Введение. Острый цистит у женщин является широко распространенным заболеванием. Основной метод лечения – антибактериальная терапия с использованием преимущественно фосфомицина, фуразидина, цефиксима, фторхинолонов (ципрофлоксацин и левофлоксацин). Поскольку цистит склонен к рецидивированию, женщины получают по нескольку курсов антибиотиков ежегодно, что ведет к селекции резистентных штаммов и способствует частому развитию побочных эффектов антибактериальной терапии [1–2].

Инфекции мочевыводящих путей служат второй по частоте после инфекций респираторного тракта причиной назначения антибактериальных препаратов в амбулаторной практике [1, 3, 4]. К 25 годам 30% женщин имеют в анамнезе хотя бы 1 эпизод острого цистита; распространенность этого заболевания достигает 700 случаев на 1000 женщин репродуктивного возраста [1]. Авторы не видят альтернативы назначению антибактериальных препаратов при остром цистите, хотя отмечают, что их ограниченный выбор, снижение активности и рост резистентности микрофлоры осложняют выбор схемы терапии [1–4].

В.В. Галкин [5] также считает антибактериальные препараты неотъемлемым компонентом терапии острого цистита, но при этом подчеркивает, что нежелательные явления, тем не менее, развивались с частотой до 21,6%. Несмотря на антибактериальную терапию, не безразличную для организма, в половине случаев заболевание рецидивирует [2].

Основываясь на рекомендациях Европейской урологической ассоциации, многие авторы рекомендуют антибактериальную терапию по поводу острого неосложненного цистита ограничить фосфомицином и фуразидином [5, 6], хотя встречаются и рекомендации начинать эмпирическую терапию с фторхинолонов, поскольку они способны проникать в паренхиму пораженного органа и активны в отношении внутриклеточных микроорганизмов [4].

Эмпирическая антибактериальная терапия по поводу острого неосложненного цистита основывается на постулате, согласно которому в подавляющем большинстве случаев заболевание вызывает E. coli. Однако данные последних лет свидетельствуют о неуклонном снижении роли этого возбудителя [7–9]. Совершенно закономерно в такой ситуации, когда возбудитель достоверно не известен, растет частота резистентности микрофлоры, велик риск развития побочных реакций антибиотикотерапии, попытки найти альтернативный подход к лечению больных острым неосложненным циститом, тем более что заболевание доброкачественное и склонно к спонтанному разрешению [10].

В работе [11] было показано преимущество сочетанной антибактериальной и фитотерапии. С. Х. Аль-Шукри и соавт. [12] в эксперименте продемонстрировали высокую эффективность простатилена, сопоставимую с таковой при назначении цефалоспоринов. Т. Л. Киселева, А. Д. Скрипчак [13] на примере капсул уролесана показали, что применение хорошо известных растительных препаратов в новых лекарственных формах позволяет оптимизировать лечение больных острым циститом.

Цель исследования: определить возможность купирования острого неосложненного цистита без применения антибиотиков.

Дизайн исследования: пилотное открытое несравнительное проспективное.

Материалы и методы. В исследование включены 17 женщин, больных острым циститом, в возрасте от 22 до 36 лет (в среднем 28,9±4,3 года).

Критерии включения:

• диагноз « неосложненный цистит»;
• небеременные сексуально активные женщины репродуктивного возраста;
• применение оптимальной контрацепции. Известно, что барьерные методы контрацепции и спермициды способствуют рецидивам цистита [14–16], в то время как перевод пациенток на комбинированные оральные контрацептивы достоверно уменьшает частоту рецидивирования заболевания [17].
• обращение к врачу в течение 12 ч с момента начала заболевания;
• согласие участвовать в исследовании.

Критерии исключения:

• применение презервативов/спермицидов;
• беременность/лактация;
• менопауза;
• прием хотя бы одной дозы любого антибактериального препарата по любому поводу в течение 10 дней до включения в исследование;
• симптомы, позволяющие заподозрить пиелонефрит (боль в поясничной области, температура тела выше 37°С, симптомы интоксикации);
• наличие осложняющих факторов (сопутствующий сахарный диабет, аномалии развития мочеполовой системы, перенесенные травмы и операции на органах малого таза, урогенитальный пролапс);
• длительность заболевания более 12 ч.

Все пациентки получали кетопрофен (фламакс форте) по 100 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней и комбинированный растительный препарат канефрон Н по 2 таблетки 3 раза в день в течение 1 мес.

Критерии эффективности: прекращение дизурии, нормализация анализов мочи, прекращение бактериурии.

Диагноз установлен на основании жалоб, данных анамнеза и физикального исследования и подтвержден в течение последующих дней лабораторными тестами (общий анализ мочи, посев мочи на микрофлору). Контрольные визиты: через 2 дня с целью определения возможности продолжать назначенное лечение и подтверждения бактериурии, через 7 дней с целью определения непосредственных результатов лечения и через 1 и 6 мес с целью определения стойкости достигнутых результатов.

