженность – 0,5±0,2 см (табл. 1). Пациенты, у которых поздний послеоперационный период осложнился образованием рубцовой деформации шейки мочевого пузыря, в данное исследование не были включены.

Задний отдел уретры обладает более выраженной способностью к регенерации за счет более благоприятных условий для кровоснабжения по сравнению с передним отделом уретры (задний отдел уретры окружен железисто-мышечной тканью предстательной железы) [9]. В связи с этим локализация послеоперационных стриктур уретры в переднем отделе уретры выше. Возникновение стриктур мочеиспускательного канала отмечено в среднем через 5±3 месяцев после перенесенной ТУР простаты, что соответствует данным мировой литературы [4, 8].

Средний возраст пациентов двух групп составил 67±9,09 года и статистически не различался (p=0,34).

С возрастом число пациентов, которых беспокоят симптомы нижних мочевых путей, растет.

Объем предстательной железы измерялся на догоспитальном этапе во время трансректального и трансабдоминального ультразвукового исследований предстательной железы, выполняемых по общепринятой методике. Определялись объем, симметричность и эхоструктура простаты, форма и ее контур. Объем предстательной железы достоверно различался в обеих группах. Если в группе № 1 объем предстательной железы составлял в среднем 60±23 см3, то для группы № 2 размер предстательной железы равнялся в среднем 80±24 см3 (p<0,05). Это свидетельствует о том, что пациенты с большим объемом предстательной железы относятся к группе риска развития стриктур уретры после ТУР простаты. Причина может быть связана с увеличением времени выполнения ТУР предстательной железы. Данное предположение нашло подтверждение при анализе длительности операций. Длительность оперативного пособия оценивалась интервалами до 60 и более 60 минут. Так, в первой группе результаты разделились на 75 (n=30) и 25% (n=10) соответственно. Во второй группе эти значения составили 24,2 (n=8) и 75,8% (n=25). В то же время масса резецированной ткани во второй группе выше, чем в первой, и составила для группы № 1 32,8±24,5, для группы № 2 38,2±18,3 г.

Объем резецированной ткани достоверно не различался в обеих группах (p=0,28).

При анализе длительности дренирования мочевого пузыря уретральным катетером в послеоперационном периоде получены следующие данные: в группе № 1 в среднем уретральный катетер удалялся на 3±2, в группе № 2 – на 4±2 дня (различия недостоверны). Таким образом, мы пришли к следующему выводу: сроки дренирования мочевого пузыря уретральным катетером после ТУР простаты до 5 дней существенно не оказывают влияния на риск образования стриктур уретры. Однако во второй группе имеется пять наблюдений, в которых пациентам после ТУР простаты катетер был удален на 2-е сутки. В ближайшие часы после удаления уретрального катетера у них были отмечены макрогематурия, тампонада мочевого пузыря, приведшая к необходимости выполнения эндоскопического пособия: коагуляции кровоточащих сосудов, отмывания сгустков мочевого пузыря; мочевой пузырь повторно дренировался уретральным катетером в общей сложности до 5 дней. Повторное эндоскопическое пособие может приводить к увеличению риска развития стриктур уретры.

Наличие уретрального катетера или цистостомического дренажа до операции было отмечено у 12% (n=5) в группе № 1 и у 27% (n=9) во второй. Можно предположить, что наличие мочевых дренажей до операции служит неблагоприятным фактором в отношении инфицирования мочеполовой системы, а также является дополнительным травмирующим агентом. Оба эти фактора (инфицирование, травматизация) могут вносить определенный вклад в риск развития стриктуры уретры.

Содержание ПСА в группах было сопоставимым и составило 4,6±3,2 и 5,0±3,3 нг/мл в 1-й и 2-й группах соответственно (p>0,05).

Наличие сахарного диабета (СД) выявлено в первой группе у 12,5% (n=5) пациентов, во второй – у 30% (n=10). У пациентов, страдающих СД, отмечаются следующие изменения: расстройства обмена веществ, микроангиопатия, повышенная восприимчивость к инфекции, что в свою очередь ведет к нарушению процесса раневого заживления. При гипергликемии наблюдается нарушение способности полиморфноядерных лейкоцитов (ПЯЛ) осуществлять эффективный фагоцитоз и внутриклеточный киллинг. Это увеличивает длительность первой фазы (воспалительной) регенераторного процесса, характеризующегося сосудистыми и клеточными реакциями, которые служат для отграничения области травмы и защиты раны от бактериальной инфекции. Для нормального протекания этой фазы необходимы адекватно функционирующие тромбоциты, ПЯЛ и моноциты [10–12].

Число пациентов, наблюдавшихся ранее по поводу повышенного артериального давления в группе, в которой не образовались стриктуры уретры, составило 37,5% (n=13), в группе со стриктурами уретры – 60,6% (n=20), что может косвенно указывать на наличие взаимосвязи между этими заболеваниями.

Наличие СД и (или) артериальной гипертензии может стать провоцирующим фактором развития рубцово-склеротических изменений уретры в позднем послеоперационном периоде.

Не последнее место в развитии рубцово-склеротических изменений уретры, по нашему мнению, принадлежит хроническому воспалению простаты. Наличие хронического простатита, подтвержденное при последующем морфологическом исследовании резецированной ткани, выявлено в первой группе у 32,5% (n=13) пациентов и в группе № 2 у 66,6% (n=22), и эти различия достоверны (p<0,05).

Выводы. Одним из осложнений ТУР по поводу гиперплазии предстательной железы в позднем послеоперационном периоде является развитие стриктуры уретры, приводящее к возникновению инфравезикальной обструкции, существенно снижающей качество жизни пациентов и требующей повторных оперативных вмешательств.

Наличие следующих факторов: длительность ТУР простаты более 60 мин, объем предстательной железы более 70 см3, наличие сахарного диабета, а также хронического воспаления предстательной железы, существенно повышает риск развития стриктуры уретры в позднем послеоперационном периоде (табл. 2).