Введение. О возникновении эрекций, связанных со сном (SREs), известно с глубокой древности. Еще Платон, живший в V–IV вв. до н.э., утверждал, что «у мужчин природа половых органов является непослушной и своевольной, и она пытается доминировать и все из-за своей бешеной похоти» [1]. Первые попытки изучения SREs были предприняты в 1940-е гг. командой нейрофизиологов под руководством P. Ohlmeyer [2]. Во второй половине XX в. мониторинг SREs, или ночных пенильных тумесценций (НПТ), признан одним из первых объективных способов оценки качества эрекции. В качестве наиболее доступного и экономически эффективного аппарата, оценивающего ночные эрекции, в 1985 г. разработан и внедрен в практику аппаратных комплекс Rigiscan [3]. Однако диагностическая ценность Rigiscan-теста длительное время оставалась противоречивой. Первоначально критерии нормальных показателей измерения НПТ были предоставлены производителем и внесены в инструкцию по использованию аппаратного комплекса Rigiscan. Эти критерии включали от трех до шести эректильных эпизодов в течение 8 ч сна. Во время каждого эректильного эпизода ригидность полового члена у головки и основания увеличивалась более чем на 70% параллельно с увеличением диаметра полового члена на 3 см и более на основании и на 2 см и более на головке члена [4]. Длительность одной нормальной ночной эрекции составляла 10–15 мин. В 2006 г. аппаратный комплекс RigiScan был впервые внесен в рекомендации Европейского общества урологов в качестве метода диагностики эректильной дисфункции (ЭД) путем мониторинга НПТ [5]. Нормальная эректильная функция регистрировалась при наличии эрекции с ригидностью головки полового члена 60% и более, длительностью 10 мин и более [5]. Предложенные критерии значительно отличались от таковых, прописанных производителем, однако уже 5 лет ежегодно включаются в клинические рекомендации вплоть до 2021 г. [6].
Российским аналогом устройства RigiScan является аппаратный комплекс Андроскан МИТ, внесенный в Государственный реестр медицинских изделий в ноябре 2018 г. [7]. Датчик-регистратор представляет собой кольцо из мягкой цилиндрической пружины, соединенной с миниатюрным регистратором со встроенной батареей, микропроцессором с флэш-памятью. В отличие от аппарата RigiScan на данном регистраторе не определяется ригидность полового члена, а оцениваются только изменение диаметра полового члена у основания, длительность НПТ, а также их количество. Нормативные показатели для Андроскана не прописаны в инструкции к изделию, а литературные данные по рассматриваемому вопросу ограничены и не имеют единого мнения [8, 9]. В связи с этим целью настоящего исследования стали систематический обзор имеющихся литературных источников по нормативным критериям регистрации НПТ с использованием зарубежного и отечественного регистраторов, а также разработка на основании полученных данных собственных критериев.
Материалы и методы. Систематический поиск необходимой литературы, содержащей информацию о нормативных критериях аппарата RigiScan, проведен в базе данных Medline. Для литературного поиска использован следующий запрос: «RigiScan». Для расширения поиска была использована функция «связанные статьи». Из анализа были исключены обзоры литературы, а также статьи на китайском, японском, португальском, испанском, немецком, французском, польском языках в связи с невозможностью их полноценного анализа. Систематический поиск необходимой литературы, содержащей информацию о нормативных критериях аппарата Андроскан МИТ был проведен в российской научной библиотеке eLibrary.ru и в поисковой системе «Google Scholar» по запросу «Андроскан».
На основании полученных зарубежными коллегами данных понятие «лучший эректильный эпизод» было использовано в настоящем исследовании, так как наличие даже одной нормальной эрекции указывает на наличие потенциала, способного под влиянием супраспинального контроля поддерживать достаточную для пенетрации и удовлетворения эрекцию.
Для рутинной характеристики эректограмм нами были выбраны следующие критерии: относительный прирост (ОП) диаметра полового члена во время «лучшего эректильного эпизода» и общая длительность НПТ с заданным значением относительного прироста. При определении ОП диаметра основания полового члена на основании опыта зарубежных коллег были использованы не единичные максимальные значения диаметра, а максимальные значения, длительность которых составляла 3 мин и более, что таким образом исключает ошибочное определение в качестве максимального диаметра артефактов, связанных с движением и надеванием устройства.
Для визуального представления дизайна исследования была использована блок-схема PRISMA. Необходимые расчеты были проведены с использованием программного обеспечения STATISTICA12.
Результаты. Во время поиска необходимой литературы по базам данных было получено 244 статьи, содержащие термин «RigiScan», и 12 статей, содержащих термин «Андроскан» (рис. 1). После исключения 35 статей на языках, недоступных для полноценного анализа и 4 повторяющихся статей, осталось 217 работ для детального анализа. После прочтения всех публикаций было дополнительно исключено 165 статей, не содержащих необходимой информации по нормативным критериям аппаратного комплекса RigiScan и прибора Андроскан МИТ. В результате отбора для систематического обзора было использовано 52 статьи. Результаты представлены в табл. 1 и 2.
