Введение. Симптомы нижних мочевыводящих путей (СНМП) распространены, вызывают беспокойство, ухудшают качество жизни. Их появление и усугубление коррелируют с увеличением возраста [1–3]. Данные симптомы выявляются у большинства пожилых мужчин [1–4].
Длительное время доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) считалась единственной причиной СНМП у мужчин пожилого возраста, а более чем 30% больных к 80 годам выполнялось оперативное вмешательство [2, 5]. «Золотым» стандартом хирургического лечения ДГПЖ является трансуретральная резекция (ТУР) простаты, которая применяется при объеме железы 30–80 см3. Метод эффективен для 80% пациентов и имеет наибольшую доказательную базу [1, 2, 6]. Однако цель данной операции, как и любой другой при ДГПЖ, – это устранение механической обструкции на уровне простатического отдела мочеиспускательного канала, что зачастую не приводит к полному исчезновению СНМП [7, 8].
Сохранение различных ирритативных симптомов после оперативного лечения ДГПЖ констатируют у 9–27% больных [9, 10]. В числе основных причин таких результатов оперативного вмешательства стоит гиперактивность мочевого пузыря (ГМП) [1, 2]. Клинически она проявляется симптомами нарушения накопления мочи в мочевом пузыре в виде учащенного и ургентного мочеиспускания в течение дня и ночи, а также нередко ургентным недержанием мочи [4]. Чаще всего именно эти симптомы приводят к значительному снижению качества жизни мужчин и заставляют их неоднократно обращаться за медицинской помощью к урологу.
В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов препаратами выбора в лечении мужчин с СНМП являются α-адреноблокаторы [2]. Их прием может способствовать уменьшению клинической симптоматики на 25–30% в течение первых 4 недель лечения. К сожалению, препараты данной группы в большинстве случаев влияют лишь на симптомы опорожнения мочевого пузыря [5, 6, 8]. Основным методом лечения ГМП в настоящее время является медикаментозная терапия холинолитиками (м-холиноблокаторами). Они блокируют м2- и м3-холинорецепторы, что приводит к снижению детрузорной гиперактивности в период накопления мочи и, соответственно, увеличению адаптационной способности мочевого пузыря. В течение длительного времени считалось опасным применение холинолитиков пациентами с ДГПЖ из-за риска развития острой задержки мочи. Однако к настоящему времени получены данные широкомасштабных рандомизированных исследований, свидетельствующие о том, что холинолитики не увеличивают риск развития указанного осложнения по сравнению с группой плацебо [8, 9]. Эти исследования позволяют урологам использовать холинолитики в отношении мужчин с СНМП, обусловленными ДГПЖ и ГМП.
Целью нашего исследования было изучить эффективность применения фезотеродина в терапии мужчин c сохраняющимися СНМП после перенесенной ТУР предстательной железы по поводу ДГПЖ.
Материалы и методы. В исследование включены 60 пациентов c симптомами ГМП после перенесенной ТУР предстательной железы по поводу ДГПЖ. Возраст больных составил от 50 до 70 лет.
Критерии исключения: конкременты мочевого пузыря и дистального отдела мочеточников, гематурия, подозрение на рак простаты, мочевого пузыря, отягощенный аллергический анамнез, оперативные пособия на органах малого таза, инфекции верхних мочевыводящих путей, острый простатит, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря.
Методом случайной выборки пациенты распределены на две группы по 30 человек.
В 1-ю группу вошли пациенты, которые в послеоперационном периоде c целью профилактики инфекционно-воспалительных осложнений получали эмпирическую антибактериальную (цефалоспорины 3 поколения) и противовоспалительную терапию в течение 10 сут. с дальнейшим динамическим наблюдением в течение 1 мес.
Во 2-й группе прооперированным пациентам была назначена аналогичная антибактериальная и противовоспалительная терапия сроком 10 сут. в сочетании с препаратом Товиаз® (фезотеродина фумарат, «Pierre Fabre») в дозировке 4 мг 1 раз в сутки, который пациенты принимали в течение 1 мес.
