Введение. Большая часть опухолей почек представлена злокачественными новообразованиями и обычно встречается у лиц старшего возраста [1]. Большинство из них не проявляется какими-либо симптомами и, как правило, являются случайными находками во время лучевого обследования.

В лечении опухолей почек применяется радикальная нефрэктомия или резекция органа. Во время оценки патологического материала от проведенной по поводу опухоли нефрэктомии во многих случаях внимание направлено на неопластический процесс и окружающие опухоль ткани. В связи с этим в свободной от опухоли части удаленной почки патологические процессы могут оставаться незамеченными. Как показала ретроспективная оценка материала, полученного при нефрэктомии, неопухолевые почечные заболевания в 88% наблюдений остаются недиагно-стированными [2]. С учетом двусторонней встречаемости гломерулярных заболеваний почек выявление этих заболеваний в удаленной почке помогает судить о состоянии другой почки. Это в свою очередь создает возможность обнаружения и лечения заболеваний вовремя. С этой точки зрения важное значение имеет выявление ненеопластичеких патологий в почке, удаленной по причине опухоли.

Цель исследования: определить встречаемость патологических изменений в свободной от опухоли почечной ткани в материале, полученном при нефрэктомии по поводу опухоли почки.

Материалы и методы. С 2001 по 2010 г. на кафедре патологической анатомии Азербайджанского медицинского университета были проведены исследования гистопатологического материала, полученного от 1176 больных, перенесших нефрэктомию. Для исследования было отобрано 507 наблюдений, в которых наблюдалась опухоль. Демографические данные, заметки макроскопичеких исследований, микропрепараты этих больных были рассмотрены ретроспективным путем. Микропрепараты были получены путем нарезки из стандартных парафиновых блоков 5-микронных срезов и окрашены гематоксилин-эозином. В особых случаях (больные с клинически и лабораторно обнаруженными нефрогенными нарушениями, нарушенным диурезом, с гипертонией и т.д.) наряду с гематоксилин-эозином применялись гистохимические, иммуногистохимические, иммунофлюоресцентные и электронно-микроскопические методы исследования. Возраст прооперированных варьировался от года до 82 лет (средний возраст – 51,14±13,64 года). Среди них были 205 (40,43%) женщин и 302 (59,57%) мужчины.

Результаты. В 42 (8,28%) наблюдениях диагностирована доброкачественная опухоль почки, в 465 (91,72%) – злокачественное поражение органа. При исследовании свободной от опухоли почечной ткани в образцах 63 (12,42%) больных (39 мужчин, 24 женщины) наряду с новообразованием был обнаружен неопухолевый процесс. Неопухолевые заболевания были выявлены только у пациентов старших возрастных групп (возрастной интервал – от 39 до 82 лет, средний возраст – 60,05±11,71 года). У 19 (30,16%) из них имел место нефросклероз (рис. 1), а у 17 (26,98%) при макроскопической оценке обнаружен уролитиаз почечной лоханки и/или мочеточника (рис. 2). Кроме того, диабетическую нефропатию выявили в 16 (25,39%) наблюдениях, атеросклероз почечной артерии – в 6 (9,52%), хронический пиелонефрит – в 3 (4,76%), солитарную кисту – в 3 (4,76%), острый тубулярный некроз – в 3 (4,76%), эхинококовые кисты – в 2 (3,17%), мезангиопролиферативный гломерулонефрит – в 2 (3,17%) и амилоидоз – в 1 (1,58%) (рис. 3). У 7 пациентов уролитиаз наблюдался вместе с нефросклерозом и в 2 случаях сочетался с хроническим пиелонефритом. В подавляющем большинстве случаев – 58 (92,06%) больных – опухоль была злокачественной. В половине образцов с нефросклерозом (10 (52,63%)) отмечалась папилярно-уротелиальная карцинома почечной лоханки.

В 6 (31,58%) наблюдениях нефросклероз сочетался с почечно-клеточным раком. Наиболее часто сопровождающими уролитиаз заболеваниями оказались также почечная карцинома (8 [47,05%] пациентов) и папилярно-уретелиальная карцинома почечной лоханки (5 [7,93%] больных). Нефросклероз и уролитиаз также сочетались с редко встречаемыми опухолями (лейомиомой, медулярной карциномой и метанефрической аденомой). При диабетической нефропатии также самыми часто встречаемыми опухолями оказались почечно-клеточная карцинома – 12 (75%) наблюдений, и папилярно-уротелиальная карцинома почечной лоханки – 2 (12,5%). В единичных случаях имели место сочетание диабетической нефропатии с ангиомиолипомой и онкоцитомой; а также комбинация онкоцитомы с атеросклерозом почечной артерии.

