Рак предстательной железы (РПЖ) является наиболее часто диагностируемым среди мужчин более чем в половине стран мира [1], и на сегодняшний день все чаще встречаются пациенты с РПЖ, перенесшие ранее трансуретральную резекцию предстательной железы (ТУРП) по поводу ее доброкачественной гиперплазии. Это обусловлено, с одной стороны, распространенностью доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), с другой – применением ТУРП у мужчин как наиболее часто выполняемой операции при ДГПЖ [2, 3]. Поскольку и гиперплазия простаты, и РПЖ имеют общий возрастной фактор риска, существует 4-процентная вероятность развития РПЖ после ТУРП в течение 7-летнего наблюдения [4]. Кроме того, по данным других авторов, примерно у 6,4–11,4% пациентов, перенесших ТУРП, может быть случайно диагностирована аденокарцинома предстательной железы [5–7].
Радикальная простатэктомия (РПЭ) является «золотым» стандартом оперативного лечения больных локализованным РПЖ [8]. Однако выполнение радикального лечения пациентов с ТУРП в анамнезе является серьезной задачей даже для опытного хирурга вследствие возникающих после эндоскопической операции анатомо-топографических изменений [9]. Так, после выполнения ТУРП возможны технические трудности с выделением и точным определением верхушки и краев простаты при выполнении радикальной простатэктомии [10]. Перфорация капсулы и поступление ирригационной жидкости во время выполнения ТУРП могут приводить к развитию перипростатического воспаления и склероза, что в итоге приводит к трудностям при рассечении шейки мочевого пузыря и отрицательно сказывается на хирургических границах в этой области [11–13]. Предшествующая ТУРП также может негативно влиять на внутренний сфинктер, что может приводить к его недостаточности и как следствие – к недержанию мочи [14]. Выполнение радикального лечения по нервосберегающей методике у пациентов, перенесших ТУРП, также сопряжено с техническими трудностями вследствие трудной идентификации нервных пучков из-за склерозирования окружающих тканей предстательной железы [15]. Также во время ТУРП существует повышенный риск развития стриктуры из-за манипуляций с уретрой и катетеризации, что может приводить к стриктуре передней уретры. Трудности выполнения задней диссекции предстательной железы (ПЖ) увеличивают риск травмы прямой кишки. У пациентов после ТУРП при обнаружении опухолевых клеток в образцах тканей возможно развитие семенного везикулита, поскольку наличие опухолевых клеток в переходной зоне ПЖ способствует их распространению через семявыбрасывающий проток.
Появление роботизированной помощи в хирургии произвело революцию в оперативном лечении РПЖ [16]. Технические возможности при выполнении радикального лечения с использованием роботической системы Da Vinci позволяют расширить возможности получения лучших результатов лечения, в том числе для данной категории сложных пациентов.
С целью обзора интра- и послеоперационных исходов робот-ассистированной радикальной простатэктомии (РАРП) у пациентов с РПЖ и ТУРП в анамнезе проведен отбор релевантных публикаций в базах PubMed и Google Scholar за период с 2008 по 2022 г.
В 2008 г. Lance Hampton и соавт. оценили частоту положительного хирургического края РАРП у группы пациентов, перенесших ТУРП [17]. Из 1768 пациентов, включенных в исследование, 51 прооперированный больной предварительно перенес эндоскопическую операцию на предстательной железе. Контрольную группу составили 102 пациента без ТУРП в анамнезе. Обе группы пациентов были статистически сходны по следующим показателям: расовая принадлежность, индекс массы тела, уровень ПСА, балл по шкале Глисона и патологической стадии. Авторы сообщают, что у пациентов, перенесших РАРП после ТУРП, по сравнению с отсутствием ТУРП в анамнезе была обнаружена более высокая частота положительного хирургического края (35,3 против 17,6%, р=0,015), который наиболее часто встречался в области шейки мочевого пузыря (13,7 против 2%, р=0,004).
