Динамика структурно-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы при использовании комплексной терапии у женщин с сахарным диабетом 2-го типа

Возможно, количественный вклад отдельных факто­ров риска в общий риск развития ССО у мужчин и жен­щин различается. В ряде исследований среди женщин с СД установлено преобладание лиц с повышением сис­толического артериального давления (АД), повышен­ным содержанием в крови холестерина липопротеидов низкой плотности, высоким уровнем гликированного гемоглобина и плохим ответом на гиполипидемическую терапию [4]. Очевидно, что взаимоотношения между СД и ССЗ являются комплексной и мультифакторной проблемой. Соответственно действие только на один фактор риска развития ССЗ не может полно­стью предупредить поражение всего сосудистого русла при СД [1, 2]. У женщин старшего возраста, страдающих СД 2-го типа, выше риск прогрессирования ССЗ и хуже прогноз, следовательно, поиск оптимальной терапии для пациентов этой категории является актуальным.

Целью работы являлось изучение динамики пораже­ния сердечно-сосудистой системы у женщин с декомпенсированным СД 2-го типа при использовании в составе комплексной многофакторной терапии раз­личных сахароснижающих препаратов.

Материал и методы

Провели открытое проспективное исследование, в которое после получения информированного согла­сия включены 182 женщины старше 55 лет с избыточной массой тела либо ожирением по абдоминальному типу и АГ. Диагноз и степень тяжести СД 2-го типа опреде­лены в соответствии с диагностическими критериями ВОЗ (1999) [1]. У большинства пациенток длительность СД 2-го типа была более 3—5 лет (7 [4;14] (Me [Ql; Q3]) лет); средняя степень тяжести заболевания выявлена у 88 (48%), тяжелая — у 94 (52%) больных. При анали­зе амбулаторных карт выявлено, что у всех женщин декомпенсация СД 2-го типа определялась более 1 года.

Методом случайных чисел больные рандомизированы на 4 группы с различными вариантами ССТ: 1-я груп­па (n=46) — метформин (1,5—2,5 г/сут; (М); 2-я группа (n=47) — метформин (1,5—2,5 г/сут) с гликлазидом МВ (диабетон МВ 30—90 мг/сут; Les Laboratories Servier, Франция) (М+Г); 3-я группа (n=44) — комбинирован­ная терапия метформином (1,5—2,5 г/сут) и инсули­ном пролонгированного действия (0,2—0,4 ЕД/кг/сут; (М+И); 4-я группа (n=45) — инсулин пролонгирован­ного действия (0,2—0,4 ЕД/кг/сут 2 раза в день: 2/3суточ­ной дозы перед завтраком и 1/3 — перед сном и инъекции инсулина короткого действия перед основными при­емами пищи с учетом числа хлебных единиц (1—1,5 ЕД инсулина на 1 хлебную единицу, равную 10 г углеводов) (И). Пациентки были сопоставимы по возрасту, дли­тельности и степени тяжести СД 2-го типа (табл. 1); стандартизированы по антигипертензивной, гиполипидемической терапии и терапии ИБС. Назначали антигипертензивную терапию с обязательным исполь­зованием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента — АПФ (4 мг периндоприла в комбинации с 1,5 мг индапамида ретард или нолипрел-форте; Les Laboratories Servier, Франция); гиполипидемическую терапию — аторвастатин (10 мг/сут). Эффективность терапии оценивали в течение 12 мес.

Таблица 1. Исходные показатели пациенток с СД 2-го типа.

Примечание. Здесь и в табл. 3: СД 2-го типа — сахарный диабет 2-го типа; ИМТ — индекс массы тела; ОТ — окружность талии; НbА_1с — гликированный гемоглобин; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; ОХС — общий холестерин; ТГ — триглицериды; ТИМ — толщина комплекса интима— медиа; НОМА IR — индекс инсулинорезистентности. * — дисперсионный анализ; ** — критерий Крускала—Уоллиса; # — критерий χ².

