Задержанная эякуляция (ЗЭ) – форма сексуальных нарушений, характеризующаяся постоянными или периодическими задержками или отсутствием семяизвержения и оргазма на фоне нормальной фазы полового возбуждения и сохранной эрекции [1, 2]. Всемирная организация здравоохранения расширила это определение, дополнив вышеуказанные симптомы расстройствами психоэмоционального характера (тревога, депрессия и т.п.) [3].
Еще одно определение дает Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM-5), которое описывает задержанную эякуляцию как явную задержку или полное отсутствие семяизвержения во всех случаях сексуальной активности или на протяжении 6 мес., сопровождающееся расстройствами психоэмоционального характера, и при условии отсутствия стремления мужчины к продлению полового акта [4]. В литературе встречаются такие синонимы, как отсроченная эякуляция, подавленная эякуляция, ретардатное семяизвержение, неадекватное семяизвержение, ингибированная эякуляция, идиопатическая анэякуляция, психогенная анэякуляция, функциональный асперматизм [2, 5–7].
Задержанная эякуляция является одной из наименее изученных и малораспространенных форм сексуальных дисфункций у мужчин [8, 9]. По некоторым данным, ЗЭ страдают 1–4% мужчин [1012]. Однако в более поздних популяционных исследованиях и наблюдениях распространенность ЗЭ достигает 11% [13, 14].
Несмотря на наличие массы работ, посвященных физиологическим механизмам оргазма и эякуляции, в настоящее время нет ясного понимания этих механизмов [15]. В большинстве исследований нет четкого разграничения оргазма и семяизвержения. В норме эти два процесса обычно происходят одновременно, но имеют различные физиологические особенности [16]. Оргазм – это процесс, который происходит на уровне ЦНС под влиянием сексуальной стимуляции и представляет реакцию коры головного мозга. Существовавшие ранее две основные точки зрения на оргазм как на преимущественно биологический или психологический процесс в настоящее время объединены в многомерной модели, в соответствии с которой оргазм рассматривают как психобиологический процесс [17, 18].
Четких критериев, определяющих ЗЭ, не существует. На 3-й международной консультации по сексуальной медицине для точного определения ЗЭ был принят порог времени интравагинальной задержки семяизвержения (ИВЗС) более 20–25 мин [19]. Если предположить, что большинство сексуально активных мужчин имеют среднее ИВЗСоколо 5,4 мин, то ЗЭ может быть диагностирована при ИВЗС более 20–25 мин [20]. Однако M. A. Perelman не согласен с данными критериями и заявляет, что ЗЭ характеризуется неспособностью к семяизвержению интравагинально по прошествии 10 мин, при этом вызывая у мужчины дистресс, беспокойство, разочарование и избегание сексуальной близости [21].
Задержка в достижении эякуляции может быть различной степени выраженности – от незначительного удлинения ИВЗС до полного отсутствия семяизвержения [22, 23].
Данный вид сексуального расстройства приводит к развитию депрессии, тревожности, часто бывает причиной низкой самооценки, снижения удовлетворенности мужчины своей партнершей. Задержанный оргазм, ЗЭ или анэякуляция (полная неспособность к достижению семяизвержения) нередко ассоциируются с дефицитом симпатии к партнерше или ее асексуальностью, что приводит к утрате доверия и ухудшению взаимоотношений между партнерами [24–29]. В ряде случаев ЗЭ и анэякуляция становятся причиной бесплодия [8, 30, 31]. Кроме того, D. L. Rowland et al. [32] говорят о том, что мужчины, имеющие ЗЭ, утрачивают интерес к сексу и реже живут половой жизнью, что может приводить к развитию эректильной дисфункции [33].
Задержанная эякуляция может быть первичной (пожизненной) или носить вторичный характер (приобретенный). Первичная встречается приблизительно в 25% случаев, приобретенная форма – в 75% [19]. Оба типа в зависимости от частоты и условий возникновения подразделяются на перманентную (постоянную) и временную (ситуационную). Первичная ЗЭ возникает с момента начала половой жизни, в то время как вторичной предшествует период половой жизни с нормальной способностью к семяизвержению [4]. Ситуационная ЗЭ характеризуется тем, что мужчина способен к нормальной эякуляции только в определенных условиях. К примеру, мужчина не способен к эякуляции интравагинально, но при этом может добиться семяизвержения путем мастурбации [4]. Перманентная (постоянная) ЗЭ имеет место во всех случаях половых отношений независимо от партнерши и иных факторов. Интересно то, что частота мастурбации и своеобразный стиль мастурбации могут быть предрасполагающим фактором развития ЗЭ [34, 35]. Характерная особенность мужчин с ЗЭ в том, что в большинстве случаев они не испытывают трудностей в достижении и сохранении эрекции, но, несмотря на нормальную эректильную функцию, сообщают о снижении сексуального удовлетворения [35, 36].