Результаты. Все женщины в момент обращения страдали дизурией (учащенное болезненное мочеиспускание с резью), у 8 также имела место терминальная гематурия. Было повышено число лейкоцитов в общем анализе мочи всех пациенток (от 15 до 50 клеток). Уропатогенная микрофлора также была выявлена у всех пациенток в титре 103–104 КОЕ/мл: E. coli – у 11 (64,7%), Klebsiella spp. – у 3 (17,6%), Enterobacter spp. – у 2 (11,8%) и еще у 1 (5,9%) больной был получен рост Acynetobacter.

У 3 (17,6%) женщин через 2 дня выраженность симптомов сохранялась на прежнем уровне, и им дополнительно были назначены фосфомицина треметамол и фуразидин, из дальнейшего исследования они были исключены. У оставшихся 14 (82,4%) пациенток отмечено значительное снижение интенсивности дизурии, и они продолжили прием кетотифена и канефрона Н.

Через 7 дней 12 (85,7%) пациенток не предъявили никаких жалоб, анализы мочи у них нормализовались, что позволило констатировать выздоровление; тем не менее они продолжили прием канефрон Н с целью сохранения достигнутых результатов и профилактики рецидива. У 2 (14,3%) пациенток после 7-дневной терапии сохранялись умеренная дизурия и лейкоцитурия, рост микрофлоры в диагностически незначимом титре (у обеих Enterobacter 102 КОЕ/мл). Через 1 мес по завершении приема канефрона Н все пациентки были здоровы: не предъявляли жалоб; анализы мочи были нормальными, роста флоры в моче не было. При контрольном обследовании через 6 мес ни у одной пациентки не возник рецидив цистита.

Выводы

1. У 82,4% молодых небеременных женщин, больных острым неосложненным циститом, заболевание было излечено без применения антибиотиков, и только 17,6% пациенток потребовалось дополнительное назначение антибактериальных препаратов.

2. Всеми пациентками, у которых констатировали уменьшение выраженности симптомов через 48 ч сочетанной терапии нестероидным противовоспалительным средством и комбинированным растительным препаратом канефрон Н, было достигнуто излечение; ни у одной из них не развился рецидив заболевания в течение последующих 6 мес.

3. При ранних (до 12 ч с момента заболевания) сроках обращения и контроле эффективности терапии в течение последующих 48 ч возможно ограничиться назначением нестероидных противовоспалительных средств и комбинированного растительного препарата канефрон Н.

Обсуждение. Последние данные свидетельствует о сдаче казавшихся незыблемыми позиций. Демонстрировавшая превосходный эффект иммунопрофилактика лиофилизатом 18 штаммов E. coli (OM-89S) утратила свою актуальность, что было показано в двойном слепом рандомизированном многоцентровом исследовании [18].

Современная концепция лечения больных острым неосложненным циститом во главу угла ставит не эрадикацию возбудителя, а купирование воспаления и, следовательно, прекращение симптомов [19]. Бессимптомная бактериурия сама по себе не является состоянием, требующим антибиотикотерапии, и пациенты обращаются к врачу не потому, что у них в моче находятся микроорганизмы. Тем более что, как показали исследования Ростовской урологической школы [20], моча человека в норме не стерильна. Напротив, воспалительная реакция чревата нарушением микроциркуляции, сопровождается болью и нарушением функции органа [21].

К счастью, мировая урологическая общественность отказалась от практики длительного назначения антибиотиков в низких дозах с целью профилактики инфекций нижних мочевыводящих путей, отдав предпочтение поведенческой и фитотерапии [22]. Но можем ли мы отказаться от назначения антибиотиков при остром инфекционно-воспалительном процессе? К.Г. Набер и соавт. [19] приводят убедительные данные, свидетельствующие, что при определенных условиях эффективность терапии без применения антибиотиков как минимум не ниже стандартной. Наше исследование – только первый шаг большой и кропотливой работы, но если ее конечным результатом станет получение доказательств возможности сокращения антибактериальной терапии хотя бы на треть, можно считать, что цель достигнута. В распоряжении врача большой спектр современных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), лишенных побочных эффектов, свойственных первым старым средствам этой группы (раздражающее действие на слизистую желудочно-кишечного тракта, провоцирование кровотечений), и вполне безопасных при назначении кратковременными курсами. При воспалении слизистой мочевого пузыря в силу его специфики целесообразно не ограничиваться назначением НПВП, но и проводить курс фитотерапии. Ряд лекарственных растений имеет урологическую «направленность», поскольку повышает диурез, снимает спазмы, препятствует агрегации бактерий к уротелию. Один из наиболее популярных – трехкомпонентный фитопрепарат канефрон Н, который хорошо изучен и у нас в стране, и за рубежом [19], он рассматривается как важная составляющая схемы комплексного лечения больных острым и рецидивирующим циститом, пиелонефритом, уролитиазом. В литературе описаны первые попытки отойти от антибактериального лечения больных острым неосложненным циститом [19], и наш вариант такой терапии также показал обнадеживающие результаты.