В 2020 г. рак предстательной железы (РПЖ) занял третье место в структуре наиболее значимых онкологических заболеваний [1]. В Российской Федерации по частоте выявляемости среди мужчин РПЖ уступает лишь опухолям верхних дыхательных путей и легких, составляя 14,9% [2]. Радикальная простатэктомия (РПЭ) в различных модификациях по-прежнему остается наиболее распространенным и единственным методом лечения локализованного РПЖ, несмотря на наличие альтернатив в виде активного наблюдения, гормональной и лучевой терапии, криоаблации и других [3]. Технологической вершиной хирургического лечения РПЖ на данный момент является робот-ассистированная простатэктомия (РАРПЭ), популяризация которой была ознаменована публикацией J. Binder уже в далеком 2002 г. [4]. Эта технология сочетала преимущества минимально инвазивной лапароскопической РПЭ с улучшенной эргономикой хирурга и технической простотой реконструкции пузырно-уретрального анастомоза и в настоящее время стала предпочтительным минимально инвазивным подходом. Первые сравнительные исследования были представлены уже в 2003 г., когда A. Tewari и соавт. продемонстрировали преимущества роботической техники над открытой, в основном в аспекте удержания мочи [5]. В рандомизированном исследовании III фазы, продемонстрированном в 2016 г., было показано, что РАРПЭ по сравнению с открытой простатэктомией снижает время госпитализации и кровопотерю во время вмешательства при схожих онкологических результатах [6]. При этом стоит учитывать, что роботический хирург на момент исследования имел опыт 200 операций, а хирург, выполнявший открытые операции, – около 1500 [7]. В настоящее время публикуется все больше научных работ, согласно которым методики открытой РПЭ, лапароскопической радикальной простатэктомии (ЛРПЭ) и РАРПЭ являются равноэффективными, а результаты операции зависят в основном от квалификации и опыта оперирующего хирурга [8, 9]. Большинство из них включает в свои исследования пациентов с клиническими стадиями T1–Т2. В связи с этим вопрос о расширении показаний к проведению робот-ассистированной простатэктомии и об исследовании онкологических результатов при хирургическом вмешательстве на стадии Т3 становится крайне актуальным.
Одной из первых работ, с которой логично было бы начать данный обзор, является публикация Vipul R. Patel от ноября 2006 г., где представлены результаты 500 клинических наблюдений пациентов с раком предстательной железы, перенесших РАРПЭ. Среди 500 больных в исследовании оказалось 15% (75) с патоморфологической стадией T3a и 5% (25) – со стадией T3b. В результате исследования стало ясно, что стадия T3 не ассоциирована с частотой интраоперационных осложнений. В течение года дальнейшего наблюдения 95% пациентов, участвовавших в исследовании, продемонстрировали отсутствие признаков биохимического рецидива (уровень простатспецифического антигена – ПСА<0,1 нг/мл) [10].
Спустя 6 лет в 2012 г. в журнале European Urology под руководством Novara с участием Alexandre Mottrie и Vipul R. Patel выполнен крупный мета-анализ, рассматривавший онкологические результаты РАРПЭ. В анализе учитывались данные 12 900 пациентов. Одним из исследований, которое вошло в мета-анализ, была работа Nazareno Suardi 2012 г., где оценивались 5-летние онкологические результаты пациентов с раком предстательной железы высокого риска, которым выполнялась РАРПЭ [11]. В нем приняли участие 184 пациента, прооперированных в госпитале ORSI (Алст, Бельгия). Средний возраст больных составил 62 года, ПСА – 8.7 нг/мл. Среди участников 56 (30,4%) пациентов имели клиническую стадию Т3а, 15 (8,2%) – стадию Т3b, балл по шкале Глисона составил 6 или ниже в 111 (60,5%) наблюдениях, 7 – в 53 (29%) и 8–10 – в 20 (10,5%). Медиана наблюдения после операции составила 67,5 мес. Безрецидивная выживаемость для пациентов со стадией Т3а в течение 3,5 и 7 лет наблюдения была 94%, 84 и 84% соответственно, для стадии Т3b – 69%, 43 и 43% соответственно.
