Введение. К настоящему времени на долю опухолей органов малого таза приходится до 35% в структуре впервые диагностированных злокачественных новообразований (ЗНО) у мужчин (опухоли предстательной железы, мочевого пузыря, толстой кишки) и 18% у женщин (опухоли мочевого пузыря, шейки и тела матки, толстой кишки) [1].
Лучевая терапия (ЛТ) является основным методом лечения ЗНО малого таза с хорошими онкологическими результатами. Общепризнанно, что терапевтический эффект воздействия ионизирующего излучения (ИИ) в процессе проведения ЛТ обусловлен возникающими в процессе облучения двухцепочечными разрывами ДНК опухолевых клеток, что происходит в результате ионизации окружающих молекул воды и выделения свободных радикалов, а также за счет непосредственной ионизации молекул ДНК. Используемые в настоящее время методы ЛТ позволяют применять при облучении опухолей высокие дозы излучения, при этом окружающие органы и ткани также подвергаются значительному облучению.
Особенностями анатомии малого таза нередко можно объяснять различные лучевые повреждения близкорасположенных органов – мочевого пузыря, мочеточников, прямой кишки, которые осложняются мочеполовыми свищами, постлучевым фиброзом с формированием уретерогидронефроза, микроцистиса. Все указанные специфические осложнения значимо снижают качество жизни пациентов.
Стриктуры мочеточников являются достаточно редким осложнением, возникающим после оперативного лечения или ЛТ опухолей таза. Частота развития стриктур мочеточников через 5, 10, 15, 20 и 25 лет составляет 1,0%, 1,2; 2,2; 2,5и 3,3% соответственно [2].
Стриктуры мочеточника, вызванные ЛТ, в большинстве случаев диагностируются поздно, их последствия варьируются от бессимптомного гидронефроза до потери функции почек и развития жизнеугрожающего уросепсиса [3]. Стриктуры, которые развиваются чаще всего после ЛТ по поводу рака шейки матки (РШМ), возникают, как правило, на 4–6 см проксимальнее устья мочеточников, вблизи тканей, подвергающихся наибольшему воздействию ИИ [4].
Цель исследования: целью данного исследования является освещение актуальности и важности правильного выбора оперативного пособия пациентам с постлучевыми повреждениями мочевыводящих путей.
Материалы и методы. В группу лучевых повреждений мочевыводящих путей включены 60 пациентов в возрасте 39–65 лет. Распределение пациентов по суммарной лучевой нагрузке и времени возникновения постлучевых осложнений, а также по методу первичного дренирования верхних мочевыводящих путей (ВМП) представлено в табл. 1–3.
С учетом минимальных постлучевых изменений тазовой клетчатки, сохраненной емкости мочевого пузыря и непротяженного характера стриктуры мочеточников 41 (68,3%) пациенту выполнена операция Боари, прямой уретероцистоанастомоз. Первично 19 (31,7%) пациентам с различными постлучевыми повреждениями мочеточников выполнена пластика с использованием изолированных сегментов кишечника. Данные пациенты вошли в группу исследования. Типы проведенных кишечных пластик приведены в табл. 4.
Во время оперативного вмешательства проведены гистологические и иммуногистохимические (ИГХ) исследования дистального конца мочеточника в зоне стриктуры с целью оценки истинного лучевого повреждения тканей. После депарафинизации и дегидратации парафиновых срезов проводили ИГХ-исследование по стандартному протоколу в автоматическом режиме в иммуногистостейнере BenchMark XT Ventana («Биовитрум», Россия) на выявление диагностических маркеров регенеративного процесса.
В качестве первичных антител во всех реакциях использовали мышиные моноклональные антитела к сократительным белкам (Smooth Muscle Actin, Vimentin) и маркеры воспаления (CD45R, CD58, CD138, CD20, CD3) компании «Leica Biosystems Newcastle Ltd», United Kingdom. Интенсивность окрашивания срезов оценивали согласно рекомендациям производителей и с использованием цветовой шкалы детекции: «–» – отсутствие экспрессии, «+» – слабая экспрессия, «++» – умеренная экспрессия, «+++» – выраженная экспрессия (высокоинтенсивная иммунопероксидазная реакция).
Пациентам через месяц после оперативного вмешательства удалялся нефростомический дренаж/внутренний стент, предварительно проводилась антеградная пиелоуретерография с целью оценки проходимости верхних мочевыводящих путей. Через 12 мес. выполнялась компьютерная томография (КТ) с в/в контрастированием и динамическая нефросцинтиграфия (ДНСГ) для оценки функции почек.