В 2009 г. D. M. Aaron и соавт. ретроспективно оценили результаты 510 последовательно выполненных РАРП [18]. Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа – 24 пациента с предшествующим хирургическим вмешательством на предстательной железе (ПЖ) (ТУРП, фотоселективная вапоризация, трансуретральная игольчатая аблация и другие), 2-я группа – 486 пациентов без хирургического анамнеза на ПЖ. Анализ результатов показал достоверные различия только в отношении возраста пациентов (70 против 65 лет, р=0,001), а более продолжительное дренирование мочевого пузыря уретральным катетером в группе с оперативным лечением гиперплазии ПЖ в анамнезе (12 против 8 сут. соответственно, р=0,03). Показатели частоты осложнений, а также получения положительного хирургического края достоверно не различались в 1-й и 2-й группах (8,3 против 6,8% соответственно и 20,8 против 22,6% соответственно). На основании полученных результатов авторы сделали вывод об отсутствии значимого влияния оперативного лечения ПЖ в анамнезе на периоперационные исходы последующей РАРП.
В 2011 г. N. P. Gupta и соавт. проанализировали 158 наблюдений выполнения РАРП при локализованном РПЖ: 26 пациентов ранее перенесли ТУРП (группа А), 132 – без предшествующей ТУРП (группа В) [19]. У пациентов группы А была выявлена достоверно большая кровопотеря (494 против 324 мл) и потребность в проведении реконструкции шейки мочевого пузыря (26,7 против 9,7%). Длительность оперативного пособия (189 против 166 мин), коэффициент случаев конверсии, частота положительного хирургического края и биохимического рецидива были также больше в группе пациентов, перенесших ТУРП в анамнезе. К сожалению, и частота недержания мочи была выше как через 6 (14 против 11,8%), так и через 12 (25 против 8%) мес. наблюдения. Таким образом, наличие ТУРП в анамнезе неблагоприятно сказывалось на исходах РАРП.
В 2012 г. группа исследователей во главе с V. Zugor ретроспективно проанализировали онкологические, хирургические и краткосрочные функциональные результаты 2000 пациентов, перенесших РАРП [20], их них 80 пациентов были после ТУРП в анамнезе. В данной группе среднее время между эндоскопической операцией и радикальным лечением составило 3,6 мес. (3–6 мес.). Что касается интраоперационных показателей, то статистически значимые различия были выявлены в отношении частоты реконструкции шейки мочевого пузыря и продолжительности оперативного пособия. Не было выявлено статистически значимых различий в отношении частоты положительного хирургического края, а также функциональных показателей (функция удержания мочи/эректильная функция (87,5%/91,25%) и (70,3%/86,5%) соответственно). Авторы сообщают о безопасности выполнения РАРП у пациентов, перенесших ТУРП, без ущерба для онкологических и функциональных результатов.
В 2014 г. C. F. Hung и соавт. провели сравнительную оценку хирургических, онкологических и функциональных результатов РАРП среди 16 пациентов с предшествующей ТУРП и 184 без хирургического анамнеза на ПЖ [21].
У пациентов группы с ТУРП была выявлена достоверно большая потребность в реконструкции шейки мочевого пузыря (93,75 против 15,21%, р<0,001), большая частота интраоперационных травм прямой кишки (18,75 против 0%, р<0,001) и осложнений в целом (18,8 против 1,1%, р<0,001). В то же время не было получено достоверных различий в отношении функции удержания мочи в течение 1 года наблюдения (93,8 против 97,8% в группе сравнения, р=0,344). Однако в достоверно меньшем проценте случаев была возможность успешного выполнения нервосберегающей РАРП в группе с ТУРП в анамнезе (33,3 против 92%, p=0,001). Авторы пришли к выводу, что РАРП у пациентов, перенесших ранее ТУРП, является технически сложной процедурой, особенно в отношении сохранения сосудисто-нервных пучков, и потенциально может быть связана с более высокой частотой серьезных интраоперационных осложнений.
Исследование Y. K. Su и соавт. 2015 г. посвящено изучению влияния предшествующей ТУРП на онкологические и функциональные результаты РАРП [22]. Выделено 2 группы пациентов: 1-я группа из 49 пациентов с РПЖ, ранее перенесших ТУРП, 2-я группа из 2644 пациентов без эндоскопической операции на предстательной железе в анамнезе. Достоверно худшие функциональные результаты (наличие слабой струи мочи) были получены в 1-й группе по сравнению со 2-й группой (p=0,012). Частота получения положительного хирургического края при сравнении исходов 1-й и 2-й групп после РАРП достоверно не различалась (30,61 против 20,95% соответственно, p=0,110). Также достоверных значимых различий в отношении интраоперационной кровопотери, длительности операции, функции удержания мочи, уровня потенции, а также социальной активности между группами отмечено не было, что позволяет сделать вывод об отсутствии влияния ТУРП в анамнезе на периоперационные и онкологические исходы РАРП, за исключением худших функциональных результатов.
