Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) и эректильная дисфункция (ЭД) являются широко распространенными заболеваниями среди мужчин среднего, пожилого и старческого возраста. Между этими заболеваниями существует определенная взаимосвязь. Так, недавно проведенный мета-анализ, основанный на множестве популяционных исследований, подтвердил корреляцию между симптомами нижних мочевых путей (СНМП), обусловленными ДГПЖ, и ЭД, вне зависимости от возраста или сопутствующих заболеваний [1]. В своей работе E.O. Laumann и соавт. [2] показали, что у мужчин младше 60 лет наличие СНМП увеличивает вероятность ЭД до 3,13 раза. В другом подобном исследовании среди мужчин в возрасте 50–78 лет отмечена еще более выраженная взаимосвязь: при СНМП риск развития ЭД возрастал до 7,5 раз [3]. Кроме того, в каждом из возрастных диапазонов 50–59, 60–69 и 70–79 лет выявлена отчетливая тенденция к повышению частоты ЭД по мере увеличения выраженности СНМП от легкой до тяжелой степени [4]. Помимо этого в литературе представлены данные о наличии прямой корреляции между объемом предстательной железы и степенью тяжести ЭД [5, 6]. Так, по данным [6], среди мужчин с ДГПЖ в возрасте 40–60 лет при объеме предстательной железы 30–40 см3 показатель Международного индекса эректильной функции (МИЭФ-5) составил в среднем 20,52 балла, при объеме 40–60 см3 – 17,08 и при объеме более 60 см3 – 10,78 балла.

Патогенетические механизмы, лежащие в основе взаимосвязи между СНМП и ЭД, полностью не выяснены. Предложены следующие гипотезы для объяснения возможных общих механизмов развития этих патологических состояний: 1) ослабление передачи сигнала по пути оксид азота – циклический гуанозинмонофосфат; 2) усиление передачи сигнала по линии RhoA–Rho-киназа; 3) гиперактивность вегетативной нервной системы; 4) атеросклероз тазовых сосудов [1, 7, 8].

Эпидемиологическая и патогенетическая сопряженность СНМП и ЭД обусловливает необходимость разработки общих подходов к диагностике и лечению этих заболеваний. В связи с этим M. Kirby и соавт. [9] рекомендуют всем пациентам, обращающимся за консультацией по поводу любой из этих нозологических форм, обязательно проверить жалобы на предмет наличия другой формы и провести соответствующее обследование при подозрении на их сочетание. С учетом отмеченных ассоциаций между ДГПЖ и ЭД актуальным представляется обзор мировых исследований по ведению пациентов с сочетанием указанных заболеваний с целью дальнейшей оптимизации результатов лечения таких пациентов.

Предложено множество различных вариантов медикаментозного лечения пациентов с сочетанием ДГПЖ и ЭД в виде как монотерапии, так и комбинации лекарственных форм, в том числе с включением в них растительных препаратов и биологических активных добавок, хотя доказательства, подтверждающие их эффективность, во многих случаях были ограничены. В любом случае при выборе варианта лечения важную роль играет тщательное обследование пациента и определение характера превалирующих симптомов и степени их тяжести, что позволяет повысить персонифицированность применяемой тактики лечения [10–13].

В настоящее время приоритетным подходом с доказанным положительным эффектом к лечению пациентов с сочетанием СНМП и ЭД можно считать терапию с использованием ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5), прежде всего – в комбинации с α1-адреноблокаторами (α1-АБ), хотя с учетом благоприятного влияния ингибиторов ФДЭ-5 на СНМП они могут быть успешно применены и в качестве монотерапии при таких клинических ситуациях [14–23].