Этиология
Существует множество различных взглядов на возможные причины ЗЭ. Одни авторы говорили о первоочередной значимости психосексуальных, психосоциальных и межличностных факторов. Другие выделяли генетические, нейробиологические [37], эндокринные, анатомические и инфекционные факторы [38, 39]. В то же время они не являются взаимоисключающими и могут сочетаться [1, 2, 9, 40]. На сегодняшний день основные этиологические факторы делятся на биологические (органические) и психогенные [35, 39]. Кроме того, ЗЭ вызывает прием антидепрессантов (в особенности СИОЗС), нейролептиков, опиоидов, бензодиазепинов, этанола, α-адреноблокаторов и т.д. [6, 9]. Полный перечень медикаментов, которые могут вызывать ЗЭ, составлен M. A. Perelman et al. [34].
Он включает:
- селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин, флуоксетин, дапоксетин, серталин, циталопрам);
- трициклические антидепрессанты (амитриптилин, хлорпирамин, имипрамин, дулоксетин);
- нейролептики (мезоридозин ([тиоридозин]);
- ингибиторы МАО (фенелзин, изокарбоксазин);
- α1-адреноблокаторы (тамсулозин, доксазозин, силодозин, альфузозин, теразозин);
- анксиолитики (алпрозолам, хлордиазопоксид); тиазидные диуретики;
- НПВС (напроксен);
- ингибиторы ГАМК-трансаминазы;
- антигипертензивные препараты (гуанетидин, лабеталол, метилдопа, празозин, резерпин, бетанидин, гуанадрел);
- антипсихотики (хлорпромазин, галоперидол, хлорпротиксен, тиоридазин);
- опиоиды (трамадол, габапентин);
- миорелаксанты (баклофен);
- ингибиторы 5α-редуктазы (финастерид, дутастерид);
- ганглиоблокаторы (гексаметоний);
- алкоголь.
К органическим факторам развития ЗЭ относятся обструкция семявыносящих путей, радикальные операции на органах таза (например, простатэктомия), травмы таза, травмы спинного мозга, лучевая терапия, нейрогенные расстройства органов таза, множественный склероз, декомпенсированный сахарный диабет, гипотиреоз и гипогонадизм [41, 42]. Довольно часто ЗЭ наблюдается у пациентов с гиперплазией простаты, перенесших трансуретральную резекцию предстательной железы, инцизию шейки мочевого пузыря или открытую аденомэктомию [5, 8, 22, 31, 37, 43, 44]. Тем не менее значительная часть пациентов с ЗЭ не имеют органических причин, объясняющих развитие данного расстройства.
Психогенные причины ЗЭ могут быть обусловлены страхом и беспокойством во время секса, сексуальным насилием в детстве, сексуальной травмой, религиозными убеждениями, сексуальной и общей тревогой и трудностями в отношениях с партнершей [7, 24, 45, 46]. W. H. Masters и V. E. Johnson были первыми, кто предположил связь между ЗЭ и особенностями вероисповедания, полагая, что ортодоксальные взгляды на сексуальные отношения ограничивают сексуальный опыт, что может приводить к угнетению нормальной эякуляции [24]. Несоответствие реального секса с партнером и сексуальной фантазии, используемой во время мастурбации, является еще одной потенциальной причиной ЗЭ [34, 47]. Данное несоответствие ассоциируется с асексуальностью и непривлекательностью партнерши.
