Введение. В структуре заболеваний мочеполовой сферы мочекаменная болезнь занимает третье место, уступая лишь инфекционно-воспалетельным патологическим состояниям и болезням предстательной железы. В ходе проведенных эпидемиологических исследований установлено, что 10% населения земного шара страдает уролитиазом [1–5].
Течение заболевания зачастую сопровождается развитием пиелонефрита, патогенез развития которого довольно многогранен. В основе патогенеза развития заболевания наряду с обструкцией мочевыводящей системы, нарастающей вирулентностью микроорганизмов большая роль также отводится наличию у пациентов иммунологической недостаточности. Течение калькулезного пиелонефрита при равных условиях (наличие сопутствующей патологии, возраст пациента, длительность уролитиаза) зависит от неспецифической реактивности макроорганизма, регуляции системы провоспалительного ответа, баланса редокс-потенциала. Современные исследования подтверждают значимость иммунологических механизмов в патогенезе развития острого калькулезного пиелонефрита [6, 7].
Цель исследования: определить особенности развития иммунной недостаточности при развитии пиелонефрита на фоне мочекаменной болезни.
Материалы и методы. В основу данного исследования легли результаты проспективного обследования 150 пациентов с пиелонефритом на фоне мочекаменной болезни, получавших лечение в урологическом отделении ДКБ ОАО РЖД на ст. Красноярск в период с 2017 по 2018 г.
Диагноз был выставлен на основании клинико-инструментальных данных. Всем пациентам в зависимости от показаний проведено оперативное лечение. Выбор тактики оперативного лечения основывался на существующих Российских клинических рекомендациях (Москва, 2017). Дистанционная литотрипсия (ДЛТ) выполнена 70 пациентам, что составило 46,6%, перкутанная нефролитолапаксия – 40 пациентам, 26,7%; уретероскопия, контактная литотрипсия была выполнена 40 пациентам, это 26,7%. Пациенты, подвергнутые другим видам оперативного лечения, не были включены в исследование. Консервативное лечение было назначено с учетом особенностей течения послеоперационного периода и согласно клиническим рекомендациям.
Пациентов разделили на две клинические группы по 75 человек, в которые вошли больные мочекаменной болезнью, осложнившейся серозным (1-я группа) или гнойным (2-я группа) пиелонефритом в послеоперационном периоде. В 1-ю группу вошли 21 мужчина и 54 женщины, их средний возраст составил 44,6±4,2 года, во 2-ю – 26 мужчин и 49 женщин в возрасте 42,4±3,8 года. Группы были сопоставимыми по полу и возрасту.
Диагноз поставлен на основании клинической картины, данных анамнеза, физикального обследования, лабораторных и инструментальных исследований (обзорной и экскреторной урографии, УЗИ и МСКТ органов мочевыделительной системы).
Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц, сопоставимых с исследуемыми группами по возрастному и половому составу.
Лабораторные исследования включили развернутый и биохимический анализы крови, общий анализ мочи. Клеточное звено иммунитета оценивали методом непрямой иммунофлюоресценции с моноклональными антителами к CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+ (ООО «Сорбент», Россия). Представлено относительное содержание исследуемых клеток иммунной системы. Иммунорегуляторный индекс (ИРИ) рассчитывали как соотношение Т-хелперов (CD4+) и Т-супрессоров клеткам (CD8+). Оценку фагоцитарной активности проводили методом проточной цитометрии. Фагоцитарный индекс (ФИ) и среднее число фагоцитированных частиц (ФЧ) определяли с помощью «Латекс-теста».
Исследование состояния мембраны лимфоцитов проводили на базе НИИ молекулярной медицины и патобиохимии Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России. Культуру клеток выделяли по стандартной методике посредством центрифугирования периферической крови по градиенту плотности с Lympholyte H CL5010 («Cedarlane Laboratories Limited», Канада). Визуализацию осуществляли методом фазово-контрастной микроскопии на микроскопе Olympus BX-41. Оценивали такие показатели, как число лимфоцитов в состоянии начального блеббинга (мелкие везикулы на мембране – до 1/3 радиуса клетки), число клеток в состоянии терминального блеббинга (крупные пузыри мембраны – более 1/3 радиуса), суммарный блеббинг – сумму числа лимфоцитов в состоянии начального и терминального блеббинга в процентах от общего числа клеток (при анализе не менее 10 полей зрения, подсчет велся на 100 клеток).
Забор биоматериала для определения вышеперечисленных показателей проводили при поступлении пациентов в стационар.
