Рак предстательной железы – онкологическое заболевание, лидирующее по числу новых случаев и смертности у мужчин [1]. Прогноз при раке предстательной железы, как и при любом онкологическом заболевании, определяется в том числе наличием или отсутствием метастазов [2]. Наиболее часто рак предстательной железы метастазирует в лимфатические узлы и кости, и в 65–70% это множественное метастазирование (в два органа и более) [3]. Метастазирование в мочевой пузырь на четвертом месте после метастазов в лимфатические узлы, кости, легкие, но при одиночных метастазах рака предстательной железы данная локализация лидирует [3]. В статье представлено клиническое наблюдение метастаза рака предстательной железы в мочевой пузырь.
Наблюдение из практики. Пациент А. 1934 г.р. с 2009 г. наблюдается по поводу аденокарциномы предстательной железы T3N0M0, 7 баллов по шкале Глисон. Получал гормональную терапию, дистанционную лучевую терапию в СОД 36 Гр.
В мае 2017 г. обратился с жалобами на появление крови в моче, учащенное мочеиспускание, ноктурию. При обследовании в общем анализе мочи лейкоцитов 20–25, эритроциты 35–40. Уровень ПСА – 5,4 нг/мл. По данным цистоскопии (рис. 1), на задней стенке мочевого пузыря бугристая опухоль до 1,5 см в диаметре, безворсинчатая, на широком основании с участками фиксированных тромбов. Рядом с опухолью бугристая деформированная слизистая мочевого пузыря размером 2х3 см, вдающаяся в просвет мочевого пузыря до 0,5 см. На основании цистоскопической картины выставлен дифференциальный диагноз «имплантационный очаг рака предстательной железы, прорастание опухоли в мочевой пузырь извне».
При МРТ органов малого таза (Signa Profile Exite 0,2 T, GE) по левой боковой стенке мочевого пузыря определяется образование мягкотканой плотности 15х20 мм с выстоянием в просвет пузыря и в паравезикальную клетчатку (рис. 2). Мышечный слой на уровне образования на отдельных участках нечеткий, увеличена в объеме и уплотнена паравезикальная клетчатка.
По данным рентгенографии органов грудной клетки, остеосцинтиграфии дополнительных метастатических очагов не выявлено.
Выполнена трансуретральная тотальная резекция образования (резектоскоп фирмы Karl Storz). Результат гистологического исследования (рис. 3): в пределах взятого материала комплексы низкодифференцированной аденокарциномы предстательной железы 10 баллов по шкале Глисон (5+5). На дальнейшее лечение по поводу рака предстательной железы пациент направлен по месту жительства.
Обсуждение с обзором литературы
Метастазы в мочевой пузырь встречаются редко и составляют не более 2% из всех опухолей данной локализации [4]. Аденокарцинома – наиболее частый патоморфологический вариант метастазов в мочевом пузыре. Аденокарцинома предстательной железы как источник метастазов наряду с колоректальным раком встречается в 21–24% [5]. Реже метастазируют в мочевой пузырь рак желудка [6], рак легкого [7], меланома [8]. В нашей практике за 20 лет мы наблюдали 11 случаев метастатического поражения мочевого пузыря. Все пациенты – больные раком предстательной железы.
Дифференцировать вторичные аденокарциномы от первичных, особенно неуротелиальных, опухолей, сложно с учетом их редкости, многообразия патоморфологических вариантов, отсутствия характерных цистоскопических и лучевых признаков [7]. Сохранный эпителий над опухолью [9], бугристые контуры, широкое основание также требуют исключить возможность врастания опухоли в мочевой пузырь извне.
Лучевые методы диагностики – ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) – дают важную дополнительную информацию о взаимосвязи опухоли мочевого пузыря и соседних органов. УЗИ является доступной, высокочувствительной первичной диагностикой образований мочевого пузыря и является методом скрининга перед цистоскопическим исследованием [10]. При компьютерной томографии органов малого таза и первичные, и метастатические опухоли мочевого пузыря определяются как локальное или диффузное утолщение стенки мочевого пузыря с периферическим умеренным усилением изображения после внутривенного контрастирования [11]. Магнитно-резонансная и в меньшем объеме компьютерная томографии дают ценную информацию не только о внутрипузырном компоненте опухоли, но и об экстравезикальном ее росте или распространении на мочевой пузырь опухоли смежных органов. Дифференциальная диагностика первичных и вторичных образований мочевого пузыря методами лучевой диагностики затруднена.
Метастатическая опухоль мочевого пузыря либо распространение злокачественной опухоли из смежного органа более вероятны, если у пациента в анамнезе опухоль урогенитального тракта. Поэтому впервые возникшие симптомы в виде изменения частоты мочеиспускания, дизурии, гематурии [11] требуют пристального внимания и всестороннего обследования. Важно помнить, что метастазирование может наступать спустя годы после радикального лечения первичной опухоли. При раке предстательной железы сроки появления метастазов на фоне гормональной терапии могут достигать 8–14 лет [12]. Метастазирование наступает рано – спустя 24–33 мес. (в среднем через 28 мес.) при гормональной резистентности РПЖ [13]. В представленном нами наблюдении метастаз рака предстательной железы в стенку мочевого пузыря выявлен через 8 лет после установления диагноза без каких-либо других локализаций метастазов. По данным литературы, метастазы злокачественных опухолей в мочевой пузырь редко являются единственной локализацией и диссеминация затрагивает другие органы и системы [14].
Окончательная диагностика метастатических опухолей мочевого пузыря на основании патоморфологического исследования не всегда однозначна. В случае аденокарцином первичные и вторичные опухоли могут не иметь отличительных морфологических особенностей и демонстрировать неоднозначные иммуногистохимические показатели [5].
Данная публикация имеет своей целью показать не только редкость и сложность точной дооперационной диагностики метастатического поражения мочевого пузыря, но и важность постановки диагноза для выбора потенциально отличного от первичных опухолей терапевтического подхода, необходимость комплексного клинико-инструментального решения проблемы, включающего клинический анамнез, морфологию и инструментальную диагностику.