В 2014 г. в журнале Eurpean Urology была опубликована работа Mehrdad Alemozaffar, в которой сравнивались послеоперационные результаты робот-ассистированной и открытой простатэктомии. Авторы включили в исследование 903 пациента, которым в период с 2000 по 2010 г. выполнялась открытая (621) или робот-ассистированная (282) операция. Из 282 пациентов в группе РАРПЭ стадия Т3 была у 22,2% больных. В результате пятилетняя безрецидивная выживаемость в группе РАРПЭ составила 88,0%.
В том же году и в том же журнале Jim C. Hu и соавт. представили крупный ретроспективный анализ 13 402 мужчин, больных раком предстательной железы, где сравнивали эффективность открытой и робот-ассистированной операций относительно контроля опухолевой прогрессии в период с 2004 по 2009 г. [12]. В группу открытой простатэктомии включили 7878, в группу роботической – 5524 пациента. В результатах исследования был отражен интересный факт в отношении частоты развития положительного края после операции при стадии T3a. В группе роботической простатэктомии он составил 28,8% (286) по сравнению с 37,2% (334) в группе открытой операции. Также данная работа продемонстрировала преимущество РАРПЭ в отношении безрецидивной выживаемости, т.к. необходимость в применении дополнительной терапии (лучевой или гормональной) в течение 12 (95% ДИ: 0,79) и 24 (95% ДИ: 0,72) мес. была меньше в группе пациентов, перенесших роботическую операцию.
В феврале 2017 г. Lei Wang и соавт. в журнале Springer Science опубликовали крупный мета-анализ, в котором оценивали онкологические результаты в течение 5 и 10 лет наблюдения за пациентами, которые перенесли робот-ассистированную простатэктомию. Анализу подверглись 19 954 пациента из 20 исследований, которым была выполнена РАРПЭ. При этом 34,5% (6884 больных) имели патоморфологическую стадию T3. Пятилетняя безрецидивная выживаемость составила 71% (95% ДИ: 0,66–0,77) для группы высокого риска. Совокупная доля 5-летней онкоспецифической выживаемости составила 97% (95% ДИ: 0,96–0,98). Никаких существенных неоднородностей и систематических ошибок в публикации отмечено не было. Когда исследования были стратифицированы по дооперационному значению ПСА, доля 5-летней онкоспецифической выживаемости составила 97% (95% ДИ: 0,96–0,99) для групп низкого и среднего рисков и 98% (95% ДИ: 0,96–0,99) для рака предстательной железы высокого риска. Когда исследования были стратифицированы по срокам до проведения адъювантной терапии, 5-летняя канцероспецифическая выживаемость составила 98% (95% ДИ: 0,95–0,99) для пациентов, которые не получали адъювантной терапии, и 97% (95% ДИ: 0,96–0,98) для получавших адъювантную терапию после развития биохимического рецидива (БХР). В течение 10-летнего периода наблюдения безрецидивную выживаемость продемонстрировали 79% (95% ДИ: 0,72–0,86) пациентов из 11 408 наблюдений [17].
Одна из ключевых работ по сравнению РАРПЭ с другими хирургическими методами лечения рака предстательной железы, в частности с лапароскопической простатэктомией, была представлена в ноябре 2016 г. в журнале European Urology Francesco Porpiglia и соавт. [18]. Авторы провели проспективное рандомизированное контролируемое исследование, сравнивавшее пятилетние онкологические результаты выполнения лапароскопической и робот-ассистированной простатэктомии. В работу включили 120 пациентов с локализованным раком предстательной железы, прооперированных с 2010 по 2011 г. Оценивался уровень ПСА спустя 1, 3, 6 и 12 мес. после операции с последующим измерением каждые 6 мес. вплоть до достижения 60-го месяца наблюдения. Пациенты со стадией T3 составили 36,7% (22 человека) в обеих группах. Роботизированная операция продемонстрировала неоспоримое преимущество в функциональном плане. Безрецидивная выживаемость пациентов обеих групп была сопоставимой и составила 81,6% в течение 5-летнего периода наблюдения.