Критерии исключения: нарушения функции щито­видной железы, острый инфаркт миокарда на момент исследования, хроническая обструктивная болезнь сердца, цирроз печени. Определяли индекс массы тела (ИМТ, кг/м²), окружность талии (ОТ, см). При измерении клинического АД и по данным самоконт­роля оценивали систолическое (САД) и диастоличес­кое АД (ДАД) [5]. Концентрацию глюкозы в капил­лярной крови оценивали глюкозооксидазным методом (ммоль/л); гликированный гемоглобин (HbA_1c, %) — иммунотурбидиметрическим методом. Уровень инсулина (мкМе/мл) определяли натощак иммунохемилюминесцентным методом. Рассчитывали индекс инсулинорезис­тентности (ИР) (НОМА IR index) по уровню инсулина (мкМе/мл) и глюкозы (ммоль/л); НОМА IR index более 2,77 оценивали как ИР [6, 7]. Общий холестерин (ОХС, ммоль/л), триглицериды (ТГ, ммоль/л), холестерин липопротеидов высокой плотности (ммоль/л) определяли стандартным ферментативным методом с последующим расчетом холестерина липопротеидов низкой плотности по формуле Фридвальда [1]. Толщину комплекса инти­ма—медиа (ТИМ, мм) определяли при ультразвуковом исследовании сонных артерий проксимальнее бифур­кации троекратно с вычислением среднего значения [8]. Экскрецию альбумина с мочой за сутки определяли иммунотурбидиметрическим методом. При проведении эхокардиографии оценивали конечный диастоличес­кий размер (КДР, мм) левого предсердия, КДР левого желудочка (ЛЖ), толщину задней стенки (ТЗС, мм) ЛЖ и толщину межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖП, мм), конечный систолический объем (КСО, мл) ЛЖ и конечный диастолический объем (КДО, мл) ЛЖ, фракцию выброса (ФВ, %) ЛЖ [9]. Массу миокар­да (ММ, г) ЛЖ определяли по формуле R. Devereux, N. Reichek (1977); индекс ММЛЖ (ИММЛЖ, г/м²): отно­шение ММЛЖ к площади поверхности тела (R. Devereux, 1984); индекс относительной толщины стенок (ОТС, мм) ЛЖ: отношение суммы ТЗСЛЖ и ТМЖП к КДР ЛЖ. Оценивали измененную геометрическую модель ЛЖ: концентрическая гипертрофия миокарда (КГМ) ЛЖ — ИММЛЖ для женщин более 110 г/м² (ЕОК, ЕОГ, 2004), ОТС ЛЖ более 0,45; эксцентрическая гипертро­фия ЛЖ — увеличение ИММЛЖ, ОТС ЛЖ менее 0,45; концентрическое ремоделирование — ИММЛЖ менее 110 г/м², ОТС ЛЖ более 0,45 [10]. Для оценки диасто­лической функции ЛЖ исследовали трансмитральный диастолический поток: отношение пика быстрого диа­столического наполнения ЛЖ (VE, м/с) к пику активного предсердного наполнения (VА, м/с) — VE/VA, или Е/А; интегралы максимальной скорости быстрого диастоли­ческого наполнения ЛЖ (VTiE) и максимальной скорости предсердного наполнения ЛЖ (VTiA); время замедления пика быстрого наполнения (deceleration time) (ДТЕ, мс); время изоволюмического расслабления ЛЖ (ВИРЛЖ, мс) [11]. Оценивали конечное диастолическое давление (КДД, мм рт.ст.) в ЛЖ по формуле: 1,06+15, l5*(VTiA/ VTiE) [12]. Для дифференциации нормального и псевдонормального трансмитрального кровотока исследова­ли кровоток в легочных венах. Определяли показатель жесткости ЛЖ как отношение КДО ЛЖ к КДД ЛЖ: КДО ЛЖ/КДД ЛЖ. Признаками нарушения релаксации ЛЖ считали Е/А менее 1, ВИРЛЖ более 100 мс, ДТЕ более 220 мс, согласно критериям ВНОК и Европейского общества кардиологов (HFA-Echo-ESC) [13—15]. Для сравнительной оценки исходных эхокардиографических показателей отобраны 40 женщин без СД 2-го типа и АГ (средний возраст 60,2±9,53 года; р=0,89 по срав­нению с пациентками с СД 2-го типа; ИМТ 30,7±5,1 кг/м2, р=0,76; ОТ 106,6±5,8 см, р=0,28; САД 120,9±8,8 мм рт.ст., р<0,001; ДАД 73,9±5,9 мм рт.ст., р<0,001, ОХС 5,15±0,78, р<0,001).