В 2020 г. М. Chaloupka и соавт. выполнили оценку влияния предшествующей ТУРП и временного интервала между эндоскопической операцией и РПЭ на исходы операции и качество жизни пациентов [23]. В исследование были включены 685 пациентов, которым была выполнена РПЭ открытым либо робот-ассистированным доступом. Из них 172 пациента были с ТУРП в анамнезе и 513 – без предшествующей ТУРП. Среднее время послеоперационного наблюдения составило 18 мес. При многофакторном анализе между группами в зависимости от наличия ТУРП в анамнезе не было получено достоверных различий в отношении безрецидивной выживаемости пациентов. Однако получены значимые различия в отношении послеоперационных показателей шкалы качества жизни (70,6 против 63,4 для пациентов без ТУРП и с ТУРП в анамнезе соответственно, p=0,003), как и в отношении восстановления функции удержания мочи (отношение шансов [ОШ] – 0,46, р<0,001).
В группе пациентов с ТУРП средний временной интервал между операцией ТУРП и РПЭ составил 27 мес. (1–443). Временной интервал менее 12 мес. наблюдался у 56 пациентов (38,9%) и не менее 12 мес. у 88 пациентов (61,1%). Не было получено значимой корреляции между временным интервалом между операциями и результатами лечения (p=0,408) и качеством жизни (p=0,386). Таким образом, авторы сообщают, что РАРП может быть безопасно выполнена после ТУРП независимо от временного интервала между обоими вмешательствами, однако имеет худшие функциональные результаты у пациентов с ТУРП в анамнезе.
Необходимо отметить работу Н. Liao и соавт., которые провели мета-анализ 13 клинических исследований 2006–2018 гг., посвященных изучению исходов радикального лечения РПЖ у пациентов с ТУРП в анамнезе [24]. В общей сложности в мета-анализ были включены 1163 пациента с ТУРП в анамнезе и 5587 без ТУРП. Согласно полученным результатам, у пациентов с наличием эндоскопической резекции простаты чаще встречался положительный хирургический край после РПЭ. Также в данной работе была выявлена достоверно большая частота периоперационных осложнений и выполнения реконструкции шейки в послеоперационном периоде по сравнению с группой без ТУРП в анамнезе. Однако в отношении продолжительности операции и величины кровопотери достоверных различий в представленной работе получено не было. Говоря о функциональных результатах в течение 1 года наблюдения, не было получено достоверных различий в отношении восстановления функции удержания мочи у пациентов без ТУРП и с ТУРП в анамнезе, несмотря на меньшую частоту случаев сохранения сосудисто-нервных пучков в группе с ТУРП.
В данной работе при сопоставлении исходов РПЭ у пациентов с/без ТУРП в анамнезе в зависимости от выбранного доступа РПЭ – открытого, лапароскопического или роботического – все три опции показали сходную частоту получения положительного хирургического края после операции, сохранения сосудисто-нервных пучков, реконструкции шейки мочевого пузыря и общей частоты операционных осложнений (для лапароскопического и роботического доступов), а также сохранения функции удержания мочи в течение года наблюдения.
Представленные в литературе данные не позволяют составить однозначного мнения относительно эффективности и безопасности выполнения РАРП у пациентов после перенесенной ТУРП по сравнению с пациентами без ТУРП в анамнезе вследствие гетерогенности результатов. Можно сделать вывод, что хирургическое лечение данной категории пациентов должно выполняться опытным роботическим хирургом с соответствующим уровнем знаний, учитывая риск периоперационных осложнений. Согласно исследованиям, достоверных различий при выборе оперативного доступа при проведении РПЭ не выявлено, однако перед проведением оперативного лечения необходимо информирование данной категории сложных пациентов о потенциально худших онкологических и функциональных результатах после проведенного радикального лечения РПЖ.