В патогенезе ЗЭ могут участвовать различные психогенные факторы. S. E. Althof [7] объединил все психогенные факторы в четыре группы (теории). Первая – недостаточная сексуальная стимуляция (психологическая и физическая). Эта теория была предложена еще W. H. Masters et al., она объясняет развитие ЗЭ по причине снижения чувствительности полового члена или недостаточного возбуждения во время полового акта. Основные положения этой теории были подтверждены многочисленными исследованиями [48–50]. Так, P. Teloken et al. [48], проведя анализ данных 206 пациентов с вторичной задержкой эякуляции и аноргазмией, обнаружили у 7% мужчин патологическое снижение чувствительности полового члена. J. D. Xia et al. [49] отметили, что у пациентов с ЗЭ в большей степени была снижена чувствительность тела полового члена, чем головки. В исследовании C. J. Nelson et al. [50] вибростимуляция полового члена была эффективной в лечении 72% пациентов с вторичной ЗЭ и задержкой оргазма, авторы указывали на то, что вибростимуляция может восстанавливать нормальный эякуляторный рефлекс. Согласно второй теории, пациенты с ЗЭ отличаются необычным характером (стилем) мастурбации. Для многих мужчин с ЗЭ характерны определенная интенсивность и частота при мастурбации для достижения оргазма и эякуляции, которые отличаются от того, что они испытывают с партнером. Мужчины с ЗЭ иногда указывают на большее возбуждение и удовольствие от мастурбации, чем от полового акта. M. A. Perelman [34] отмечает, что данное обстоятельство связано со своеобразным стилем мастурбации этих мужчин, который не достижим с партнершей [34]. Третья концепция психогенной природы развития ЗЭ была изложена B. Apfelbaum [51]. По его мнению, ЗЭ – это тонкое и скрытое расстройство полового влечения (полового желания). Автор отмечает, что пациенты с ЗЭ в основном предпочитают одиночную мастурбацию, а не секс с партнершей [51]. И наконец, четвертая теория рассматривает ЗЭ как результат психического конфликта, что делает его психодинамическим по происхождению. Приведенные выше закономерности позволяют предположить, что у мужчин с ЗЭ во время коитуса может отсутствовать достаточный уровень физического и психосексуального возбуждения для достижения оргазма.
В последние годы появились исследования, в которых изучалось влияние порнографии на развитие ЗЭ. В одном из таких исследований участвовали 115 мужчин с гиперсексуальностью, которые ежедневно просматривали порнографические фильмы и мастурбировали [52]. У этих мужчин отмечалась повышенная тревожность, неудовлетворенность половой жизнью и более 30% сообщили о ЗЭ. Однако большинство исследований проводилось на группах мужчин с гиперсексуальностью, которые регулярно смотрят порнографические фильмы и мастурбируют, в связи с чем остается неизвестным влияние порнографии на вероятность развития ЗЭ у мужчин в общей популяции [53]. Кроме того, в двух других исследованиях существенного влияния порнографии на развитие ЗЭ установлено не было [54, 55].
В большинстве работ отмечена положительная корреляция ЗЭ с возрастом пациентов [56–58]. По всей видимости, это объясняется развитием дегенеративно-дистрофических процессов в рецепторах полового члена с возрастом, приводящим к снижению чувствительности [59–61]. Среди других факторов выделяют возраст-ассоциированные сопутствующие заболевания, такие как депрессия, сахарный диабет или гипогонадизм [62]. Кроме того, некоторые исследователи считают, что ЗЭ может быть частично связана с возрастным снижением скорости бульбокавернозного рефлекса [63, 64]. Однако D. A. Paduch et al. [65], обследовав 988 мужчин с ЗЭ, не выявили значимой корреляции между ЗЭ и возрастом. Это обстоятельство указывает на необходимость дальнейшего изучения данного вопроса.
Диагностика
В настоящее время нет единого «золотого» стандарта и четкого алгоритма диагностики ЗЭ и анэякуляции. Она может быть направлена на выявление потенциальных органических, психогенных и поведенческих факторов. вызывающих или усугубляющих задержку эякуляции. Для этого необходим тщательный сбор анамнеза жизни, сексуального анамнеза, включающего особенности мастурбации, выяснение характера ЗЭ (первичный или вторичный) и обстоятельств возникновения ЗЭ (ситуационная или постоянная), выявление приема лекарственных препаратов и т.д. [62].
Оценивая потенциальные органические факторы риска ЗЭ, необходимо также отметить психосоциальные детерминанты [35]. Для этого критически важна сфокусированная психосексуальная оценка, которая обычно начинается с дифференциации ЗЭ от других сексуальных проблем и рассмотрения условий, при которых мужчина способен к семяизвержению [35]. Если ранее функция семяизвержения была нормальной, то необходимо проводить анализ событий, предшествовавших развитию ЗЭ. Это могут быть стрессовые факторы, психологические факторы, прием некоторых медикаментов и соматические заболевания. Важным моментом в диагностике является исключение ретроградной эякуляции, аноргазмии, болезненной эякуляции, нарушения полового созревания, обструкции семявыносящих путей и других сексуальных дисфункций, которые могут быть ошибочно приняты за ЗЭ или анэякуляцию [39]. При сборе анамнеза необходимо выяснить, имеется ли задержка оргазма наряду с ЗЭ. Ощущение оргазма в отсутствие семяизвержения предполагает наличие ретроградной эякуляции или обструкцию семявыносящих путей [39]. Подтвердить или исключить ретроградное семяизвержение можно по результатам изучения посторгазменной мочи [30]. Для исключения эндокринной патологии необходимо определить уровень глюкозы, тестостерона, ТТГ и пролактина в крови [66, 67]. S. Di Sante et al. [22] оценили эффективность лечения 14 пациентов с гипотиреозом и сопутствующей ЗЭ.
