Введение. Разработка научно обоснованных профилактических мероприятий при раке почки диктуется ростом заболеваемости, высокими расходами на лечение и растущей смертностью [1, 2].
В 2015 г. в структуре онкоурологических заболеваний населения Приморского края рак почки занимал второе место (29,9%; абсолютное количество зарегистрированных случаев (абс.) – 295) после рака предстательной железы – 42,7% (абс. – 421), рак мочевого пузыря – третье место – 27,4% (абс. – 270). За период 2011–2015 гг. в Приморском крае выявлено 1508 случаев рака почки – 4,1% от всех впервые выявленных онкологических больных. Интенсивный показатель (ИП, на 100 тысяч населения, (0/0000)) заболеваемости раком почки населения Приморского края достиг среднего уровня Российской Федерации (РФ) и составил 15,3 (РФ–15,6), стандартизованный показатель (СП) – 10,00/0000 (РФ – 9,8). У мужчин ИП заболеваемости раком почки составил 18,3 (РФ – 18,4), СП – 14,30/0000 (РФ–13,3), что в целом ниже, чем у женщин: ИП – 12,3 (РФ–13,1), СП – 7,00/0000 (РФ–7,3). Численность больных раком почки к 2015 г. увеличилась до 1900 человек и составила 98,10/0000 (РФ –102,70/0000, что выше на 34,90/0000 уровня 2011 г. (63,20/0000). За период исследований показатели морфологической верификации рака почки колебались от 55,5% (2011 г.) до 66,1% (2015 г.), что значительно ниже, чем в среднем по России– 81,9%. Доля пациентов с раком почки, выявленных на I–II стадиях заболевания, составила 55,8% (в РФ – 59,7%), в III стадии – 10,7 % (РФ – 18,5%) Показатель запущенности рака почки выше в 1,4 раза (29,6%), чем в среднем по России (19,8%). Высокая запущенность рака почки стала препятствием к широкому внедрению органосохранного хирургического лечения данной патологии. Активное выявление рака почки остается низким: от 4,4% (2011) до 6,5% (2015), в России – 17,9%.
Доля больных, умерших от рака почки в течение года с момента установления диагноза, составила 16,2% (РФ – 16,1%). За 2011–2015 гг. от рака почки умерли 615 пациентов, из них 382 (62,1%) мужчины и 233 (37,9%) женщины. Летальность наблюдаемого контингента больных раком почки составила 6,4%, что выше, чем в целом по России (4,6%). Показатели смертности от рака почки на протяжении последних пяти лет остаются стабильно высокими и превышают среднероссийский показатель: ИП – 7,10/0000 (РФ – 5,80/0000), СП – 4,2 (РФ – 3,30/0000). Мужчины от рака почки умирают чаще: ИП – 9,70/0000 (РФ – 7,80/0000), СП – 7,20/0000 (РФ – 5,50/0000), чем женщины: ИП – 4,70/0000 (РФ – 4,10/0000), СП – 2,10/0000 (РФ – 1,80/0000). За 2011–2015 гг. доля больных, состоявших под наблюдением 5 лет и более, варьировалась от 34,1% (2011) до 51,5% (2015), в РФ – от 50,3% (2011) до 53,2% (2015) [3, 4]. Приведенные данные свидетельствуют о неблагоприятной эпидемиологической ситуации в Приморском крае при раке почки, характеризующейся поздней диагностикой, ростом заболеваемости и высокой смертностью [5].
Цель исследования: изучить проблемы организации медицинской помощи при раке почки, разработать мероприятия по профилактике, ранней диагностике и снижению смертности от данного заболевания.
Собственные исследования. Основная надежда на снижение смертности от рака почки возлагается на раннюю диагностику с помощью скрининга в виде УЗИ почек на первом этапе диспансеризации определенных возрастных групп населения. Внедрение диагностического скрининга особенно актуально для территорий с высокой заболеваемостью и смертностью от рассматриваемой патологии. Для решения данной проблемы создана трехуровневая организация медицинской помощи населению Приморского края (см. рисунок). Первый уровень оказания медицинской помощи представлен медицинскими организациями, оказывающими первичную медико-санитарную помощь. Второй уровень обеспечивают созданные в 2015 г. 11 специализированных межрайонных медицинских центров (ММЦ) для оказания первичной специализированной медицинской помощи. Третий уровень оказания медицинской помощи представлен ГБУЗ «Приморский краевой онкологический диспансер» (ГБУЗ ПКОД) и КГАУЗ «Владивостокская клиническая больница № 2» (КГАУЗ «ВКБ № 2»), в которых развернуто 320 круглосуточных онкологических коек для оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи. В Приморском крае отсутствует онкоурологическое отделение, что сказывается на качестве и доступности специализированной медицинской помощи пациентам с онкоурологической патологией. По состоянию на 2015 г. коечный фонд медицинских организаций России насчитывал 1858 онкоурологических коек. В Дальневосточном федеральном округе единственное отделение онкоурологии создано в 2011 г. в Сахалинской области. Учитывая реальные возможности медицинских организаций Приморского края, подготовленные кадры, материально-техническое оснащение, наличие площадей, предпочтительна организация отделения онкоурологии на 45 коек в КГАУЗ «ВКБ № 2», что позволит коренным образом изменить состояние онкоурологической помощи [6]. Одним из методов повышения доступности онкоурологической помощи служит внедрение стационарозамещающих технологий. В Приморском крае возможности применения стационарозамещающих технологий ограничены 35 онкологическими койками дневного стационара при потребности не менее 100 дневных онкологических коек, в том числе для проведения противоопухолевой лекарственной терапии больным раком почки.