X.H. Wang и соавт. [24] в мета-анализе, включившем 12 исследований с общим числом пациентов 2101 и сроками наблюдений от 1 до 6 мес., предоставили следующие результаты применения ингибиторов ФДЭ-5 в отношении мужчин при СНМП и ЭД. При сопоставлении эффектов ингибиторов ФДЭ-5 с α1-АБ выявлено, что статистически значимая разница между ними существует только по динамике показателей МИЭФ-5 (лучше у ингибиторов ФДЭ-5) и объема остаточной мочи (лучше у α1-АБ), а по влиянию на значения щкалы IPSS, индекса качества жизни (QoL) и максимальной скорости мочеиспускания (Qmax) достоверной разницы не обнаружено. При сравнении монотерапии ингибитором ФДЭ-5 и комбинацией ингибитора ФДЭ-5 с α1-АБ установлено, что комбинированная терапия оказывает статистически значимо лучший эффект на величины IPSS, QoL, Qmax и объема остаточной мочи, а степень влияния на МИЭФ-5 у обоих видов терапии была сопоставимой. При сравнении монотерапии α1-АБ и комбинации ингибитора ФДЭ-5 с α1-АБ найдено, что комбинированная терапия статистически значимо улучшает результаты лечения по всем критериям – IPSS, QoL, Qmax, объему остаточной мочи и МИЭФ-5. Таким образом, ингибиторы ФДЭ-5 положительно влияют как на ЭД, так и на СНМП, а α1-АБ эффективны только по отношению к СНМП и существенно не влияют на ЭД. При ранжировании результатов трех вариантов терапии по степени улучшения указанных параметров первое место по положительной динамике всех 5 параметров (IPSS, QoL, Qmax, объем остаточной мочи и МИЭФ-5) получила комбинированная терапия, второе место по 4 критериям (IPSS, QoL, Qmax и объем остаточной мочи) – монотерапия α1-АБ и второе место по динамике МИЭФ-5 – монотерапия ингибитором ФДЭ-5. По частоте побочных явлений достоверной разницы между ингибиторами ФДЭ-5 и α1-АБ не установлено. Между тем необходимо добавить, что представленные результаты получены при краткосрочном применении данных вариантов терапии, так как в 10 из 12 исследований сроки наблюдения составляли 12 нед. и менее.

В другом мета-анализе изучали эффективность различных типов ингибиторов ФДЭ-5 (с коротким и пролонгированным действиями) при их комбинации с α1-АБ по сравнению с монотерапией α1-АБ [25]. В него вошло 10 исследований с периодом наблюдений от 4 до 12 нед., а общее число включенных в них мужчин с СНМП и ЭД составило 584. Большая эффективность комбинированной терапии получила подтверждение по всем сравниваемым показателям СНМП и ЭД. При комбинированной терапии динамика показателей была лучше по индексу IPSS на 1,93 балла, Qmax – на 0,71 мл/с, объему остаточной мочи – на 7,09 мл и значению МИЭФ-5 – на 3,99 балла, чем при монотерапии α1-АБ. Все указанные отличия имели статистически значимый характер. В свою очередь разница по клинической эффективности между ингибиторами ФДЭ-5 с коротким и пролонгированным действиями была минимальной.

Заслуживающей внимания является работа H. Yan и соавт. [26], представляющая собой мета-анализ по сравнению монотерапии ингибитором ФДЭ-5 и комбинированной терапии мужчин с ЭД и СНМП с помощью ингибитора ФДЭ-5 и α1-АБ. Данный анализ включил 7 исследований со сроками наблюдений от 8 до 12 нед., а суммарное количество пациентов составило 515. Авторы нашли, что комбинированная терапия достоверно превосходит монотерапию по всем критериям. Разница между комбинированной и монотерапией ингибитором ФДЭ-5 по степени изменения средних значений IPSS составила 4,21 балла (p=0,004), Qmax – 1,43 мл/с (p=0,007) и МИЭФ-5 – 2,25 балла (p=0,04) в пользу комбинированной терапии по всем отмеченным параметрам.

Аналогичные выводы об успешности ингибиторов ФДЭ-5 в лечении СНМП и ЭД, особенно в комбинации с α1-АБ, были сделаны и в других обзорных работах и мета-анализах [27–30]. В перечисленных исследованиях эффективность монотерапии и комбинированной с α1-АБ терапии была прослежена при использовании практически всех представителей класса ингибиторов ФДЭ-5 и самых разных вариантов их доз.

