В настоящее время лоскуты из слизистой щеки и языка активно применяются в реконструктивной хирургии стриктур уретры, реже используются при протяженных сужениях мочеточника. Подобные операции выполнялись единичными авторами более 100 лет назад. Отечественный хирург К. Сапежко еще в конце XIX в. опубликовал данные замещения стриктур уретры буккальным лоскутом у 4 больных [1]. Позднее G. Humby и T. Higgins [2] использовали данный трансплантат при одномоментном лечении больных с гипоспадией. Однако в течение XX в. при сужениях мочеточника урологи не прибегали к этим операциям: выполняли стандартные пластические вмешательства собственными тканями мочевыводящих путей. В начале XXI в. активно стали использоваться реконструктивные операции при протяженных стриктурах уретры с использованием лоскута из слизистой полости рта [3–5]. Подобные операции в настоящее время выполняются в большинстве урологических клиник с хорошими отдаленными результатами. Буккальный графт считается «золотым» стандартом в реконструктивной хирургии уретры, согласно рекомендациям Американской урологической ассоциации по стриктуре уретры его использование предложено в качестве трансплантата первого выбора для уретропластики [6]. Cлизистая щеки хорошо совместима с влажной средой, безволосая, устойчивая к инфекции, буккальный лоскут легко выкраивается, при этом наблюдается низкий процент осложнений [4, 5, 7]. Успешные результаты уретропластики слизистой щеки свидетельствовали о доказанной эффективности и целесообразности ее использования при реконструкции уретры, что в дальнейшем позволило расширить область применения буккальных графтов для замещения протяженных сужений мочеточника.
Первая экспериментальная работа по реконструкции мочеточника буккальным лоскутом проводилась J. Somerville и J. Naude в 1983 г. на трех бабуинах [8]. Несмотря на удовлетворительные экспериментальные данные, авторы только в 1999 г. опубликовали результаты подобных вмешательств у 5 больных [9]. В литературе с 2010 г. стали постепенно появляться работы о результатах открытой пластики мочеточника буккальным лоскутом [10–14]. Количество оперированных больных в этих сериях было небольшим, сроки наблюдения колебались от 3 до 85 мес., эффективность операций оценивалась в пределах от 71,4 до 100,0%. За последнее десятилетие при буккальной уретеропластике (БУП) активно внедряются малоинвазивные лапароскопический и робот-ассистированный доступы [15–24]. В литературе имеется ограниченное количество работ о лапароскопической БУП [16, 19–21]. О робот-ассистированной пластике мочеточника слизистой щеки у четырех пациентов впервые сообщили L. Zhao и соавт. [15]. При среднем сроке наблюдения 15,5 мес. у всех пациентов проходимость верхних мочевыводящих путей (ВМП) в зоне операции была адекватной. Z. Lee и соавт. [22, 24] сообщили о многоцентровом опыте робот-ассистированной БУП у 54 пациентов, что является самой большой серией подобных вмешательств на данный момент. Оnlay-замещение мочеточника выполнялось 79% больных, к остальным применялась аугментационная пластика анастомоза. При среднем сроке наблюдения 26 мес. у 90% пациентов были успешные клинические и рентгенологические результаты.
Использование буккального лоскута для пластики мочеточника является относительно новым методом в арсенале урологов, занимающихся реконструктивной хирургией протяженных стриктур ВМП. Данное оперативное пособие представляет собой дополнение к множеству пластических вмешательств на ВМП, которые предшествовали использованию буккального лоскута, включая эндоскопическое лечение, уретерокаликоанастомоз, пиелопластику, уретероуретеро- или уретероцистанастомоз, операцию Боари, замещение мочеточника аппендиксом или сегментом тонкой кишки, аутотрансплантацию почки. Цель настоящей статьи: уточнение показаний и противопоказаний к пластике мочеточника буккальным графтом, определение технических особенностей операции, установление альтернативных методов реконструкции ВМП.