Распределение исследуемых величин отличалось от нормального (тест Шапиро–Уилка), поэтому описательная статистика представлена в виде медианы (Ме) и интерквантильного интервала [Q1; Q3]. Для сравнения групп использовали U-критерий Манна–Уитни. Критический уровень статистической значимости принимали равным 0,05.
Результаты и обсуждение. В исследуемых группах зарегистрировано значимое увеличение абсолютного числа лейкоцитов, в I группе – 12,5 [11,0; 19,6]×109/л, во II – 15, 8 [14,6; 24,6]×109/л, при этом достоверного различия между группами выявлено не было (p1=0,701). Особенностью развития пиелонефрита при мочекаменной болезни стало наличие у пациентов признаков лимфопении, при этом во II группе содержание лимфоцитов было значимо ниже и составило 0,8 [0,6; 0,9]×109/л (p1<0,001). Уровень Т-лимфоцитов (СD3+) у пациентов I группы не имел значимого отличия от группы контроля и составил 56,1 [53,6; 57,5]% (p=0,536). У пациентов II группы этот показатель составил 22,5 [20,4; 23,1]% (p<0,001, p1<0,001). Уровень клеток СD4+ был снижен у всех пациентов в группах и составил в I группе 24,3 [21,1; 28,4]% (p=0,029), во II – 14,9 [12,2; 16,1]% (p<0,001, p1<0,001). Уровень CD8+ статистически значимо в группах не различался. У пациентов 2-й группы наблюдали снижение NK-клеток (CD16+) до 9,8 [7,6; 10,0]% (p<0,001, p1<0,001). Популяция В-лимфоцитов (CD19+) не отличалась от нормальных значений в обеих группах пациентов. Снижение иммунорегуляторного индекса (ИРИ) было характерно для всех пациентов, однако во 2-й группе имело место более выраженное его снижение до 0,52 [0,49; 0,59] (p<0,001, p1<0,001). Развитие гнойного пиелонефрита сопровождалось снижением функциональных показателей фагоцитарной активности иммунокомпетентных клеток (табл. 1). Данные иммунограммы свидетельствуют о более выраженной депрессии В-клеток в условиях гнойного пиелонефрита на фоне угнетения Т-клеток и депрессии фагоцитарного звена.
Характеризуя показатели блеббинга плазматической мембраны лимфоцитов у пациентов с пиелонефритом, следует отметить, что в I группе содержание клеток в состоянии начального блеббинга было в 2 раза выше, чем у практически здоровых лиц, во II группе этот показатель превышал таковой практически здоровых лиц в 3 раза и составил 15,92 [13,20; 17,01]% (см. рисунок). Наиболее выраженные различия наблюдали по показателю терминального блеббинга плазматической мембраны лимфоцитов, в I группе он составил 8,04 [7,22; 11,59]% (p<0,001), во II группе он был в 7 раз выше показателя группы контроля и составил 21,93 [17,67; 30,45]% (p<0,001, p1<0,001). Повышение суммарного блеббинга происходило преимущественно за счет лимфоцитов в состоянии терминального блеббинга в обеих группах, при этом в I группе этот показатель составил 18,79 [16,64; 23,76]% (p<0,001) вo II – 38,12 [31,07; 46,55]% (p<0,001, p1<0,001) (табл. 2). Отличительным фактором служит увеличение числа лимфоцитов в состоянии терминального блеббинга у пациентов с гнойным пиелонефритом, свидетельствующее о выраженном апоптозе иммунных клеток при данном виде воспаления.
Полученные данные подтверждают результаты исследований по данной тематике и отражают следующее: при развитии острого калькулезного пиелонефрита происходит супрессия Т-клеточного звена иммунитета, затрагивающая Т-хелперы и Т-супрессоры, активация гуморального звена иммунитета [6, 7]. Наиболее выраженные изменения были зарегистрированы при гнойном пиелонефрите, супрессивный иммунный статус подтверждается высоким показателем лимфоцитов в состоянии терминального блеббинга.
Таким образом, развитие острого пиелонефрита у пациентов с уролитиазом сопряжено с депрессией иммунологического звена. Данная патология характеризуется развитием лимфопении, снижением популяции Т-хелперов (CD4+), NK-клеток и иммунорегуляторного индекса, увеличением количества клеток в состоянии терминального блеббинга, данные изменения более выражены при гнойном пиелонефрите. Комплексная оценка иммунного статуса у пациентов с уролитиазом, включающая исследования блеббинга плазматической мембраны лимфоцитов, позволит прогнозировать риск развития пиелонефрита и своевременно провести профилактику данного осложнения.