В июле того же года Huang Xing и соавт. опубликовали в журнале Springer крупный мета-анализ, в котором сравнили интраоперационные, функциональные и онкологические результаты между ЛРПЭ и РАРПЭ. Всего в мета-анализ включили 9178 пациентов, 5064 – в группу ЛРПЭ и 4114 – в группу РАРПЭ. Из них стадия pТ3 была диагностирована у 383 пациентов в группе лапароскопической операции и у 359 – в группе роботической. Стоит акцентировать внимание на том, что частота позитивного хирургического края при ЛРПЭ и РАРПЭ была приблизительно одинаковой и составила 35,8 и 34,3% соответственно.
John W Yaxley и соавт. в 2016 г. продемонстрировали результаты важнейшего рандомизированного контролируемого исследования III фазы, где сравнили онкологические результаты после открытой простатэктомии и РАРПЭ [19]. Рандомизированы 326 пациентов, прооперированных в Royal Brisbane & Women’s Hospital (RBWH) с 23.08.2010 по 25.11.2014. В группу открытой простатэктомии были рандомизированы 163 пациента, и такое же количество рандомизировали в группу робот-ассистированной простатэктомии. Стадия pT3 диагностирована у 30 (10%) больных, 12 (8%) – в группе ЛРПЭ и 18 (11%) – в группе РАРПЭ. Робот-ассистированная техника оказалась эффективнее по таким параметрам, как время операции, объем кровопотери и продолжительность госпитализации.
Не менее интересная работа была представлена в журнале European Urology в апреле 2017 г. Annika Herlemann и соавт. В публикации также оценивались хирургические результаты после открытой и роботической простатэктомии [20]. Помимо онкологических показателей принимались во внимание такие характеристики, как удержание мочи и эректильная функция в период наблюдения. В исследовании приняли участие 1892 пациента с локализованным раком предстательной железы, перенесших радикальную простатэктомию и неподвергавшихся неоадъювантному и/или адъювантному лечению. В группу открытой простатэктомии вошли 1137 пациентов, в группу роботической – 755. Стадия pT3, по данным морфологического исследования, была выявлена у 112 (10%) в группе РПЭ и у 116 (17%) в группе РАРПЭ. Исходя из результатов, авторы пришли к выводу: частота положительного края между группами была приблизительно равной и составила 9% в группе РПЭ и 10% в группе РАРПЭ. Процент безрецидивной выживаемости между группами был также схож: 87 против 85%.
Если говорить о качестве жизни после операции, то стоит упомянуть проспективное контролируемое исследование Anna Wallerstedt, опубликованное в журнале European Urology Focus в декабре 2017 г. [21]. В нем сравнивалось качество жизни после открытой и роботической простатэктомии. Были проанализированы данные 4003 мужчин из 14 различных клиник. В группе РПЭ оказались 942 человека, в группе РАРПЭ – 2764. По результатам морфологического исследования, со стадией pT3 оказались 252 (28%) человека в группе открытой простатэктомии и 753 (28%) в группе робот-ассистированной. Следует обратить внимание, что по результатам данного исследования даже с учетом морфологического стадирования pT3 у значительного процента больных качество жизни в течение 24 мес. не различалось между группами.