Oбсуждение. Уже более 50 лет известна взаимосвязь между злокачественными опухолями почек и гломерулярными заболеваниями. Чаще всего в литературе описываются комбинации мембранозного гломерулонефрита и болезни минимальных изменений почечной ткани с карциномой и лимфомой. В редких случаях отмечается сочетание и других гломерулярных заболеваний с опухолью почки [3].

За последние 10 лет с целью изучения сочетания почечно-клеточного рака и ненеопластических почечных поражений было проведено 6 широкомасштабных исследований [2, 4–8]. В большинстве из указанных работ изучалось влияние неопухолевых почечных заболеваний на функцию почки, оставшейся после нефрэктомии. V. Bijol и соавт. [4] сопоставили морфологическое состояние неопухолевой паренхимы почки и уровень креатинина крови у больных, подвергнутых нефрэктомии по поводу опухоли. В результате была выявлена статистически значимая взаимосвязь между рубцеванием почечной паренхимы и гломерулосклерозом с пред- и послеоперационным уровнем сывороточного креатинина. Так, в отличие от других наблюдений, в случаях с рубцеванием в почечной паренхиме и глобальным гломерулосклерозом более 20% в течение 6 мес после нефректомии уровень плазменного креатинина был резко повышен и ухудшены функции почки (p=0,001). В другом исследовании была установлена линейная взаимосвязь между предоперационным уровнем сывороточного креатинина и интерстициальным фиброзом (коэффициент корреляции – 0,697; p=0,001). При этом у пациентов мужского пола отмечался более высокий уровень сывороточного креатинина (коэффициент корреляции – 0,270; p=0,034) [5].

В другом исследовании проведено сопоставление между состоянием неопухолевой паренхимы почки и уровнем гломерулярной фильтрации. Было отмечено, что увеличение выраженности гломерулосклероза на 10% сопровождается уменьшением гломерулярной фильтрации на 9% (p=0,034) [6]. Как видно из исследований, во всех наблюдениях в паренхиме почки, свободной от опухоли, были отмечены критерии, прогностически значимые в отношении другой почки. Это в свою очередь играет важную роль в заблаговременном прогнозировании функциональной способности оставшейся почки, принятии необходимых мер и т.д. после односторонней нефрэктомии.

В ряде других исследований отмечены некоторые отличия во встречаемости неопухолевых процессов в свободной от опухоли почечной паренхиме, частота которых колебалась от 5 до 60% [4, 7]. Вместе с тем спектр неопухолевых почечных заболеваний был примерно одинаковым. Среди них наиболее часто встречались такие васкулярные поражения, как атеросклероз, диабетическая нефропатия и тромботическая микроангиопатия [7, 8].

Гломерулярные заболевания в неопухолевой почечной паренхиме встречаются реже сосудистых. Вместе с тем клубочковые поражения чаще всего имеют двусторонний характер, что указывает на необходимость их обнаружения после нефрэктомии [2]. Однако в этом случае требуется проведение дополнительных исследований (гистохимия, иммуногистохимия, иммунофлюоресценция, электронная микроскопия), которые редко применяются при исследовании внеопухолевой ткани почки [8, 9].

С этой точки зрения информация о функциональном состоянии почки (например, уровень креатинина плазмы, количество мочи, выделенной за сутки, гломерулярная фильтрация и др.) может быть важным ориентировочным критерием для патолога для более тщательного исследования внеопухолевой паренхимы почки. В то же время, если после односторонней нефрэктомии развивается функциональное нарушение в оставшейся почке, помочь в выяснении причины этого может повторное изучение внеопухолевой ткани почки, удаленной по поводу опухоли.

Заключение. Неопухолевые заболевания в участках, не пораженных опухолью, в почках, удаленных по поводу опухоли, выявляются в 12,42% наблюдений. Приблизительно треть неопухолевых поражений составил нефросклероз (30,16%), в половине наблюдений (52,63%) которого выявлялась переходно-клеточная карцинома. В связи с этим при макроскопическом осмотре почек cо склеротическими изменениями необходимо выяснять наличие папиллярно-уротелиальной карциномы в лоханке или мочеточнике.

Исследования, осуществляемые с использованием специальных методов окраски, а также в специализированных центрах с привлечением нефропатологов, могут способствовать повышению частоты выявления поражений клубочкового аппарата в материале после проведенной по поводу рака почки нефрэктомии. Имея в виду двустороннесть гломерулярного поражения в большинстве наблюдений, все вышеуказанные позволяет судить о состоянии оставшейся в организме почки, прогнозировании и принятии лечебных мероприятий при необходимости после односторонней нефрэктомии.

Благодарность: выражаем благодарность Др. Ризван Рустамову за оказанную помощь в написании статьи.