Предоперационное планирование буккальной уретеропластики
На дооперационном периоде важным является уточнение функции почки, определение локализации стриктуры мочеточника и ее протяженности. При выраженном расширении ВМП выше зоны сужения необходимо дренировать ВМП для отведения мочи и уточнения функции почки. На первый взгляд, для этой цели оптимальным является ретроградное стентирование мочеточника. Однако, опираясь на принципы уретропластики, понятие «покоя» мочеточника для обеспечения становления стриктуры является важным фактором при замещении мочеточника [25]. При сужениях уретры в большинстве случаев проводится надлобковое дренирование мочевого пузыря, что облегчает заживление поврежденного участка уретры и окончательное формирование стриктуры. Перкутанное дренирование ВМП также позволяет разгружать почку и определять ее функцию, ликвидировать воспалительные изменения в зоне сужения мочеточника, обеспечить его окончательное становление.
Большинству пациентов со стриктурами мочеточника на момент БУП ранее проводились реконструктивные или эндоскопические вмешательства со стентированием мочеточника, которые могут влиять на характеристики стриктуры и выбор последующего метода хирургического лечения. Z. Lee и соавт. [26] опубликовали ретроспективные данные 234 больных, которым выполнялась робот-ассистированная пластика мочеточника с периодом наблюдения более 12 мес. Авторы выделили две группы в зависимости от того, был ли период «покоя» мочеточника, или нет. Данный период составлял не менее 4 нед., в течение которого никакие манипуляции на ВМП не проводились. При этом дренирование почки осуществлялось только посредством чрескожной пункционной нефростомии. Авторы установили, что у больных, перенесших «покой» мочеточника, наблюдались сравнительно лучшие функциональные результаты и меньшая кровопотеря. Кроме того, в последующем они меньше нуждались в БУП, что, вероятно, связано с уменьшением выраженности воспаления и более четким установлением границ стриктуры.
Только после периода «покоя» мочеточника рекомендуется дальнейшее обследование для уточнения длины и локализации стриктуры. Для этой цели чаще симультанно выполняются анте- и ретроградная уретерография, или компьютерная томография с урографией. Необходимо проведение радиоизотопных исследований для оценки степени обструкции ВМП и определения дифференциальной функции почки, так как риск реконструктивной операции при плохо функционирующем органе может перевешивать ее потенциальный успех. Преимуществом предоперационной установки нефростомического дренажа при блокированной почке является отведение мочи, которое также приводит к сравнительному улучшению функции гидронефротически измененной почки [27, 28].
Этиология, длина и локализация стриктур мочеточника
При буккальной пластике мочеточника кроме длины и локализации стриктуры важным с точки зрения предпочтительного использования данной операции является опасность ишемии суженного участка. Она может быть вторичной по отношению к предыдущим операциям, включая неудачную пластику мочеточника, уретеролиз, лучевую терапию в анамнезе или забрюшинный фиброз. При onlay-пластике лоскутом из слизистой щеки происходит минимальное травмирование стенки мочеточника. Необходимо избегать полной мобилизации мочеточника, чтобы максимально сохранять его адекватное кровоснабжение. Для улучшения васкуляризации трансплантата наиболее часто используется сальник, а при его недоступности – паранефральная жировая клетчатка [29, 30]. В группе D. Kroepfl и соавт. [10] 4 из 7 стриктур мочеточника были постлучевыми, 2 возникли после неудачного уретеро-уретероанастомоза «конец в конец», 1 – после открытой пиелолитотомии. В мультиинститутском исследовании [15] 53% пациентов ранее перенесли неудачную пластику мочеточника. Аналогичным образом использование аппендикулярной накладки с собственным кровоснабжением следует рассматривать как вариант лечения стриктур справа, когда червеобразный отросток доступен и имеет достаточную длину и диаметр [31–35].