Статистическая обработка. Результаты описания коли­чественных признаков, имеющих нормальное или близкое к нормальному распределение, представлены в виде М±σ, где М — выборочная средняя величина, σ— выборочное стандартное отклонение; при отличии распределения от нормального — в виде медианы и интерквартильного интервала: Me [Q₁; Q₃], где Ме — медиана; Q₁ — 1-й (25%) квартиль; Q₃ — 3-й (75%) квартиль. Для сравнения пока­зателей через 12 мес лечения по отношению к исходным использовали парный t-критерий Стьюдента (или его непараметрический аналог критерий Вилкоксона), для множественного сравнения между группами — дисперси­онный анализ (или критерий Крускала—Уоллиса) с после­дующим применением критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони для равных дисперсий и Ньюмена—Кейлса для теста с неравными дисперсиями. В целях выявления различий между группами по качественным признакам использовали критерий χ². Для оценки силы взаимосвязи параметров для порядковых величин применяли корре­ляционный анализ Спирмена (r_s). Статистически значи­мыми считали различия при р<0,05.

Результаты

Во всех группах перед началом исследования выявлены неудовлетворительная компенсация СД 2-го типа, нару­шения липидного состава на фоне отсутствия контроля АГ, повышение ИР (см. табл. 1). По сравнению с группой контроля у пациенток с СД 2-го типа выявлены дилатация левого предсердия, увеличение ММЛЖ и ИММЛЖ, а также ОТС ЛЖ на фоне сохраненной систолической функции ЛЖ (у всех больных ФВ ЛЖ более 55%) и нару­шения диастолической функции (более 90% в группах с СД 2-го типа) (табл. 2). У пациенток с СД 2-го типа определено преобладание КГМ ЛЖ (р<0,05 при сравне­нии с группой контроля). По данным корреляционного анализа у пациенток с СД 2-го типа констатирована связь ММЛЖ с микрогематурией (МГАУ) (r=0,61; р<0,001), с ОТ (r=0,62; р<0,001), с ИР (r=0,52; р<0,001), с уровнем инсулина (r=0,51; р<0,001), с САД (r=0,42; р<0,001), дли­тельностью СД 2-го типа (r=0,42; р<0,05), уровнем (r=0,34; р<0,001). Выявлена отрицательная корреляция между основным показателем диастолической дисфунк­ции ЛЖ — соотношением Е/А — и длительностью АГ (r= -0,58; р<0,001), СД 2-го типа (r= -0,38; р<0,05), уров­нем САД (r= -0,47; р<0,05), МГАУ (r= -0,42; р<0,001), с выраженностью ИР (r= -0,39; р<0,05), с ТИМ (r= -0,62; р<0,001). Через 12 мес комплексного лечения (антигипертензивного, гиполипидемического) и использования раз­личных вариантов ССТ целевого уровня НbА_1с (согласно рекомендациям IDF менее 6,5%) в 1-й группе (М) достиг­ли 18% пациенток, во 2-й (М+Г) — 36%, в 3-й (М+И) — 22%, в 4-й (И) — 9% (табл. 3). Целевые уровни по всем показателям гликемической триады (тощаковая, постпрандиальная гликемия, уровень HbA_1c) достигну­ты у 17% пациенток 1-й группы, у 34% — 2-й группы (р=0,002 по сравнению с 4-й группой), у 20% — 3-й груп­пы и у 7% — 4-й группы. Наибольшее число эпизодов гипогликемии отмечено в 4-й группе (И) — у 48% боль­ных. В начале исследования индекс НОМА IR превышал нормальные показатели более чем в 2 раза во всех группах (см. табл. 1). Через 12 мес лечения отмечены купиро­вание ИР согласно нормализации НОМА IR (НОМА IR<2,77) у большинства пациенток 1-й (М) и 2-й (М+Г) групп и снижение этого показателя в 3-й (М+И) и 4-й (И) группах (см. табл. 3). В 1-й (М), 2-й (М+Г) и 3-й (М+И) группах в течение 12 мес уменьшились ИМТ и ОТ, в то время как в 4-й группе (И) эти антропометрические пока­затели увеличились (см. табл. 3). У пациенток 1-й, 2-й и 3-й групп, получающих терапию метформином, выяв­лена большая эффективность достижения целевых пока­зателей липидного состава и уменьшения ТИМ по сравне­нию с таковыми в 4-й группе (И) (см. табл. 3). Целевой уровень АД (менее 130/80 мм рт.ст.) через 12 мес лечения достигнут у 32 (70%) пациенток 1-й группы, у 30 (64%) — 2-й группы, у 29 (66%) — 3-й группы и у 22 (49%) — 4-й группы (χ²=4,75; р=0,25 при сравнении между груп­пами). Улучшение углеводного и липидного обменов, редукция ИР, снижение АД сопровождались уменьше­нием альбуминурии во всех группах (см. табл. 3). Через 12 мес терапии во всех группах уменьшились размеры левых отделов сердца, показатели, отражающие гипер­трофию миокарда (ГМ) ЛЖ (ММЛЖ, ИММЛЖ, ОТС ЛЖ), диастолическая дисфункция (кроме 4-й группы) и жесткость миокарда ЛЖ (табл. 4). При сравнительном исследовании динамики показателей за 12 мес лечения (Δ%) во 2-й группе (М+Г) отмечено максимальное умень­шение ММЛЖ (на 16±3,2%; р<0,05 при сравнении с 1-й, 3-й и 4-й группами) и ИММЛЖ (на 13,2±3,5%; р<0,05 при сравнении с 4-й группой). Уменьшение ОТС ЛЖ в динамике было наиболее выражено в 1-й группе (М) (на 9,4±2,11%; р<0,05 при сравнении с 3-й и 4-й груп­пами) и во 2-й группе (М+Г) (на 8,3±1,87%; р<0,05 при сравнении с 3-й и 4-й группами) (табл. 5). В целом более позитивное изменение структурно-функциональ­ных показателей ЛЖ, оцененных в динамике, отмечены при использовании метформина в комбинации с гликла­зидом МВ (2-я группа) по сравнению с другими группами: в течение 12 мес уменьшились ММ ЛЖ, размеры левых отделов сердца, кроме того, уменьшилась частота выяв­ления КГМ ЛЖ (р<0,05 по сравнению с исходным), что в целом свидетельствует об обратном ремоделировании миокарда ЛЖ. Максимальное увеличение Е/А и уменьше­ние индекса жесткости ЛЖ, оцененные в динамике (Δ%) в течение 1 года терапии, отмечены в 1-й, 2-й и 3-й груп­пах с использованием метформина (см. табл. 5). На фоне терапии выявлено уменьшение распространенности диа­столической дисфункции: в 1-й группе на 35% (р<0,05 при сравнении с 4-й группой), во 2-й группе — на 38% (р<0,05 при сравнении с 1-й и 4-й группами), в 3-й — на 39% (р<0,05 при сравнении с 1-й и 4-й группами), в 4-й — лишь на 9% (р<0,05 при сравнении с 1-й, 2-й и 3-й группами). Меньшая динамика (Δ%) структурно-функциональных показателей ЛЖ выявлена в 4-й группе (И) (см. табл. 5). За 1 год лечения и наблюдения в исследуемых группах не зафиксировано ни одного летального исхода.

