Заболевания, ассоциированные с возрастом, являются серьезной медицинской, социальной и экономической проблемой. По данным ВОЗ, с 2015 по 2050 г. в популяции ожидается удвоение числа людей в возрасте 60 лет и старше. Уже сейчас в Японии указанная возрастная категория составляет не менее 30% населения. Аналогичная ситуация ожидается в Российской Федерации к середине XXI в. [1].
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) и эректильная дисфункция (ЭД) – связанные с возрастом заболевания, влияющие на мужское здоровье и качество жизни. Возраст определен как фактор риска развития ДГПЖ [2–6]. Эректильную дисфункцию диагностируют у 20% мужчин старше 20 лет и у 75% – в возрасте 75 лет и более [7]. Четкая связь обоих патологических состояний доказана в различных эпидемиологических исследованиях [8, 9]. Ряд проспективных исследований был посвящен оценке корреляции между тяжестью СНМП и ЭД [10, 11]. Риск развития ЭД в течение 5 лет был выше у пациентов с СНМП. Сравнение пациентов без признаков СНМП, т.е. при оценке по шкале IPSS 0 баллов и пациентов с IPSS 7–11 и 12 баллов и более продемонстрировало увеличение риска ЭД в 2,7 и 3,1 раза соответственно. Cвязь между тяжестью СНМП и ЭД более выражена у относительно молодых пациентов. Ингибиторы ФДЭ-5 рекомендованы Европейской ассоциацией урологов для коррекции ЭД, а также СНМП в сочетании с ЭД или без нее [12].
Цель настоящего обзора литературы: определить оптимальный лекарственный препарат группы ингибиторов ФДЭ-5 для консервативного лечения СНМП в сочетании с ЭД.
Проведен анализ публикаций, представленных в базах данных (PubMed, Scopus), по следующим ключевым словам: «симптомы нижних мочевых путей», «доброкачественная гиперплазия предстательной», «эректильная дисфункция», «консервативная терапия», «эффективность», «безопасность», «ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа» с фокусом на мета-анализы и систематические обзоры рандомизированных клинических исследований.
Патологические процессы, лежащие в основе ДГПЖ и ЭД, на сегодняшний день точно не определены. Преклинические данные свидетельствуют о наличии нескольких общих механизмов развития обсуждаемых состояний, которые могут быть мишенью для ингибиторов ФДЭ-5. Наиболее важный эффект в лечении СНМП – релаксация гладкой мускулатуры простаты и мочевого пузыря, реализуемая с участием оксида азота и циклического гуанозинмонофосфата [13]. Известна активность изучаемой группы препаратов в отношении тонуса гладкой мускулатуры простаты, индуцированного эндотелином-1. При этом тадалафил уменьшал тонус гладкой мускулатуры в изолированной ткани предстательной железы человека лучше, чем силденафил и варденафил. Также отмечен антипролиферативный эффект тадалафила при воздействии на изолированную культуру гладких мышц простаты и мочевого пузыря [14, 15]. Кроме этого имеются ограниченные данные о модулирующем эффекте тадалафила на автономную нервную систему благодаря влиянию на ионные каналы нейронов [16]. Варденафил в исследованиях на животных продемонстрировал снижение ответа детрузора на патологическое раздражение афферентных нервных волокон. В испытаниях на животных тадалафил показал высокое сродство к ФДЭ-5 расположенным в артериях семявыносящего протока и предстательной железы, улучшая регионарный кровоток и оксигенацию [17]. Лабораторные данные о положительном влиянии тадалафила на кровоток подтверждены в исследованиях на людях: посредством УЗИ с контрастным усилением доказано увеличение кровотока в предстательной железе [18]. Также следует отметить доказанное угнетение ингибиторами ФДЭ-5 продукции маркеров воспаления, таких как интерлейкины-1 и -8, а также фактора некроза опухоли, в результате чего снижается риск атеросклеротического повреждения сосудистой стенки и уменьшается выраженность воспалительного ответа [19].