Длина и расположение стриктур мочеточника являются двумя наиболее важными факторами, влияющими на выбор метода пластической операции. Правильно выбранная реконструктивная операция позволяет достигать хороших отдаленных результатов с наименьшим процентом осложнений и рецидивов. Однако ввиду относительной редкости реконструктивных вмешательств на ВМП существует мало сравнительных исследований, в связи с этим крайне важно, чтобы дальнейшая клиническая тактика определялась тщательным отбором пациентов и наличием у хирурга опыта выполнения всего спектра подобных операций. Все это диктует необходимость адекватного подбора больных для БУП, оптимизации техники данной операции, в том числе за счет современных методов визуализации, изучения отдаленных результатов.
Альтернативные буккальной уретеропластике методы реконструкции мочеточника
Баллонная дилатация и эндопиелотомия являются наименее инвазивными методами лечения коротких стриктур мочеточника [36, 37]. Однако эффективность этих операций в отдаленные сроки остаются невысокой: стриктуры часто рецидивируют, повторные эндоскопические вмешательства имеют меньший процент успеха. Поэтому приходится прибегать к реконструктивным операциям. А использование роботических платформ позволило значительно снизить связанные с доступом осложнения, сроки пребывания в стационаре, повысить эффективность выполняемых пластических вмешательств на ВМП [38, 39].
Пластику мочеточника лоскутом из слизистой щеки нельзя отнести к основным и часто выполняемым методам реконструкции ВМП. Она, на наш взгляд, скорее является операцией резерва. В настоящее время при стриктурах мочеточника в зависимости от их локализации и протяженности применяются устоявшиеся временем стандартные вмешательства. При коротких непротяженных сужениях пиелоуретерального сегмента (ПУС) и проксимального отдела мочеточника выполняется резекция суженного участка с анастомозом «конец в конец». При протяженных сужениях ПУС, когда подобный анастомоз невозможен, можно использовать лоскутную пластику по Кальп-Де Вирду, а в единичных случаях – уретерокаликоанастомоз по Нейверту. Однако при рецидивных сужениях ПУС после неоднократных операций мобилизация почки для ее низведения или выкраивание лоскута из лоханки не всегда представляется возможным, поэтому в большинстве случаев не приходится рассчитывать на эти способы пластики ВМП. Хотя низведение почки при проксимальных стриктурах может обеспечить дополнительные 3–4 см длины мочеточника, этот метод не получил широкого распространения ввиду технических сложностей и высокого риска осложнений [40, 41].
Операция Нейверта, несомненно, является методом выбора и отчаяния, когда другие способы восстановления проходимости ПУС исчерпаны. Отрицательными сторонами этого вмешательства является необходимость достаточной резекции нижнего полюса нередко плохо функционирующей почки для адекватного обнажения чашки, сохранения механически сдавливающего воздействия паренхимы на анастомоз. Кроме того, при этих операциях исключается перистальтический эффект лоханки, чем можно объяснить сохраняющееся расширение чашечно-лоханочной системы даже при хорошей проходимости анастомоза. При сужениях верхней и средней третей мочеточника наиболее простой операцией является резекция измененного участка с анастомозом «конец в конец» без натяжения [42, 43].
В ином случае риск несостоятельности анастомоза и рецидива стриктуры остается высоким. При более протяженных сужениях правого мочеточника реконструктивным материалом может служить аппендикс, который можно использовать для тубулярной пластики или в детубуляризованной форме для накладки на зону сужения [31–35]. Однако выполнение данной операции возможно при сопоставимой длине аппендикса и расположении стриктуры. Длина суженного участка при замещении аппендиксом обычно составляет 2–6 см, при этом показатели эффективности при промежуточных сроках наблюдения (3,8–30,4 мес.), по данным экскреторной урографии или уретероскопии, являются высокими [32, 33, 35, 39]. Однако его использование обычно зарезервировано для стриктур правого мочеточника, хотя описаны редкие случаи пластики слева. Данная операция требует наличия аппендикса, интраоперационной оценки его длины, диаметра и проходимости перед его использованием в качестве трансплантата.