Таблица 2. Сравнительная характеристика структурно-функциональных показателей миокарда у пациенток с СД 2-го типа и в группее контроля (М±σ).

Примечание. Здесь и в табл. 4, 5: СД 2-го типа — сахарный диабет 2-го типа; КДР — конечный диастолический размер; ЛП — левое предсердие; ЛЖ — левый желудочек; КДО — конечный диастолический объем; КСО — конечный систолический объем; ТМЖПд — толщи­на межжелудочковой перегородки в диастолу; ТЗСЛЖд — толщина задней стенки левого желудочка в диастолу; ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка; ИММЛЖ — индекс ММЛЖ; ОТС — относительная толщина стенки; ФВ — фракция выброса; Е/А — отношение пика быстрого диастолического наполнения ЛЖ к пику активного предсердного наполнения; КДД — конечный диастолический диаметр; КГМ — концентрическая гипертрофия миокарда; ЭГМ — эксцентрическая гипертрофия миокарда. * — р<0,05 при сравнении с группой контроля, критерий Стьюдента с поправкой для множественных сравнений; ** — дисперсионный анализ; # — при сравнении с группой контроля, критерий χ².

Таблица 3. Динамика клинико-метаболических показателей у пациенток с СД 2-го типа через 12 мес комплексной терапии.

Примечание. * — р<0,05, ** — р<0,001 при сравнении с показателем до лечения, критерий Стьюдента; # — дисперсионный анализ; ^∧— р<0,05 при сравнении с показателем до лечения, критерий Вилкоксона; ♦ — критерий Крускала—Уоллиса; ♦♦ — р<0,05 критерий Крускала—Уоллиса с поправкой Дана; ° — критерий χ². Здесь и в табл. 4, 5 цифры в верхнем индексе означают группу, с которой проводится сравнение.