В 2018 г. Lan Cao и соавт. был представлен мета-анализ в журнале Open Medicine, где проводилось сравнение робот-ассистированной, лапароскопической и открытой простатэктомии. Помимо онкологических результатов оценивались такие параметры, как время операции, интраоперационная кровопотеря, частота гемотрансфузии, время госпитализации, катетеризации и другие осложнения. В мета-анализе принимали участие 8522 пациента из 11 исследований (в группе РАРПЭ/ЛРПЭ – 5051, в группе открытой операции – 3471). Примечательно, что в подгруппе роботической/лапароскопической простатэктомии при стадии ≥pT3 частота положительного края была меньше, чем в группе открытой операции и составила 41,4% (434 из 1049 наблюдений) и 50,1% (419 из 830 наблюдений) соответственно. С учетом этого клинически значимых различий в частоте биохимического рецидива в течение 3 (OR=0,74, 95% ДИ: 0,32–1,73, P=.49), 12 (OR=1,60, 95% ДИ: 0,41–6,15, P=.50), 24 (OR=0,63, 95% ДИ: 0,38–1,06, P=.08) мес. между группами не было. Касательно удержания мочи, значимых преимуществ какой-либо из групп также выявлено не было [22].
Результаты одного из ключевых исследований (LAPRO) по сравнению функциональных и онкологических результатов между открытой и робот-ассистированной простатэктомией были опубликованы 16 апреля 2018 г. в журнале European Urology [23]. Из 2625 пациентов, принявших участие в исследовании, 1847 получили хирургическое лечение рака предстательной железы в объеме РАРПЭ и 778 – РПЭ. Примечательно, что патоморфологическая стадия T3 была выявлена исследователями у 511 (28%) пациентов из группы РАРПЭ и у 190 (24%)из группы РПЭ. Как и во многих подобных работах, частота нарушений удержания мочи между группами практически не различалась и составила 19 и 16% в группах РАРПЭ и РПЭ соответственно. Клинически значимой разницы в онкологических результатах между хирургическими техниками в течение 24 мес. наблюдения также не было обнаружено. Биохимический рецидив был зафиксирован у 12,5% пациентов после роботической операции и 13,1% – после открытого вмешательства.
Авторы из ОАЭ в октябре 2020 г. представили похожее исследование с периодом наблюдения 19 мес., где сравнивали открытую и робот-ассистированную простатэктомию [24]. Были рандомизированы 211 мужчин, прооперированных открыто или роботически в период с 01.06.2013 по 01.10.2016. В группе РАРПЭ оказались 211 мужчин, среди которых 27 (21,6%) пациентов со стадией pT3a, в группе РПЭ – 67, также со стадией pT3a – 14 (23,7%) мужчин. Результаты исследования показали, что РАРПЭ оказалась предпочтительнее в аспектах среднего времени госпитализации (5 дней в группе РПЭ по сравнению с 4 днями в группе РАРПЭ), частоты послеоперационных гемотрансфузий (10,2% в группе РПЭ и 2,4%в группе РАРПЭ), выраженности болевого синдрома. В группе РПЭ среднее количество использования болеутоляющих из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) на пациента составило 52 мг, в группе РАРПЭ – 34 мг. Онкологические результаты в данном исследовании кардинально не различались. Частота положительного хирургического края между группами РПЭ и РАРПЭ составила 28,8 и 24,8% соответственно. Частота биохимического рецидива была также схожей: 16,9% – в группе РПЭ, 13.6% – в группе РАРПЭ. Безрецидивная выживаемость в течение 3 лет составила 72,9% в группе открытой операции и 75,7% в группе робот-ассистированной. При анализе результатов стоит учитывать, что во всех данных об онкологических показателях p оказалось <0,05.
Wan Deng и соавт. провели работу по сравнению робот-ассистированной и лапароскопической простатэктомий, которая была опубликована в журнале Frontiers in Oncology в сентябре 2021 г. [25]. Авторы ретроспективно проанализировали данные 231 пациента, который был прооперирован в Университетской клинике Няньчан в Китае: в группе РАРПЭ – 126 пациентов, в группе ЛРПЭ – 105. Послеоперационное морфологическое исследование показало, что стадия pT3 выявлена у 33 (26,2%) человек из группы РАРПЭ и у 20 (19,0%) из группы ЛРПЭ. Примечательно, что частота положительного хирургического края оказалась немного меньше в группе РАРПЭ и составила 24,2% против 30,0% в группе ЛРПЭ.
