Введение. Преждевременная эякуляция – один из самых распространенных вариантов сексуальной дисфункции у мужчин [1]. На протяжении длительного времени урологи и сексологи пользовались различными критериями диагностики преждевременной эякуляции, но в конце концов Международным обществом сексуальной медицины было выработано единое определение для этого синдрома [2]. Оно включает следующие аспекты:
- Семяизвержение всегда или почти всегда происходит в течение 1 мин после вагинальной пенетрации (первичная преждевременная эякуляция [lifelong premature ejaculation]) либо наблюдается клинически значимое и беспокоящее пациента уменьшение латентного интервала, часто до 3 мин и менее (вторичная или приобретенная преждевременная эякуляция [acquired premature ejaculation]).
- Невозможность задержать эякуляцию всегда или почти всегда после вагинальной пенетрации.
- Негативные личностные последствия, такие как стресс, фрустрация и/или избегание сексуальной близости.
Преждевременная эякуляция бывает симптоматической, связанной с копулятивными нарушения при инфекции добавочных половых желез [3, 4].
В качестве симптоматической терапии преждевременной эякуляции применяется по требованию дапоксетина гидрохлорид. Он относится к классу лекарственных препаратов, называемых селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, которые чаще всего применяются в лечении депрессии. Некоторые препараты этого класса применяются off-label для терапии преждевременного семяизвержения [5, 6]. Они обладают менее благоприятным фармакологическим профилем по сравнению с дапоксетином, который был разработан конкретно для коррекции сексуальных нарушений. Фармакокинетические свойства этой молекулы позволяют минимизировать риск нежелательных явлений и делают возможным прием по требованию [7–9]. В нескольких исследованиях оценивалась эффективность дапоксетина по сравнению с плацебо или другими лекарственными препаратами, в том числе с классическими ингибиторами обратного захвата серотонина [10, 11] С учетом того, что патогенез первичной и вторичной преждевременной эякуляции значительно различается, можно ожидать разной эффективности дапоксетина в зависимости от вида этого состояния.
Цель исследования: сравнительная оценка эффективности применения дапоксетина (Дапоксетин-СЗ, производства НАО «Северная звезда», Россия) при первичной и вторичной преждевременной эякуляции.
Материалы и методы. В исследование вошли 60 пациентов с преждевременной эякуляцией. В зависимости от формы преждевременной эякуляции они были разделены на две группы:
- Группа 1: пациенты с первичной преждевременной эякуляцией (27 пациентов).
- Группа 2: пациенты с вторичной преждевременной эякуляцией (33 пациента).
Пациентам рекомендовали прием дапоксетина (Дапоксетин-СЗ, производства НАО «Северная звезда», Россия). После прохождения обследования для исключения причин преждевременной эякуляции, для которых доступно этиотропное лечение (инфекции добавочных половых желез, заболевания щитовидной железы и др.), а также других состояний, способных затруднить участие пациента в исследовании (гипогонадизм, эректильная дисфункция и т.д.), пациенту рекомендовали прием дапоксетина по 30 мг за 1 час до полового акта. Контрольный визит назначался на 30-й день после выдачи препарата. Основными оцениваемыми результатами исследования были продолжительность вагинального полового акта (ПВПА) и показатель опросника «Premature ejaculation diagnostic tool» (PEDT).
ПВПА – срок от пенетрации до эякуляции, измеряемый пациентом с помощью секундомера. ПВПА измерялся трижды перед выдачей дапоксетина, медиана этих измерений интерпретировалась как начальное значение. Конечное значение ПВПА определялось как медиана трех последних измерений перед выходом пациента из исследования. Значимость различий между начальными и конечными значениями ПВПА оценивалась с помощью теста Уилкоксона.
Анкета PEDT заполнялась пациентами непосредственно перед выдачей дапоксетина и через 30 дней от начала исследования. Значимость различий между начальными и конечными показателями анкеты PEDT оценивалась с помощью теста Уилкоксона.
В группах 1 и 2 оценивалась доля пациентов с неполным ответом на симптоматическую терапию дапоксетином. Под неполным ответом понимали ситуацию, когда на фоне терапии показатель ПВПА оставался менее 2 мин и/или сумма баллов по опроснику PEDT составляла 11 и более. Показатель ПВПА позволял оценить влияние терапии на длительность полового акта, опросник PEDT – на степень контроля эякуляторного рефлекса и психологический статус пациента. Таким образом, использованные нами критерии полноты терапевтического ответа отражали определение преждевременной эякуляции, сформулированное ISSM. В отсутствие влияния на все компоненты, упомянутые в определении ISSM, ответ считался неполным [2]. Доля пациентов с неполным ответом на терапию сравнивалась с помощью теста хи-квадрат.
Результаты. Медиана показателя ПВПА среди всех пациентов до начала терапии составила 63 секунды (межквартильный интервал: 28.75–94). Через месяц после начала терапии этот показатель составил 119 с (межквартильный интервал: 58.75–321.75).
Медиана суммы баллов по опроснику PEDT составила 16 (межквартильный интервал: 13–19). Через месяц после начала терапии она составила 7 (межквартильный интервал: 4–12).
Результаты сравнения эффективности терапии в группах 1 и 2 представлены в табл. 1 и 2 соответственно.
Несмотря на хорошую общую динамику по показателю продолжительности вагинального полового акта и анкетным данным, в группе 1 неполный ответ на терапию отмечен у 66,7% пациентов. В группе 2 неполный ответ отмечен у 39,4% пациентов. Разница между группами по этому показателю оказалась статистически значимой (p=0,035456).