Результаты. Нарушение проходимости ВМП с развитием гидронефроза выявлено у 3 (15,8%) пациентов, в дальнейшем 1 пациентке выполнена нефрэктомия по поводу терминального гидронефроза и потери функции почки. При контрольной динамической нефросцинтиграфии незначительное улучшение функций почек наблюдалось у 14 пациенток (р<0,05). У 6 (31,6%) пациенток функциональные показатели почки достигли полной нормализации (табл. 5).
На рис. 1 представлен фрагмент мочеточника с резко суженным просветом, покрытый атрофичным переходным эпителием. В стенке определяется разрастание грубоволокнистой фиброзной ткани. Стенка с выраженными склеротическими изменениями и фокусами хронической инфильтрации. До оперативного вмешательства установлен нефростомический дренаж.
На рис. 2 фрагменты мочеточника с преимущественно фиброзной тканью, в центре которой неправильной формы узкий проток, выстланный уротелием. Мышечная оболочка атрофирована с фиброзом, на отдельных участках отложение солей. Данной пациентке ранее был установлен внутренний стент.
На рис. 3 представлены результаты ИГХ, где установлено, что воспалительная инфильтрация и отсутствие четкой границы зоны стриктуры выражены сильнее в группе пациентов с внутренним мочеточниковым стентом. Этого не наблюдалось при дренировании почек нефростомическими дренажами.
Также отмечено, что ранний послеоперационный период у 5 (26,3%) пациентов осложнился развитием острого необструктивного пиелонефрита, требующего назначения антибактериальной терапии (класс осложнений по шкале Clavien–Dindo II), иных осложнений в ближайшем после-операционном периоде выявлено не было.
Клинические наблюдения
Клиническое наблюдение № 1. Пациентка М. 46 лет. Состояние после комбинированного лечения рака шейки матки от 2004 г. Состояние после реконструктивных операций на мочевыводящих путях. Микроцистис. Уретерокутанеостома слева. Нефростома справа
С учетом сниженной емкости мочевого пузыря и сохранного запирательного аппарата нижних мочевыводящих путей было принято решение о проведении оперативного лечения в следующем объеме: цистэктомия, формирование ортотопического мочевого пузыря по Штудеру (рис. 4).
При контрольном обследовании нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей не выявлено, емкость мочевого пузыря достаточная (рис. 5).
Клиническое наблюдение № 2. Пациентка П. 56 лет. Рак шейки матки рТ2NoMo. Комбинированное лечение (экстирпация матки с придатками+лучевая терапия СОД 75 Гр+ ПХТ) от 01.2017. Микроцистис. Облитерация нижних третей обеих мочеточников. Билатеральная нефростомия от 04.2017.
С учетом наличия протяженных тотальных стриктур в сочетании с микроцистисом с целью восстановления пассажа мочи по верхним мочевыводящим путям принято решение о проведении кишечной пластики. Проведено оперативное лечение: кишечная пластика мочеточников и мочевого пузыря L-образным сегментом подвздошной кишки.
Результаты КТ через 1 год после вмешательства (рис. 6):
В отдаленном периоде через 4 года также нарушения уродинамики не выявлено.
Клиническое наблюдение № 3. Следующим клиническим примером мы хотим продемонстрировать ошибочную тактику лечения пациентки с тяжелыми лучевыми поражениями мочевыводящих путей, которой были предприняты безуспешные попытки реконструкции правого мочеточника с использованием стандартных пластических операций.
Пациентка О. 49 лет. В 2021 г. проводилось комбинированное лечение по поводу рака шейки матки, первым этапом выполнено удаление матки с придатками и тазовой лимфаденэктомией, с последующей сочетанной лучевой терапией (ДГТ СОД 50 Гр+ ВПГТ СОД 15 Гр). В дальнейшем диагностирован уретерогидронефроз справа, постлучевая стриктура нижней трети правого мочеточника, выполнена нефростомия справа.
24.05.2022 проведена операция лапароскопический уретероцистонеоанастомоз справа. 14.06.2022 удален внутренний мочеточниковый стент. После удаления мочеточникового стента уродинамика не восстановилась, при антеградной пиелоуретерографии диагностирован рецидив стриктуры правого мочеточника (рис. 7).
04.10.2022 выполнено повторное вмешательство – нижнесрединная релапаротомия, энтеролизис, операция Боари справа.
Интраоперационно – нитевидный мочеточник белесого цвета (рис. 8).
В связи с длительной гипертермией в послеоперационном периоде выполнена КТ органов брюшной полости и малого таза с в/в контрастированием, по данным которой обнаружены КТ-признаки нарушения целостности лоскута мочевого пузыря с затеком контрастного препарата в забрюшинное пространство (рис. 9).