В феврале 2021 г. Zilberman и соавт. опубликовали результаты небольшого, но принципиально важного исследования в Israel Medical Association Journal, где оценивали онкологические результаты пациентов с клинической стадией Т3 после РАРПЭ [26]. В исследование вошли 79 пациентов, перенесших робот-ассистированную простатэктомию в Sheba Medical Center в Тель-Авиве с 2010 по 2018 г. В течение 3–6 мес. оценивались уровень ПСА, частота биохимического рецидива и необходимости проведения сальважного лечения. Средний возраст пациентов составил 64 года. Уровень периоперационного ПСА был 7,14 нг/мл, средний объем предстательной железы – 53 см3. «Даун-стэйдж» (понижение стадии) до Т2, по данным морфологического исследования, выявлено у 23 больных, частота положительного хирургического края у 42%. Медиана наблюдения составила 74 мес. Общая 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 61%. Онкоспецифическая выживаемость в течение 5 лет составила 92%.
Весомый труд тайваньских коллег под руководством Ching Wei Yang был опубликован в журнале Scientific Reports 12 июля 2021 г. Целью авторов было оценить частоту позитивного края и биохимического рецидива после робот-ассистированной простатэктомии. Ретроспективно проанализированы данные 419 больных, которым выполнялась РАРПЭ за период с декабря 2010 по январь 2018 г. в Taipei Veterans General Hospital [27]. По данным морфологического исследования 44,8% пациентов были со стадией pT3a и 11,8% – со стадией pT3b. Частота положительного хирургического края непосредственно у пациентов со стадией Т3 составила 43,6%, что сопоставимо или лучше, чем результаты при открытых операциях, продемонстрированных в большинстве исследований. Примечательно, что по результатам данного исследования было выяснено, что ключевым фактором развития биохимического рецидива в большей степени является исходный уровень ПСА, а не наличие положительного хирургического края.
Хирургическая система Da Vinci® быстро завоевала популярность во всем мире благодаря 3-мерному изображению операционного поля с 10-кратным увеличением, а также повышенной подвижности, маневренности и точности движений, полученными за счет интеграции технологии EndoWrist®. Несмотря на технически и финансово сложную реализацию, роботизированная хирургия уверенно вытесняет традиционные открытые операции при многих заболеваниях. На заре развития роботизированной хирургии критики предупреждали научное сообщество о том, что отсутствие обратной тактильной связи, а также имеющиеся на тот момент данные обучения негативно повлияют на онкологические результаты. Это привело к более тщательному отбору больных раком предстательной железы в рутинной практике, а также при проведении клинических исследований, по причине чего большинство больных в опубликованных источниках имеют клиническую стадию T1-2. В данном обзоре мы представили сравнительные исследования и мета-анализы, где акцентировали внимание на пациентах, у которых была выявлена патоморфологическая стадия рака предстательной железы T3. Исходя из результатов, следует отметить, что преимуществ открытой или лапароскопической простатэктомии на данной стадии заболевания выявлено не было. Робот-ассистированная простатэктомия проявила себя лучше или по крайней мере не хуже, чем другие хирургические методы лечения как в онкологических результатах, так и в функциональных. Тем не менее два сравнительных исследования и один обзор докладывают о клинически значимом преимуществе робот-ассистированной простатэктомии в аспекте послеоперационного качества жизни.
Таким образом, можно сделать вывод о том, что РАРПЭ является сравнительно онкологически эффективной опцией при раке предстательной железы стадии pT3 и, вероятно, следует пересмотреть показания к проведению робот-ассистированной простатэктомии, расширив их до клинической стадии заболевания T3.