У остальных 33,3% пациентов группы 1 и 60,6% пациентов группы 2 отмечен полный ответ на терапию дапоксетином. В рамках данного исследования мы не наблюдали случаев, когда ответ на терапию полностью отсутствовал.
Обсуждение. Эффективность симптоматической терапии дапоксетином не вызывает сомнений, так как она была неоднократно продемонстрирована в рандомизированных контролируемых исследованиях по преждевременной эякуляции [10] Однако очевидно, что ни один препарат не подходит на роль «волшебной таблетки», раз и навсегда решающей проблему эякуляторных нарушений у мужчин. Пока не известно, какой контингент пациентов оптимален для терапии дапоксетином. Для разработки дифференцированного подхода к терапии преждевременной эякуляции необходимо разобраться в том, у какой категории больных лучше работают те или иные методы лечения. Поскольку ингибиторы обратного захвата серотонина влияют преимущественно на центральные механизмы регуляции эякуляторного рефлекса, их эффективность при первичной и вторичной преждевременной эякуляции может быть неодинаковой. Например, считается что первичная преждевременная эякуляция может быть связана с избыточной чувствительностью головки полового члена, при которой патогенетически более обосновано применение местных анестетиков [12].
Обобщенный анализ двух исследований Porst et al. показал, что не было разницы в способности контролировать эякуляцию на фоне приема дапоксетина между пациентами с первичной и вторичной преждевременной эякуляцией [13]. О хорошем уровне контроля эякуляторного рефлекса до начала терапии сообщали 0,5 и 1% пациентов в группе первичной и вторичной преждевременной эякуляции соответственно. К концу исследования среди пациентов, принимавших по 30 мг дапоксетина, этот показатель составил 29 и 32% соответственно. В той же работе продемонстрирована одинаковая степень удовлетворенности половым актом при приеме дапоксетина этими категориями пациентов, достигавшая 40 и 38% соответственно. То же самое касалось персонального стресса и межличностных отношений в паре. Однако по показателю ПВПА отмечалась несколько большая эффективность в группе пациентов с приобретенной (вторичной) преждевременной эякуляцией, несмотря на то что это не отражается на субъективной оценке результатов лечения пациентами. В нашем исследовании также отмечалась тенденция к неполному ответу на терапию в группе первичной преждевременной эякуляции, но результаты опросника PEDT показали, что это в целом не отражается на удовлетворенности пациентов. Кроме того, мы обнаружили, что при первичной преждевременной эякуляции ПВПА увеличивается в среднем в 1,5 раза, при вторичной – в 2,5 раз. Это также может свидетельствовать о различиях в патогенезе разных форм преждевременной эякуляции.
Исследование Balci et al. также демонстрирует эффективность ингибиторов обратного захвата серотонина при первичной преждевременной эякуляции, но она не сравнивается с эффективностью препаратов у пациентов с приобретенной формой [14]. В работе Balci et al. дапоксетин более эффективен, чем остальные препараты этого класса.
С другой стороны, в статье Sahan et al. указывается, что постоянный прием сертралина может быть более эффективной тактикой при первичной преждевременной эякуляции по сравнению с сертралином по требованию, дапоксетином по требованию и постоянным приемом дапоксетина [15]. Подобные противоречия, вероятно, указывают на то, что первичная преждевременная эякуляция является состоянием с гетерогенной этиологией и не до конца понятным патогенезом. Исследование Kati & Ay демонстрирует, что на фоне приема дапоксетина меняются характеристики вызванного симпатического потенциала с кожи полового члена [16]. Следовательно, ингибиторы обратного захвата серотонина вопреки распространенному мнению могут влиять не только на центральные механизмы эякуляторного контроля, но и в какой-то степени на периферическую чувствительность. Alghobary et al. наглядно показали, что первичная преждевременная эякуляция часто связана с повышенной чувствительностью полового члена: в их исследовании топическое нанесение анестетика оказалось более эффективным, чем дапоксетин [17]. Несмотря на доказанное увеличение продолжительности полового контакта, местные анестетики не удобны в применении, аллергенны и эффект носит быстротечный характер [18]. В работе Аляева и соавт. при исходно высокой чувствительности головки полового члена показана высокая эффективность селективной денервации полового члена [19].
Для окончательного выяснения механизмов патогенеза преждевременной эякуляции могут потребоваться годы фундаментальных и клинических исследований, но уже сейчас достоверно известно, что дапоксетин по требованию в качестве симптоматической терапии эффективен как при первичной, так и при приобретенной формах этого состояния. Несмотря на то что его эффективность может быть неодинаковой в зависимости от индивидуальных особенностей пациента, эти различия представляются незначительными с клинической точки зрения.
Заключение. Симптоматическая терапия дапоксетином (Дапоксетин-СЗ, производства НАО «Северная звезда», Россия) положительно влияет на продолжительность вагинального полового акта и удовлетворенность пациентов как при первичной, так и при вторичной преждевременной эякуляции. Тем не менее при приобретенных формах преждевременной эякуляции у пациентов чаще наблюдается полный ответ на терапию, проявляющийся в увеличении медианы продолжительности полового акта более 2 мин и устранении субъективных проявлений сексуальной дисфункции по данным опросника PEDT. Это может быть связано с характерными различиями патогенеза первичной и вторичной преждевременной эякуляции.
