Интерстициальная лазерная коагуляция (ИЛК) – один из малоинвазивных термических методов деструкции опухолей, в том числе малых новообразований почек и локализованного рака предстательной железы [1, 2]. Преимуществом этого метода лечения является его малоинвазивность, при лечении нераспространенных опухолей почек и предстательной железы, для пациентов с тяжелой сопутствующей патологией ввиду ограниченности использования радикальных методов лечения [3–6]. Впервые в отечественной урологии данная методика была применена нами в 1997 г. в отношении пациента с опухолью единственной почки с использованием лазерного хирургического комплекса «Ласка» [7].
В качестве эффективности применения ИЛК хотим представить клинический случай лечения пациента, страдающего раком почки и раком предстательной железы. Сроки наблюдения по раку почки более 8 лет, по раку предстательной железы 6 лет.
П а ц и е н т В. 1935 г. рождения с 1985 г. страдает хроническим рецидивирующим простатитом, в 1995 г. поставлен диагноз доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). В 1997 г. пациенту была выполнена чреспузырная аденомэктомия. В 2004 г. был выявлен рецидив ДГПЖ объемом 80 см3 при наличии остаточной мочи объемом 100 см3 и уровня общего простатспецифического антигена ПСА 4,0 нг/мл, в связи с чем была выполнена трансуретральная резекция (ТУР). Послеоперационный период протекал без осложнений, по результатам гистологического исследования – ДГПЖ. В 2010 г. при ультразвуковом сканировании в левой почке определена киста с прилегающим участком паренхимы, подозрительным на объемное образование (рис. 1). При МСКТ мочевыделительной системы с болюсным введением контрастного препарата в левой почке были выявлены субкапсулярная киста диаметром 20 мм, не накапливающая контрастное вещество и интимно прилегающее к ней объемное образование диаметром 12 мм, накапливающее контраст (рис. 2).
В связи с наличием у пациента сопутствующей патологии (состояние после имплантации ЭКС от 08.2008, гипертоническая болезнь II ст., гипертоническое сердце, эмфизема легких, сахарный диабет 2 типа, стадия компенсации и отказ пациента от радикального лечения) в октябре 2010 г. было принято решение выполнить диагностическую пункцию и ИЛК образования почки под УЗ-контролем.
В ходе операции проведена пункция кисты, при которой получено 13 мл светло-желтой жидкости, и тонкоигольная биопсия (18 G) прилегающего к ней образования почки; материалы отправлены на цитологическое и гистологическое исследования. По результатам интраоперационной цитологической диагностики были обнаружены клетки почечно-клеточного рака. Затем последовательно установлены 4 пункционные иглы в объемное образование, через которые с помощью оптоволоконного проводника выполнена лазерная коагуляция с применением отечественного микросекундного Nd:YAG лазерного хирургического комплекса в режиме: частота 100 Гц, мощность 23 Вт, энергия 384 мДж, время воздействия 2 мин в каждый прокол. Послеоперационный период протекал без сложнений. Гистологическое заключение: светлоклеточный почечно-клеточный рак с ядерной градацией G1.
В октябре 2011 г. в связи повышением уровня ПСА до 14,1 нг/мл пациенту было выполнено трансректальное УЗИ (ТРУЗИ) предстательной железы, в ходе которого определялись гипоэхогенные очаги в правой доле. Магнитно-резонансную томографию органов малого таза выполнить не представлялось возможным в связи с наличием искусственного водителя ритма сердца. Проведена трансректальная мультифокальная биопсия простаты. По результатам гистологического исследования диагностирована аденокарцинома простаты: 6 баллов по шкале Глиссон (3+3) в 6 столбиках правой доли. Однократно назначен лейпрорелин 3,6 мг и после снижения уровня ПСА в крови до 0,4 нг/мл выполнена ИЛК правой доли предстательной железы. Интраоперационно при ТРУЗИ с ЦДК в правой доле выявлены гиперваскулярные участки, соответствовавшие установленным при биопсии простаты зонам опухоли. Трансперинеально проведена аппликация четырех пункционных игл (рис. 5), через которые последовательно выполнена ИЛК гиперваскуляризированных областей с подтягиванием каждой иглы на 1 см по 2 мин в каждом проколе (900 мДж за 1 шаг, по 2 шага на каждую иглу, суммарно 7200 мДж). Пациент находится под постоянным наблюдением.
В течение 8,5 лет каждые 12 мес. проводится контрольная МСКТ мочевыделительной системы с болюсным контрастированием (рис. 6). Мониторинг на предмет выявления рака предстательной железы осуществляется на основании данных ТРУЗИ (рис. 7).
За период наблюдения признаков рецидива опухоли почки, а также опухоли предстательной железы не выявлено. Антиандрогенная терапия не проводится, уровень ПСА от 15.10.2018 0,3 нг/мл.
Обсуждение. Среди пациентов с онкологическими заболеваниями достаточно большую группу составляют больные с тяжелой сопутствующей патологией, что делает невозможным проведение радикального оперативного вмешательства [8]. Предложенная методика интерстициальной лазерной коагуляции обладает минимальной инвазивностью и легко переносится пациентом. При небольших опухолях почек и предстательной железы ИЛК позволяет выполнять радикальное лечение данных заболеваний, последовательно разрушая ткань опухоли, поделенную при планировании вмешательства на «элементарные объемы» [9]. В отношении пациентов с опухолями почек более 30 мм предложенная методика позволяет выполнять вмешательство с циторедуктивной целью, что существенно замедляет прогрессирование заболевания [10].
Заключение. Представленное клиническое наблюдение является убедительной иллюстрацией возможности применения ИЛК как эффективного фокального метода лечения локализованных форм рака почки и предстательной железы у пациентов с противопоказаниями к использованию радикальных методов лечения.