Таблица 4. Структурно-функциональные показатели миокарда у пациенток с СД 2-го типа через 12 мес комплексной терапии (M±σ).

Примечание. * — р<0,05, ** — р<0,001 при сравнении с показателем до лечения, критерий Стьюдента; # — дисперсионный анализ с поправками для множественных сравнений; ° — критерий χ²; *° — при сравнении с показателем до лечения, критерий χ².

Таблица 5. Сравнительная характеристика динамики структурно-функциональных показателей у пациенток с СД 2-го типа через 12 мес комплексной терапии (Δ%, M±σ).

Примечание. # — дисперсионный анализ с поправками для множественных сравнений.

Обсуждение

Таким образом, у обследованных пациенток с СД 2-го типа выявлены известные маркеры риска и прогрессиро­вания ССЗ — гипергликемия, дислипидемия и высокая АГ, а также преобладание КГМ ЛЖ и диастолической дисфункции. Гипергликемия у больных СД 2-го типа запускает каскад дисфункции эндотелия и галопирующего развития атеросклероза, и соответственно является важ­ным патогенетическим фактором в развитии и прогрес­сировании сосудистых осложнений. Жесткий контроль этого фактора рассматривается как закономерная мера профилактики развития и прогрессирования сосудистых осложнений [1, 2]. Перед началом терапии у исследуемых пациенток установлено, что чем больше длительность АГ и СД 2-го типа, выше САД, больше суточная МГАУ, соответствующая дисфункции эндотелия, больше ИР, тем меньше Е/А и соответственно больше диастолическая дис­функция. В последнее десятилетие установлено, что диа­столическая дисфункция является ранним (нередко бес­симптомным) признаком диабетической кардиомиопатии. В настоящее время участие метаболических нарушений, свойственных СД (гипергликемия, дислипидемия), в раз­витии диастолической дисфункции ЛЖ не подвергается сомнению [14—16]. Распространенность диастолической дисфункции ЛЖ у больных СД 2-го типа без ИБС, АГ или других болезней сердца достигает, по данным разных авторов, от 50 до 75% [14—17]. Известно, что и АГ вносит ощутимый вклад в развитие диастолических нарушений. В повседневной клинической практике врачи редко стал­киваются с СД 2-го типа без сопутствующей АГ. Как известно, у 80—90% больных СД 2-го типа АД повышено, следовательно, при сочетании СД и АГ (как и у наших пациенток) распространенность диастолической дисфун­кции была выше и составила 93—96% (см. табл. 2). Частота развития ГМЛЖ при СД 2-го типа по данным ЭНЦ РАМН РФ колеблется от 50 до 90%, при этом чем выше уровень АД и тяжелее дисфункция эндотелия, тем более выраже­на ГМЛЖ [1]. Различные варианты ГМЛЖ определены у 89—93% обследованных нами пациенток с СД 2-го типа. Обращает внимание то, что выраженность основных параметров ГМЛЖ и диастолической дисфункции зависят от аналогичных показателей, а именно, отражающих дис­функцию эндотелия — МГАУ; основное звено патогенеза СД 2-го типа — ИР; увеличения длительности СД 2-го типа и АГ; увеличения САД. Во Фрамингемском иссле­довании показано, что у женщин с различной степенью нарушений углеводного обмена ИР является фактором, ассоциированным с увеличением ММЛЖ [17]; данный факт подтвержден и в нашем исследовании. Доказано, что относительная гиперинсулинемия при высокой ИР, дисфункция эндотелия и оксидативный стресс способс­твуют прогрессированию ГМЛЖ за счет того, что инсулин в условиях ИР стимулирует пролиферативные факторы и фиброз кардиомиоцитов [17]. В недавно завершенном скандинавском исследовании DADD (Diabetes mellitus and diastolic dysfunction) у больных СД 2-го типа при строгом контроле гликемии, обеспечиваемом введением инсулина, несмотря на снижение уровня HbA_1c, снижения диастоли­ческой дисфункции не выявлено. Причина — в отсутствии коррекции ИР с последующим развитием относительной гиперинсулинемии, а также недооценке других факторов (нарушения липидного обмена, АГ, дисфункция эндоте­лия), влияющих на развитие и закрепление изменений миокарда [15]. В консенсусе ведущих диабетологов США (ADA) и Европы (EASD) от 2006 г. внимание специа­листов сконцентрировано на необходимости усиления мероприятий по коррекции