В результате нормализации уровня гормонов щитовидной железы у половины пациентов с ЗЭ ИВЗС уменьшилось с 21,8±10,9 до 7,4±7,2 мин (p<0,01). Интересно, что M. D. Waldinger et al. [68] не обнаружили связи между уровнем ТТГ и ИВЗС у мужчин с первичной ЗЭ [68]. При подозрении на инфекционно-воспалительные заболевания мочеполового тракта необходимо комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследования. Немаловажную информацию дают широко используемые валидные опросники МИЭФ-5 и опросник мужского сексуального здоровья (MSHQ) [39]. Кроме того, в некоторых случаях могут быть информативны электромиография [69], трансректальное и промежностное УЗИ [70, 71]. Еще в 1994 г. J. Gil-Vernet et al. [72] изучали процесс семяизвержения, используя трансректальную ультразвуковую визуализацию шейки мочевого пузыря, предстательной железы и уретры в момент семяизвержения. Анализ ультразвуковых видеоматериалов позволил лучше понять механизм семяизвержения. В 2015 г. R. Hara et al. [73] описали два клинических наблюдения, в которых на основе полученных ультразвуковых данных провели успешное лечение пациентов с нарушением семяизвержения. У одного из них авторы выявили ретроградное семяизвержение, о чем свидетельствовало неполное закрытие шейки мочевого пузыря в момент эякуляции при трансректальном УЗИ. Пациенту была выполнена подслизистая инъекция коллагена в область шейки мочевого пузыря, в результате чего через 6 мес. антеградное семяизвержение было восстановлено [73]. Второму пациенту из той же серии наблюдений был выставлен клинический диагноз «анэякуляция/аноргазмия». Трансректальное УЗИ этому пациенту показало отсутствие сокращений поперечно-полосатых мышц тазового дна во время эякуляции.
Уже через 2 нед. терапии этилэфринагидрохлоридом эякуляция и оргазм были восстановлены [73]. Промежностное УЗИ, проводимое в момент семяизвержения, позволяет определить частоту сокращений бульбокавернозной и бульбоспонгиозной мышц, сокращение шейки мочевого пузыря и поперечно-полосатых мышц тазового дна, изменение диаметра бульбозной уретры [74, 75]. Данная методика является менее инвазивной по сравнению с трансректальным УЗИ, в то же время может быть достаточно информативной в диагностике нарушений семяизвержения и оргазма, однако требует дальнейшего изучения [74].
Лечение
В настоящее время не разработано общепринятых рекомендаций по лечению ЗЭ. Отчасти это объясняется невысокой распространенностью данного состояния: данные литературы ограничиваются небольшими исследованиями и сообщениями о единичных клинических или сериях наблюдений.
Лечение должно быть направлено на устранение причинных факторов [43]. В отсутствиие органических факторов или при подозрении на психогенную этиологию ЗЭ необходимо направить пациента на консультацию к сексопатологу и психотерапевту [43]. Психотерапия считается основным методом лечения пациентов с психогенной ЗЭ [19, 34, 35, 76, 77]. Лечебные мероприятия могут быть спланированы в соответствии с теориями развития психогенной ЗЭ, выделенными S. E. Althof [7, 31], о которых говорилось выше. При наличии психического конфликта психотерапия направлена на устранение чувства страха, тревоги, вины и собственной неполноценности [7, 19, 24, 31]. Кроме того, психотерапия может включать поведенческую терапию, к примеру усиление сексуальной стимуляции в паре, изменение техники полового акта, развитие красочности сексуальных переживаний и т.д. [7, 19, 24, 35, 47]. Целью поведенческой терапии служит создание благотворной интимной атмосферы в паре [5, 19, 24].
При выявлении дефицита андрогенов назначают заместительную терапию препаратами тестостерона, однако некоторые исследователи сообщают о низкой эффективности андрогензаместительной терапии в лечении пациентов с ЗЭ, ассоциированной с гипогонадизмом [89].
Для медикаментозной коррекции ЗЭ может быть использован широкий спектр лекарственных препаратов различных фармакологических групп (см. таблицу) [20, 38, 39, 43, 78, 79], однако высокоэффективных и безопасных препаратов для сокращения времени эякуляции на сегодняшний день не существует [38, 39, 43]. Поскольку некоторые препараты, используемые в терапии ЗЭ, обладают значительными побочными эффектами, выбор конкретного лекарственного препарата – непростая задача для клинициста [39]. Он должен основываться на выраженности ЗЭ, этиологических факторах, клинических данных и предпочтениях пациента [39, 43].