Положительные результаты экспериментальных и преклинических исследований послужили толчком к использованию ингибиторов ФДЭ-5 для терапии СНМП. Накопленные данные позволили провести несколько мета-анализов и систематических обзоров, посвященных оценке эффективности ингибиторов ФДЭ-5. H. Choi et al. [20] проанализировали 10 рандомизированных исследований, сравнивших комбинацию α-адреноблокатора и ингибиторов ФДЭ-5 короткого и длительного действий с монотерапией α-адреноблокатором для ежедневного приема или в другом режиме (см. таблицу). Длительность терапии составила 4–14 нед.
В результате анализа установлено, что комбинированное назначение препаратов в лечении СНМП более эффективно, чем монотерапия. Это выражалось в статистически значимо более выраженном снижении баллов шкалы IPSS, объема остаточной мочи и увеличении максимальной скорости мочеиспускания. При этом разницы в клинической эффективности между ингибиторами ФДЭ-5 короткого и длительного действий не отмечено. В данной работе не сравнивались нежелательные явления в обеих группах. Также пока нет данных об экономической эффективности применения комбинации α-адреноблокаторов и ингибиторов ФДЭ-5.
Эффективность монотерапии силденафилом, тадалафилом и варденафилом в лечении СНМП вследствие ДГПЖ изучена в систематическом обзоре H. K. Laydner et al. [21]. Установлено, что все исследуемые препараты статистически значимо улучшают клиническую симптоматику СНМП на фоне ДГПЖ, качество жизни, эректильную функцию, но практически не влияют на максимальную скорость мочеиспускания [21]. Мета-анализ рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований эффективности и безопасности тадалафила в суточной дозировке 5 мг с участием 3973 пациентов представлен Y. Wang et al. [22]. Тадалафил в указанной дозировке значимо улучшал клинические проявления СНМП по сравнению с плацебо, о чем свидетельствовало снижение оценки по шкале IPSS (стандартизированная средняя разница [ССР] − 2,02 балла, 95% доверительный интервал [ДИ] от -2,52 до -1,53 балла (р<0,00001), ожидаемо положительно влиял на эректильную функцию по сравнению с плацебо: средневзвешенное улучшение (по шкале IIEF) составило 5,18 балла (95% ДИ – 4,13–6,23 балла; р<0,00001). Прекращение лечения вследствие нежелательных явлений имело место в незначительном числе случаев.
Влияние на уродинамические показатели тадалафила в дозе 5 мг в день изучено в рандомизированном двойном слепом многоцентровом исследовании в параллельных группах с плацебо-контролем. Активным контролем служил препарат тамсулозин [23]. Увеличение максимальной скорости мочеиспускания отмечалось в обеих группах: по сравнению с плацебо тамсулозин улучшал этот показатель на 2,2 мл/с (p=0,014), тадалафил – на 2,4 мл/с (p=0,009). Кроме того, тадалафил обеспечивал повышение индекса IIEF по сравнению с плацебо на 4 балла (p<0,001), тогда как тамсулозин не оказывал положительного влияния (-0,4 балла, p=0,699). Благодаря имеющейся доказательной базе тадалафил 5 мг в день – единственный из всех ингибиторов ФДЭ-5, лицензированный для коррекции СНМП вследствие ДГПЖ.
Заключение. Эректильная дисфункция, ДГПЖ и развивающиеся на ее фоне СНМП имеют общие патофизиологические механизмы. Клиническое обследование пациентов, страдающих СНМП, требует обязательного уточнения степени нарушения эректильной функции. Тадалафил в суточной дозировке 5 мг будет рациональным выбором терапии при сочетании СНМП вследствие ДГПЖ и ЭД. Кроме этого α-адреноблокаторы и блокаторы 5α-редуктазы могут вызывать различные сексуальные расстройства. При желании пациентов избежать их возможен переход на тадалафил в указанной дозировке [13]. В случае невозможности применения тамсулозина тадалафил может быть препаратом выбора лечения СНМП без потери клинической эффективности. Появление качественных и более экономически доступных аналогов тадалафила 5 мг (Динамико-Лонг) расширяет возможности лечения сочетания ЭД и СНМП на фоне ДГПЖ.