Для обеспечения адекватного дренирования верхних мочевыводящих путей и исключения экстравазации мочи выполнена установка наружных мочеточниковых стентов, на фоне которых удалось добиться закрытия дефекта лоскута мочевого пузыря (рис. 10).
13.01.2023 по результатам МРТ органов брюшной полости и мочевыделительной системы с в/в контрастированием лоскут Боари и мочевой пузырь состоятельны, признаков экстравазации контраста нет. Отмечается выраженный рубцово-спаечный процесс в брюшной полости.
Наружные интубаторы и уретральный катетер поэтапно удалены, однако у пациентки отмечено прогрессивное снижение емкости мочевого пузыря до 50 мл и нарастание ретенционных изменений верхних мочевыводящих путей. При обследовании диагностированы микроцистис, двусторонний уретерогидронефроз, что потребовало выполнения билатеральной нефростомии. 06.03.2023 выполнена операция уретероцистопластика сегментом подвздошной кишки. Поэтапно удалены наружные мочеточниковые интубаторы, уретральный катетер. После удаления уретрального катетера у пациентки сохранялись мочеиспускание малыми порциями, боли при наполнении мочевого пузыря, при цистоскопии выявлена избыточная грануляционная ткань в области анастомоза мочевого пузыря с артифициальным кишечным резервуаром, в связи с чем 19.04.2023 выполнена трансуретральная резекция, достигнуто адекватное сообщение артифициального мочевого резервуара с мочевым пузырем. На фоне проводимой консервативной терапии и проведения двух курсов гипербарической оксигенотерапии емкость артифициального мочевого резервуара увеличилась до 250 мл.
В последующем наблюдении нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей не наблюдалось (рис. 11).
Причиной неэффективности ранее предпринятых попыток реконструкции мочеточника с использованием собственных тканей мочевого пузыря, по нашему мнению, стал недооцененный процесс прогрессирующего постлучевого фиброза тазовой клетчатки на фоне рецидивирующей мочевой инфекции, резистентной к большинству антибиотиков.
Обсуждение. В настоящее время лучевая терапия как отдельно, так и в сочетании с оперативным лечением проводится большинству онкогинекологических больных. В частности, по данным Л. И. Крикуновой (2004), лучевая терапия используется более чем у 90% больных раком шейки матки [5]. Частота урологических осложнений лучевой терапии рака шейки матки колеблется от 0,6 до 46,3% [6–10].
Протяженные или тотальные лучевые повреждения мочевыводящих путей являются сложной проблемой реконструктивно-пластической урологии. Из-за необратимых изменений тканей вследствие ионизирующего излучения утративших пластические свойства (Д.В. Кан, 1986) [11, 19]. Использование «стандартных» пластических операций, таких как уретероцистоанастомоз или операция Боари, при протяженных стриктурах мочеточников редко приводит к успеху, о чем свидетельствуют проведенные нами гистологические и иммуногистохимические исследования биоптатов облученных тканей. В связи с этим большинство авторов отказываются от попыток восстановления мочеиспускания естественным путем – выполнением заместительной реконструктивной пластики, отдавая предпочтение различным методикам суправезикальной деривации мочи, таким как уретерокутанеостомия [12], нефростомия [8], трансверзоколокондуит [13–16] или операции Bricker [17, 18].
До реконструктивных оперативных вмешательств в отсутствие рецидивов злокачественных заболеваний гениталий следует отдавать предпочтение дренированию почек нефростомическими дренажами и отказываться от установки мочеточниковых стентов, усугубляющих воспалительный процесс в мочеточниках. Выбор в пользу чрескожной нефростомии, на наш взгляд, обеспечивает адекватный отток мочи и благоприятствует сохранности почечной ткани до оперативного вмешательства, а также обусловливает некоторое улучшение функций почек у всех пациенток при контрольной ДНСГ. Это подтверждается и полученными результатами ИГХ-исследования.
В свою очередь реконструкция мочевыводящих путей, скомпрометированных лучевой терапией, ставит перед урологом вопрос о поиске оптимального заместительного материала, выбора реконструктивной техники. Диагностика, определение тактики лечения и повышение уровня качества жизни больных, перенесших реконструктивные операции по поводу лучевых повреждений мочевыводящих путей, остаются весьма актуальными проблемами современной урологии.
Заключение. На основании большого опыта двух центров и длительных сроков послеоперационного наблюдения нами научно обоснованы подходы к оперативному лечению социально значимых лучевых повреждений тазового отдела мочевыделительной системы, внедрение которых позволит существенно улучшить медицинскую и социальную реабилитацию для этой категории пациенток. Полученные данные могут служить основой для разработки клинических стандартов и протоколов по ведению пациенток с лучевыми повреждениями мочевыводящих путей.