Как видно из табл. 1, большинство авторов считают, что нормальная эректильная функция может присутствовать даже при наличии одной НПТ, названной «лучший эректильный эпизод». При наличии хотя бы одного эректильного эпизода с ригидностью головки и основания полового члена более 70%, при увеличении диаметра головки и основания более чем на 2 и 3 см соответственно эректильная функция, оцененная с помощью регистратора НПТ RigiScan, считалась нормальной.
На основании имеющихся данных нами впервые были введены понятия «эффективная эрекция» и «достаточная эрекция». Эффективная эрекция определялась как эрекцию с относительным приростом диаметра основания полового члена 30% и более. Достаточная эрекция – эрекция с относительным приростом, равным 20% и более.
На основании имеющихся данных показано, что нормальная эректильная функция характеризуется наличием эффективных эрекций (ОП – 30% и более) при их суммарной длительности 60 мин и более. Отклонение одного из изучаемых параметров от полученных нами нормативных показателей характеризует ЭД легкой степени, в то время как изменение обоих параметров характерно для ЭД средней степени тяжести.
Для легкой степени ЭД в случае хорошего относительного прироста диаметра (30% и более) и длительностью НПТ с таким приростом менее 10 мин (время одной эффективной эрекции) целесообразно определять длительность НПТ при относительном приросте диаметра 20% и более, так как у пациента присутствует потенциал, связанный с увеличением диаметра полового члена, однако длительность эффективной эрекции была уменьшена при нормальной длительности «достаточных эрекций» (с относительным приростом диаметра 20% и более). В случае прироста диаметра полового члена менее 30% целесообразно считать длительность достаточных эрекций и пограничное значение в данном случае составляет 60 мин и более, так как при наличии так называемых достаточных эрекций их длительность должна соответствовать полному циклу НПТ (6 тумесценций по 10 мин или 4 по 15). ЭД тяжелой степени на эректограмме характеризуется, как было сказано выше, относительным приростом диаметра полового члена менее 20% или длительностью НПТ менее 10 мин при любом относительном приросте диаметра (рис. 2).
На основании разработанных критериев нами был предложен алгоритм для оценки эректограмм, полученных с использованием регистратора НПТ Андроскан МИТ. Алгоритм представлен на рис. 3.
Обсуждение. Отечественный регистратор НПТ Андроскан МИТ не измеряет ригидность полового члена, а представление о ней складывается на основании непосредственного измерения диаметра полового члена в неэрегированном и эрегированном состоянии. В таком случае, наиболее объективным, по нашему мнению, является вычисление относительного прироста в диаметре эрегированного полового члена, что было продемонстрировано в работе А. Ю. Павлова и др. (2019) [59] в связи с выраженными различиями абсолютных значений длины окружности полового члена в популяции [60].
Наиболее крупное целостное исследование по изучению окружности полового члена сексуально активных мужчин в эрегированном и неэрегированном состояниях было проведено итальянскими исследователями в 2021 г. Были обследованы 4685 мужчин без ЭД, средний возраст которых cоставил 19 лет. Медиана окружности полового члена в неэрегированном состоянии составила 10 см, в то время как в эрегированном состоянии – 13 см [61]. Таким образом диаметр полового члена у пациентов с нормальной эректильной функцией увеличивается на 3 см, что полностью согласуется с предложенными производителями аппаратного комплекса RigiScan критериями. ОП в данном случае равен 30%, что служит критерием так называемой эффективной эрекции (рис. 4).
На основании большинства исследований, посвященных аппаратному комплексу RigiScan (табл. 1), длительность одной эффективной эрекции составляет 10 мин и более, однако по заявленным представителями критериям длительность одной эффективной НПТ может быть и более 15 мин, а их количество составляет от 4 до 6 за ночь [4]. Таким образом, при наличии 4 или 6 эффективных эрекций, длительность которых составляет 15–10 мин, общая длительность таких эрекций составляет 60 мин, что и было выбрано в качестве критерия нормальной эректильной функции.
Для оценки нормативных показателей аппарата RigiScan исследователями под руководством J. P. Heaton et al. (1995) было предложено так называемое RigiScan-число (RigiScan Number – RN). Измеряемые параметры лучшего эректильного эпизода оценивалbcm по 9-балльной шкале (рис. 5), при этом изменение величины окружности полового члена и длительность эректильного эпизода расценивались как один параметр, а ригидность как второй. После вычисления RN для ригидности и тумесценции на головке и основании полученные баллы суммировались. При максимальной сумме баллов 36 было установлено, что 16 баллов и больше достаточно для совершения полового акта [62].