Основная работа по профилактике и раннему выявлению злокачественных новообразований (ЗНО) почки возлагается на первичное медико-санитарное звено [7]. С целью повышения эффективности мероприятий по ранней диагностике рака почки в Приморском крае в ГБУЗ ПКОД совместно с сотрудниками Научно-исследовательского института онкологии Томского национального исследовательского медицинского центра разработана и внедрена новая технология – автоматизированная программа оценки риска рака почки – ОРРП (рег. удостоверение № 2014661463 от 30.10.2014). Чувствительность программы ОРРП составила 91,9%, специфичность – 78,9%, диагностическая точность – 85,4%.
Программа внедрена на территории края в городских округах, в анкетировании ОРРП приняли участие 2982 жителя края, из них 1950 (65%) женщин, 1032 (35%) мужчины в возрасте от 29 до 75 лет. По результатам опроса, у 1879 (63%) лиц не выявлено факторов риска, с ними проведена беседа и рекомендовано пройти контрольное анкетирование через 3 года. Группу неопределенности составили 447 (15%) человек, группу высокого риска – 656 (22%). Все пациенты группы риска и группы неопределенности (1103; 37%) направлены на осмотр участкового врача-терапевта и УЗИ для исключения новообразования почек. По результатам УЗИ, у 21 (1,9%) пациента выявлен рак почки, из них у 17 пациентов I–II стадий, у 3 – III, у 1 – IV стадии (метастазы в легкие). Анкетирование населения с использованием компьютерной программы ОРРП как первого этапа популяционного скрининга позволило сузить диагностический поиск, сформировать группы риска и осуществить эффективную маршрутизацию пациентов с подозрением на рак почки для углубленного обследования в соответствии с разработанным алгоритмом маршрутизации «дорожной карты».
С 2015 г., согласно Приказу Минздрава России № 36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» от 03.02.2015, осуществляется скрининговое обследование жителей Приморского края, в том числе с использованием УЗИ почек у мужчин и женщин начиная с 39 лет с интервалом 3 года.
В 2015 г. в диспансерном обследовании определенных групп взрослого населения приняли участие 56 государственных учреждений здравоохранения и 120 тыс. жителей Приморского края в возрасте от 21 года и старше, среди них выявлено 6 (0,005%) случаев ЗНО почки в запущенной стадии заболевания. При использовании предскринингового анкетирования населения и формирования групп риска с использованием программы ОРРП ЗНО почки в группе риска выявлялись чаще – в 1,9% случаев. Структурный анализ группы лиц, принявших участие в диспансеризации, показал, что в обследование были включены преимущественно (61%) женщины до 50 лет, среди которых ЗНО почки встречаются реже, чем у мужчин: по данным Ракового регистра Приморского края соответственно 12,0 и 18,0 на 100 тыс. населения. В возрастной категории 60–64 года ЗНО почки встречается у мужчин с частотой 48,7, у женщин – 24,1, в возрастной категории 65–69 лет – 99,8 и 63,9 на 100 тыс. населения. Основой эффективности мероприятий по ранней диагностике ЗНО является организация обследования лиц, относящихся к группе риска [7].
Учитывая демографическую направленность государственной программы диспансеризации, частоту заболеваемости раком почки, женщины подлежат обследованию в возрастном интервале 50–74 года, мужчины – в 50–79 лет. Учитывая неоднородную плотность населения Приморского края, приоритетные скрининговые мероприятия по выявлению ЗНО почки должны охватывать наиболее крупные населенные пункты, в первую очередь городской округ Владивосток с населением 631 387 человек и заболеваемостью раком почки 12,8 на 100 тыс. населения, 11 городских округов с населением 130 921 человек и заболеваемостью 18,2–12,8 20/0000, 7 муниципальных образований с заболеваемостью раком почки 29,3–13,420/0000.
Исходя из территориальных особенностей заболеваемости раком почки, анкетирование населения по половозрастному признаку по программе ОРРП с формированием групп риска должно быть организовано в первую очередь на территориях с наибольшей численностью населения и высокой заболеваемостью раком почки.
С целью совершенствования медицинской помощи населению при раке почки разработана Программа мероприятий, направленных на профилактику, раннее выявление злокачественных новообразований и снижение смертности от новообразований в Приморском крае, далее – Программа (см таблицу). Приведенные данные свидетельствуют о неблагоприятной эпидемиологической ситуации в Приморском крае при раке почки, для которой характерны низкий уровень активного выявления, прирост заболеваемости и высокая смертность, высокие показатели одногодичной летальности и запущенности.
Для улучшения онкологической помощи пациентам со злокачественными новообразованиями почки необходимо проведение следующих мероприятий:
- Совершенствование 3-уровневой системы оказания медицинской помощи;
- Применение новой информационной технологии «Тест оценки риска развития рака почки – ОРРП» в медицинских организациях всех уровней;
- Реструктуризация коечного фонда с организацией онкоурологического отделения на 45 коек;
- Увеличение числа коек дневного пребывания в первичных онкологических отделениях (дополнительно 35 коек с двухсменной работой) для проведения противоопухолевой лекарственной терапии;
- Внедрение разработанной Программы мероприятий по раннему выявлению ЗНО и снижению смертности от новообразований в Приморском крае.
Заключение. Решение этих важнейших задач предполагает эффективную координацию усилий Приморского краевого онкологического диспансера с медицинскими организациями и органами управления здравоохранением Приморского края, а также заинтересованность и поддержку административных органов Приморского края и страны в целом. Смещение приоритетов регионального здравоохранения на раннее выявление рака почки позволит уменьшить расходы на дорогостоящее лекарственное лечение запущенных форм и снизить смертность от данной патологии.