Следующим возможным вариантом медикаментозного лечения мужчин с сочетанием СНМП и ЭД можно считать комбинацию ингибиторов ФДЭ-5 с ингибиторами 5α -редуктазы. Так, в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании [31] в течение 26 нед. применяли данную комбинацию (тадалафил 5 мг + финастерид 5 мг) в отношении 345 мужчин по сравнению с монотерапией ингибитором 5α-редуктазы (финастерид 5 мг) 350 мужчин. Критериями включения в данное исследование служили возраст ≥45 лет, присутствие СНМП более 6 мес., объем предстательной железы ≥30 см3, индекс IPSS≥13 баллов и показатель Qmax от 4 до 15 мл/с. При этом ЭД имела место у 63,7 и 65,8% мужчин в группах комбинированной и монотерапии соответственно. После комбинированной терапии динамика показателей IPSS была лучше на 1,7 балла (p <0,001), на 1,4 (p=0,001) и на 1,0 балл (p= 0,022) относительно монотерапии через 4, 12 и 26 нед. лечения соответственно. Комбинированная терапия продемонстрировала также статистически значимое преимущество перед монотерапией по изменению МИЭФ-5. Увеличение МИЭФ-5 относительно базовых значений после комбинированной терапии составило 3,7 балла через 4 нед. и 4,7 – через 12 и 26 нед., тогда как после монотерапии отмечено уменьшение МИЭФ-5 на 1,1 балла через 4 нед., его увеличение лишь на 0,6 балла через 12 нед. и соответствие базовому показателю через 26 нед. Частота побочных эффектов в группах была сопоставимой, составив 31,3 и 27,1% при комбинированной и монотерапии соответственно. При этом большинство неблагоприятных реакций имело легкую либо умеренную степень тяжести, а частота прекращения лечения из-за осложнений была минимальной.

В целом 5 пациентов после монотерапии финастеридом сообщили об ЭД в качестве неблагоприятного события против 1 пациента после комбинированной терапии. Также 5 пациентов после монотерапии указали на снижение или потерю либидо, чего не отмечалось после комбинированной терапии. У 2 пациентов, получавших комбинированную терапию, имели место нарушения эякуляции, а в случае монотерапии таковые не наблюдали.

Очень интересные данные получены при сравнении комбинации «ингибитор ФДЭ-5+ингибитор 5α-редуктазы» с комбинацией «ингибитор ФДЭ-5+α1-АБ». Двенадцатинедельная терапия тадалафилом 5 мг ежедневно в сочетании с дутастеридом 0,5 мг не имела существенных различий от схемы «тамулозин 0,2 мг+дутастерид 0,5 мг» по динамике значений IPSS, Qmax и объема остаточной мочи, но продемонстрировала явные преимущества по коррекции ЭД, согласно МИЭФ-5. Эти факты дают основание предположить, что ингибиторы ФДЭ-5 способны компенсировать возможное ухудшение эректильной функции на фоне приема ингибиторов 5α-редуктазы [32].

Помимо этого появились первые публикации о применении трехкомпонентной лекарственной терапии мужчин с СНМП и ЭД. К традиционной комбинации α1-АБ с ингибитором 5α-редуктазы добавляли ингибитор ФДЭ-5, причем последний использовали как в режиме постоянного приема, так и «по требованию». Комбинированная терапия, включившая три препарата, также способствовала прогрессивному улучшению эректильной функции и регрессу расстройств мочеиспускания [33–35]. Несмотря на малый опыт такой практики (объем выборки – 21 человек, срок наблюдений от 3 до 9 мес.), тройную схему медикаментозного лечения можно расценивать как перспективный подход к ведению таких пациентов, который требует дальнейшего детального изучения и анализа.

На основе изучения мирового опыта применения различных вариантов консервативного лечения мужчин с СНМП и ЭД можно заключить, что современные методики курации такой категории пациентов позволяют обеспечивать достаточно высокие показатели эффективности и безопасности лечения. Однако представленные результаты различной практики лечения пациентов с сочетанием ДГПЖ и ЭД подтверждены в основном ограниченным числом рандомизированных клинических исследований и краткосрочными наблюдениями. Поэтому продолжение подобных исследований и усиление акцента на изучение долгосрочного эффекта различных схем терапии представляются актуальной задачей и позволят разрабатывать оптимальную стратегию ведения данных пациентов.