При протяженных сужениях проксимального мочеточника независимо от стороны локализации стриктур и их протяженности методом выбора является пластика реконфигурированным сегментом тонкой кишки по Yаng-Monti [44–47]. При данном вмешательстве можно использовать два сегмента, что позволяет замещать достаточно длинный суженный участок мочеточника. Операция является наиболее сложной среди реконструктивных операций на ВМП, требует опыта в резекции тонкой кишки, наложении межкишечного анастомоза и реконфигурации резецированного участка. При сужениях нижней трети мочеточника используются стандартные пластические операции, такие как прямой уретероцистанастомоз, операция Боари, методика psoas-hitch [48–52]. Лоскут по Боари в редких случаях используется для замещения средней трети мочеточника, что скорее является исключением, чем правилом. Выкраивание длинного лоскута приводит к деформации мочевого пузыря, нарушению его функции. У пациентов со сниженным объемом мочевого пузыря, например, после лучевой терапии выполнение операции Боари при протяженных стриктурах мочеточника лимитированно [40].
В этих ситуациях методом выбора является замещение сегментом тонкой кишки [35].
При более протяженных сужениях, когда выполнение этих вмешательств технически невозможно, используется тубулярный сегмент тонкой кишки, который позволяет частично или полностью замещать мочеточник [35, 46, 53–57], или выполнять аутотрансплантацию почки [57–59]. Таким образом, в настоящее время существует множество оперативных пособий по замещению стриктур различных отделов мочеточника, доступных реконструктивному урологу, которые необходимо использовать или исчерпать до решения вопроса о необходимости проведения уретеропластики буккальным лоскутом.
Буккальная пластика мочеточника: кому и когда?
Пластика лоскутом из слизистой щеки идеально подходит больным со стриктурами пиелоуретерального сегмента, верхней и средней третей мочеточника длиной более 2 см, когда выполнить анастомоз «конец в конец» без натяжения не удается. В единичных случаях можно соединять косо срезанные задние края резецированного мочеточника несколькими узловыми швами, а на образовавшийся спереди дефект пришивать буккальный лоскут. Подобная методика аугментационной анастомотической пластики активно применяется при уретропластике. Протяженность суженного участка мочеточника должна быть ограничена 5–6 см, в этом случае для замещения хватает длины одного лоскута из слизистой щеки. Хотя в литературе описаны случаи пластики более длинных дефектов мочеточника до 11 см для необлитерированных стриктур с использованием двух накладных лоскутов и до 5 см для облитераций с применением методики аугментации анастомоза [10, 11, 13, 19, 20]. D. Kroepfl и соавт. [10] описали результаты открытой БУП у 6 пациентов с 7 стриктурами мочеточника длиной от 4 до 11 см. Всем пациентам просвет мочеточника был сохранен, им выполнена пластика буккальным графтом и закрытием зоны операции сальником для последующей реваскуляризации трансплантата. Сроки наблюдения колебались от 18 до 85 мес., в 5 из 7 оперированных мочеточников рецидива стриктур не было, а в двух случаях через 17 и 39 мес. после операции наблюдались симптомы обструкции ВМП.
В настоящее время техника onlay-пластики мочеточника подробно описана в литературе, она повторяет хирургические принципы уретропластики, при которой наложение лоскута на рассеченный на протяжении суженный участок или аугментационное расширение зоны анастомоза являются предпочтительными способами с хорошими отдаленными результатами. При замещении мочеточника в отличие от пластики уретры лоскут обычно пришивается к передней поверхности суженного участка и закрывается сальником. При этом нет необходимости в полной мобилизации данного участка мочеточника. Мы выделяли только переднюю поверхность стриктуры, рассекали ее вдоль и пришивали буккальный лоскут. В литературе появляются работы о первоначальной фиксации лоскута к мышце с последующим замещением им мочеточника по задней поверхности [15]. По мнению авторов, при подобной методике улучшается реваскуляризация лоскута.