В случае применения больным препаратов, вызывающих ЗЭ, необходимо скорректировать дозу или отменить лекарственный препарат. Для пациентов с ЗЭ, вызванной приемом антидепрессантов, может оказаться эффективным назначение другого антидепрессанта, например бупропиона. Бупропион атипичный, нетрициклический антидепрессант, применяемый также в лечении никотиновой зависимости. Основным фармакологическим действием служит селективное ингибирование обратного захвата норадреналина и дофамина. Бупропион продемонстрировал эффективность при ЗЭ, индуцированной приемом СИОЗС [80]. Однако данный препарат был исключен из государственного реестра лекарственных препаратов и ввоз его в РФ запрещен.
Наиболее тяжело поддаются лечению пациенты с нейрогенной ЗЭ. Так, в недавнем двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании пока- зано, что эффективность мидодрина в индукции антеградного семяизвержения у больных нейрогенной ЗЭ/анэякуляцией была сопоставимой с плацебо [81]. Мидодрин α-адреномиметик, оказывает сосудосуживающее действие, может быть эффективным для лечения ЗЭ и анэякуляции, в особенности в комбинации с пенильной вибростимуляцией [82].
В одном из исследований проведено анкетирование врачей, в котором приняли участие 94 члена Американской ассоциации по сексуальной медицине (SMSNA) [38]. Пятьдесят шесть процентов респондентов заявили: ежемесячно к ним обращаются 2 или менее больных ЗЭ, 15% опрошенных указали, что консультируют более 5 пациентов с ЗЭ каждый месяц. Как показал опрос, проведенное лечение оказалось эффективным в отношении всего 22% больных. Препаратами выбора были каберголин ибупропион, тогда как амантадин и мидодрин никогда не назначались в качестве терапии первой линии. Каберголин – это лекарственный препарат, применяемый в лечении гиперпролактинемии, по механизму действия служит агонистом дофаминовых D2-рецепторов [83]. Также известно, что каберголин уменьшает длительность рефрактерного периода. Он является препаратом выбора при гиперпролактинемии у пациентов с ЗЭ. Однако ввиду значительных физиологических колебаний уровня пролактина и сложности с определением пороговых значений некоторые клиницисты предпочитают использовать каберголин в качестве лекарственного средства первой линии для лечения ЗЭ независимо от уровня пролактина [38]. Каберголин продемонстрировал улучшение восприятия оргазма у пациентов с болезнью Паркинсона и у мужчин с аноргазмией [84].
Амантадин – противовирусный и антипаркинсонический прапарат, агонист дофаминовых рецепторов. В немногочисленных исследованиях подтверждена его эффективность в отношении сексуальных расстройств, вызванных приемом СИОЗС [85].
Такие методы лечения, как вибро- и электростимуляция, могут применяться в качестве монотерапии или входить в состав комбинированной терапии [86, 87]. Пенильная вибростимуляция может быть эффективной в достижении семяизвержения у мужчин с повреждением спинного мозга выше уровня ThX, диабетической нейропатией и рассеянным склерозом. Однако данные литературы относительно эффективности пенильной вибростимуляции несколько противоречивы: так, C. J. Nelson [50] достиг положительного результата в 60% наблюдений, тогда как M. J. Butcher et al. [38] – всего в 19%.
Кроме того, у мужчин с бесплодием, ассоциированным анэякуляцией, в случае неэффективности других методов восстановления антеградного семяизвержения может быть использована хирургическая экстракция сперматозоидов (ПЭСА или ТЭСА) [30]. Количество и качество сперматозоидов, полученных при операции, в большинстве случаев не только позволяют применять их в качестве оплодотворения яйцеклетки в условиях лаборатории ВРТ непосредственно после получения, но и дают возможность производить криоконсервацию и хранение для использования в последующих попытках проведения ЭКО [88].
Задержанная эякуляция является одной из наименее изученных и малораспространенных сексуальных дисфункций у мужчин. Существующие немногочисленные данные литературы и исследования с низкой доказательной базой не позволяют сформулировать диагностический и лечебный алгоритм ЗЭ. С учетом множества этиологических факторов при лечении каждого конкретного пациента должен быть использован индивидуальный подход. Задержанное семяизвержение сказывается на качестве жизни сексуально активных мужчин, именно поэтому необходимо дальнейшее изучение этих нарушений.