Для аппаратного комплекса Андроскан МИТ по предложенному алгоритму учитывается только диаметр основания полового члена, что сокращает максимальное количество баллов до 9. Это соответствует увеличению окружности полового члена на 3 см и более, что служит критерием нормальной эректильной функции. Пограничное значение достаточной для совершения полового акта эрекции на основании алгоритма сокращается до 4 баллов, что соответствует увеличению окружности полового члена на 2 см и более [62]. Таким образом, при снижении тумесценции полового члена менее 2 см ЭД целесообразно рассматривать в категории тяжелой, а пограничный ОП на основании формул, представленных на рис. 3, при этом составляет 20% [62].
Выведенное нами пограничное значение для тяжелой и средней степени ЭД, равное 20%, было подтверждено и использовано в качестве понятия «регистрируемая эрекция» в ряде исследований. Большинство работ, выполненных зарубежными коллегами, определяет эрекцию как увеличение диаметра полового члена на 20% и более длительностью более 3 мин[11, 12, 14, 63, 64]. Экстраполируя полученные данные на российский регистратор НПТ, тяжелая степень ЭД характеризуется относительным приростом диаметра полового члена менее 20%. При этом при тяжелой степени ЭД могут регистрироваться и эрекции с относительным приростом диаметра основания полового члена выше 20% и даже выше 30%, однако длительность таких эрекций не превышает таковой одной «эффективной эрекции», которая, как видно из табл. 1, составляет 10 мин и более. Таким образом, тяжелая степень ЭД характеризуется относительным приростом менее 20% или длительностью НПТ менее 10 мин при любом относительном приросте.
Наиболее трудным с точки зрения диагностики является разграничение ЭД средней и легкой тяжестей. В литературе имеются работы, где предпринимались попытки подобной классификации [65], однако однозначного мнения по данному вопросу нет. Поэтому для классификации ЭД по результатам андросканирования необходимо определить последовательность происходящих во время развития ЭД нарушений. Так, в работе Samir M. Elhanbly et al. (2018) было установлено, что диагностическая точность тумесценции основания полового члена в отношении ответа на силденафил составляет 72,7% (площадь под ROC-кривой – 0,722), что превышает диагностическую точность длительности НПТ (68%, площадь под ROC-кривой – 0,674) [66]. Полученные данные могут косвенно судить о первичном изменении диаметра основания полового члена при развитии начальной стадии ЭД с последующим уменьшением длительности НПТ. Дополнительное подтверждение вышесказанного было получено в исследовании F. Montorsi et al. (2000). При изучении эффекта силденафила на качество НПТ у пациентов с ЭД сосудистого генеза было установлено, что назначение препарата ведtт к значимому увеличению диаметра основания (p<0,001) и головки полового члена (p<0,001), а также длительность эректильных эпизодов (p<0,01) [67]. Подобные результаты показывают, что в отсутствие эффекта силденафила в большей степени будет изменяться именно диаметр полового члена, а в меньшей – длительность эректильных эпизодов. Однако в исследовании Н. Wessells et al. (1998) показана другая последовательность изменений. При изучении эффекта аналога меланокортина, меланотана-2, на эректильную функцию установлено, что на фоне приtма препарата во время мониторинга НПТ диаметр основания полового члена и длительность эрекций значимо увеличиваются (р=0,0157; (р=0,0021) [41]. Таким образом, на основании результатов нескольких исследований показано, что в отсутствие фармакологической стимуляции у пациентов с ЭД во время мониторинга НПТ первично может изменяться как длительность тумесценций, так и диаметр основания полового члена. На основании этого отклонение одного из изучаемых параметров от полученных нами нормативных показателей характеризует ЭД легкой степени, в то время как изменение обоих параметров характерно для ЭД средней степени тяжести.
Заключение. На основании проведенного систематического анализа нами были разработаны нормативные критерии и алгоритм оценки эректограмм, полученных во время мониторинга НПТ с помощью аппаратного комплекса Андроскан МИТ. Впервые нами была разработана классификация ЭД по тяжести на основании изменения качественных показателей НПТ. Впервые были введены понятия «эффективная эрекция», «достаточная эрекция», «относительный прирост». Относительный прирост характеризуется процентным увеличением диаметра основания полового члена во время «лучшего эректильного эпизода» при суммарной длительности максимального значения диаметра основания более 3 мин. Эффективная эрекция определялась как эрекция с относительным приростом диаметра основания полового члена 30% и более. Достаточная эрекция – эрекция с относительным приростом, равным 20% и более. Внедрение полученных результатов в клиническую практику значительно облегчит работу урологов и андрологов, использующих мониторинг НПТ в качестве объективного диагностического метода ЭД. Подобная унификация и систематизация позволят обеспечить преемственность различных стационаров, а также обеспечит возможность достоверного сравнения результатов разных исследовательских групп.