L. C. Zhao и соавт. [15] пришивали лоскуты к задней или передней поверхности суженного участка мочеточника. В одном случае была выполнена анастоматическая onlay-пластика. При передней onlay-пластике мобилизованный участок сальника узловыми швами фиксировали к зоне реконструкции. При задней методике перед замещением под мочеточник вначале укладывали сальник, затем фиксировали лоскут. Спорным остается вопрос: какая из этих двух методик является предпочтительной? Однако при длительном наблюдении не было существенной разницы в эффективности и частоте осложнений при использовании переднего или заднего доступа. L.C. Zhao и соавт. [15] представили результаты роботизированной БУП 19 сужений, затрагивающих ПУС, проксимальный и средний отделы мочеточника с протяженностью от 2 до 8 см. Эффективность операций за средний период наблюдения 26 мес. составила 89%. В большинстве случаев операция выполнялась в виде onlay-накладки лоскутом из слизистой щеки, у 4 больных с облитерацией просвета мочеточника до 5 см проводилось аугментационное замещение анастомоза.
Тубулярная пластика мочеточника буккальным графтом выполнялась единичными авторами [9, 14]. Отношение большинства урологов, в том числе наше, к данной методике неоднозначное ввиду высокого риска рубцевания лоскута. Разделить оптимизм коллег, выполняющих подобные операции с коротким сроком наблюдения, мы пока не готовы. На наш взгляд, у этих пациентов наиболее подходящим является замещение реконфигурированным сегментом тонкой кишки.
Причинами неуспеха БУП могут быть недооценка истинной длины зоны сужения, наличие обструкции дистальнее реконструированного участка мочеточника из-за недостаточного обследования пациента [10]. Результаты последующих операций были улучшены с помощью роботизированных платформ, которые позволяют точно определять границы стриктуры с помощью интраоперационной флуо-ресцентной визуализации в ближнем инфракрасном диапазоне [60]. Кроме того, авторы придают особое значение использованию интраоперационной гибкой уретероскопии с визуализацией путем инфракрасной флуоресценции для точной идентификации проксимального и дистального участков стриктуры мочеточника. В качестве альтернативы внутривенно вводили индоцианин зеленый для оценки перфузии мочеточника. Хорошо перфузируемый мочеточник окрашивался зеленым цветом, а суженный участок светился плохо [61, 62].
Проведенный B. Heijkoop и соавт. [29] анализ данных литературы по БУП у 92 больных показал, что эффективность роботизированных и открытых вмешательств составляет 91,6% за период наблюдения от 2 до 85 мес. Данная операция оптимальна при протяженных стриктурах проксимального и среднего отделов мочеточника, когда исключается анастомоз «конец в конец». Она является несложным и эффективным методом, который устраняет необходимость в интерпозиции кишки с ее характерными осложнениями.
Противопоказания к использованию буккального лоскута при стриктурах дистального отдела мочеточника отсутствуют, но при сужениях данной локализации хорошо себя зарекомендовали операция Боари и методика psoas-hitch. Поэтому использование буккального лоскута при сужениях нижней трети мочеточника является сомнительным и ненужным.
Буккальная пластика или интерпозиция тонкой кишки?
В настоящее время сегмент тонкой кишки активно используется для частичного или полного замещения мочеточника. Подобные операции чаще применяются при протяженных сужениях нижней трети мочеточника с переходом на его среднюю треть, когда не удается выполнить уретероцистанастомоз по Боари. Подобные ситуации возникают при постлучевых стриктурах, когда наряду с мочеточником повреждается мочевой пузырь, что не позволяет выкроить из него лоскут адекватной длины. Однако имеются противопоказания к кишечной пластике мочеточника.