Оценку эффективности лечения проводили на 3–5-е сутки после ТУР простаты (удаление уретрального катетера), на 14–15-е сутки и через 1 мес. (30-е сутки). Она включала заполнение дневников мочеиспускания; шкалы IPSS, QOL; урофлоуметрию с определением максимальной скорости мочеиспускания (Qmax); оценку количества побочных эффектов (сухость во рту, запор, диспепсия, головная боль), острых задержек мочи.
Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы MS Exсel 11.0 из стандартного пакета MS Office 2013, а также программного обеспечения IBM SPSS Statistics 21.0. При проверке статистических гипотез применяли методы параметрической (t-test Cтьюдента) статистики. При оценке достоверности выявленных различий между средними значениями выборок рассчитывали параметр р, вероятность справедливости нулевой гипотезы была принята равной 5% (р<0,05).
Результаты и обсуждение. Как видно из таблицы, исходно показатели в группах статистически значимо не различались, что свидетельствует об их однородности. Согласно данным опросников, у всех пациентов выявлена ирритативная симптоматика, снижающая их качество жизни.
По прошествии 14–15 сут. терапии в обеих группах отмечена положительная динамика. Статистически значимо (р<0,05) уменьшились частота мочеиспусканий и ноктурия, увеличился показатель Qmax, повысился средний балл по шкалам IPSS и QOL. Доля пациентов с побочными эффектами во 2-й группе составила 16,7%, однако случаев отказа от дальнейшего участия в исследовании не было. Нежелательными явлениями были сухость во рту (13,3%) и запор (3,3%).
К 30-м суткам наблюдения в 1-й группе статистически значимой динамики параметров выявлено не было (см. таблицу). В свою очередь в группе 2 на фоне приема фезотеродина отмечено дальнейшее достоверное снижение числа ургентных позывов, уменьшение количества дневных и ночных мочеиспусканий, а также повышение Qmax, снижение среднего балла по шкале IPSS и улучшение качества жизни пациентов по данным шкалы QOL. Следует также отметить отсутствие новых случаев нежелательных явлений и эпизодов острой задержки мочи как в 1-й группе, так и в группе пациентов, принимавших фезотеродин.
Как свидетельствуют полученные в ходе исследования результаты, у всех пациентов с ДГПЖ, перенесших ТУР простаты, после удаления уретрального катетера были выявлены симптомы наполнения. Это может объясняться как сохраняющимся в послеоперационном периоде воспалением в нижних мочевыводящих путях, так и гиперактивностью детрузора. В обеих группах проведена противовоспалительная терапия с целью устранения воспалительного компонента. Несмотря на это, в обеих группах к 14–15-м суткам после операции при нормальных анализах мочи сохранялась ирритативная симптоматика, характерная проявлениям ГМП.
Прием Товиаза в сочетании со стандартной терапией во 2-й группе пациентов позволил добиться достоверно более значимых положительных результатов уже к 14–15-м суткам терапии и еще более выраженной динамики к 30-м суткам, что проявилось в более эффективном купировании дизурии, повышении Qmax за счет увеличения эффективной емкости мочевого пузыря и способствовало улучшению качества жизни пациентов по данным шкалы QOL.
В отношении безопасности терапии м-холинолитиками данной категории больных следует отметить, что, несмотря на сравнительно большее количество нежелательных явлений в группе пациентов, получавших Товиаз®, они носили легкий или умеренный характер (сухость во рту, запор) и ни одно из них не привело к выбыванию пациентов из исследования. При этом серьезных нежелательных явлений и случаев острой задержки мочи зарегистрировано не было.
Заключение. На наш взгляд, применение м-холиноблокаторов, в частности фезотеродина (Товиаз®), в сочетании с традиционной терапией пациентов с симптомами ГМП после ТУР простаты целесообразно и позволяет эффективно и безопасно устранять ирритативную симптоматику, что подтверждается полученными в ходе исследования результатами.