ИР, при этом препаратом выбора представляется метформин [18, 19]. Он, являясь сенситайзером к инсулину, ускоряет утилизацию глюкозы инсулинзависимыми тканями и уменьшает продукцию глюкозы печенью, следовательно, снижает ИР. При этом метформин не стимулирует секрецию инсулина, а имен­но этого эффекта, очевидно, оказалось недостаточно для наблюдаемых пациенток со средней длительностью СД 2-го типа 7—9 лет и декомпенсацией СД более года. Известно, что гликлазид MВ восстанавливает физиологи­ческую схему контроля гликемии у пациентов с СД 2-го типа, не вызывая избыточной секреции инсулина (вос­станавливая ранний пик секреции инсулина, гликлазид с замедленным или модифицированным высвобождением при снижении гликемии потенцирует секрецию меньшего количества инсулина в отличие от других секретогогов); кроме того, обладает антиоксидантными свойствами, спо­собствует снижению содержания в крови свободных ради­калов, улучшает действие инсулина в тканях (следователь­но, уменьшает ИР), увеличивая мышечную утилизацию глюкозы и сокращая продуцирование глюкозы печенью [20—22]. Уменьшение ГМЛЖ под влиянием антигипертензивной терапии не вызывает сомнения [1, 2]. В нашем исследовании все пациентки получали качественную гипо­тензивную терапию в течение 1 года (престариум и арифон-ретард или нолипрел-форте) и гиполипидемическую терапию (аторис), при этом большее влияние на ремодели­рование миокарда отмечено при дополнительном исполь­зовании сенситайзера к инсулину и секретогога с выра­женными антиоксидантными свойствами (гликлазид MВ). Уменьшение ГМЛЖ на фоне применения гликлазида MВ продемонстрировано в небольшом исследовании N. Pan (2006 г.), что объясняется снижением маркеров окис­лительного стресса при приеме данного препарата [23]. Следовательно, снижение ИР при использовании метформина в 1-й, 2-й и 3-й группах на фоне нормализации углеводного и липидного обмена, снижения АД, уменьше­ния дисфункции эндотелия (снижение МГАУ) позволяет разорвать порочный круг, возникающий при длительной декомпенсации СД 2-го типа, и купировать глюкозо- и липотоксичность. Эффективное влияние на гипергли­кемию за счет бережного действия на функцию β-клеток поджелудочной железы, коррекции ИР и выраженных антиоксидантных свойств при использовании комбина­ции гликлазида МВ и метформина (2-я группа) в составе комплексной многофакторной терапии в течение 1 года позволили не только значительно улучшить углеводный и липидный обмен, уменьшить альбуминурию, снизить АД, но и способствовали обратному ремоделированию миокарда в динамике с улучшением диастолической фун­кции сердца (см. табл. 3—5). Уменьшение распростра­ненности КГМ ЛЖ отмечено только во 2-й группе (М+Г). Ввиду гетерогенности СД 2-го типа наиболее выраженный лечебный эффект при этом заболевании достигается при использовании комплексной многофакторной терапии.

Заключение

Длительное применение сахароснижающей терапии с использованием сенситайзеров к инсулину из груп­пы метформина в составе комплексной многофак­торной терапии у женщин с декомпенсированным сахарным диабетом 2-го типа, артериальной гипер­тензией и абдоминальным ожирением обеспечивает улучшение углеводного и липидного обмена, сни­жение артериального давления, уменьшение альбу­минурии, диастолической дисфункции и жесткости миокарда левого желудочка. Длительное применение метформина в комбинации с гликлазидом MВ имеет преимущества при использовании в составе комплек­сной многофакторной терапии у женщин с декомпенсированным сахарным диабетом 2-го типа, артери­альной гипертензией и абдоминальным ожирением в снижении инсулинорезистентности, контроле гли­кемии и уменьшении гипертрофии миокарда левого желудочка. Многофакторный подход при длительной терапии пациенток с сахарным диабетом 2-го типа и артериальной гипертензией, направленный на сни­жение инсулинорезистентности и основных факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений, обеспечивает достижение целевых параметров лече­ния и, следовательно, снижение риска развития сер­дечно-сосудистых заболеваний.