К ним относятся предыдущие обширные резекции кишечника в анамнезе, синдром короткой кишки, ее воспалительные заболевания, предоперационная хроническая болезнь почек, нейрогенный мочевой пузырь и инфравезикальная обструкция мочевого пузыря. Уровень креатинина крови до 150–200 мкмоль/л был предложен в качестве верхней границы его концентрации пациентам, которым можно предложить интерпозицию кишечника [46, 53–57]. При кишечной пластике мочеточника наблюдаются электролитные изменения вследствие реабсорбции мочи, что способствует развитию метаболического ацидоза. Поэтому пациенты с предоперационной почечной недостаточностью должны быть тщательно отобраны для илеоуретеропластики [53, 63, 64].
Выше мы уже говорили о нецелесообразности буккальной пластики при обструкции дистальной части мочеточника, поэтому данная методика не может заменять операцию Боари или кишечную пластику при сужениях этой локализации. Но иная ситуация наблюдается при протяженных сужениях верхней и средней третей мочеточника. Тубулярная пластика сегментом тонкой кишки суженного участка данной локализации не проводится, так как в этом случае диаметр нижней оставшейся части мочеточника несоразмерен с таковым тонкой кишки, содержимое которой будет плохо дренироваться. Поэтому замещение дефекта проксимального участка мочеточника буккальным лоскутом в отличие от использования тонкой кишки является оптимальным. Пластика реконфигурированным сегментом тонкой кишки по методу Yаng-Monti представляется наиболее подходящей для пластики длинных сужений верхней и средней третей мочеточника, так как в этом случае применяется хорошо кровоснабжаемый тубулярный и соразмерный с диаметром мочеточника трансплантат. Кроме того, площадь его слизистой будет небольшой, поэтому степень всасывания мочи и электролитных нарушений минимальна. Однако данное вмешательство в отличие от буккальной пластики не является простым и имеет свои характерные осложнения. Поэтому оно может быть операцией резерва в ситуациях, когда замещение лоскутом из слизистой щеки не будет эффективным.
Противопоказания к буккальной пластике мочеточника
Абсолютных противопоказаний к БУП, на наш взгляд, не существует. Среди относительных противопоказаний к данной операции можно назвать протяженную облитерацию мочеточника, когда отсутствует просвет для продольного рассечения и пришивания лоскута из слизистой щеки. В подобных ситуациях существует возможность тубулярной пластики, однако отношение к данной методике неоднозначное ввиду низкой приживляемости трансплантата и высокого риска его рубцевания. Другим противопоказанием может быть протяженность суженного участка более 5–6 см, когда пластического материала из слизистой щеки не хватает для замещения участка дефекта. Облучение слизистой полости рта, когда исключается забор лоскута для пластики, также можно рассматривать противопоказанием к буккальной пластике мочеточника.
В настоящее время существует множество реконструктивных операций при стриктурах различных отделов мочеточника, к которым прибавился способ замещения буккальным лоскутом. Данная операция оптимальна при рецидивных протяженных стриктурах ПУС, верхней и средней третей мочеточника. Среди множества вариантов пластики мочеточника для каждого отдельного пациента должны быть рассмотрены все существующие реконструктивные операции и выбран наиболее подходящий. Уретеропластика буккальным графтом предпочтительна при длинных рецидивных стриктурах ПУС и проксимального отдела мочеточника, когда предыдущие реконструктивные и эндоскопические вмешательства были неуспешными. На предоперационном этапе необходимо обсудить с больным все возможные интраоперационные сценарии и выбор наиболее подходящего метода реконструктивной операции. Замещение мочеточника лоскутом из слизистой щеки представляет собой дополнительный метод пластики протяженных сужений мочеточника ПУС, верхней и средней третей мочеточника с хорошими результатами промежуточного наблюдения и минимальным процентом осложнений и рецидивов стриктур.
