Создание и затем использование с 1988 г. силденафила (виагра) явилось огромным шагом к решению проблемы эректильной дисфункции (ЭД). В настоящее время медицина располагает четырьмя препаратами группы ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5).

По нашему убеждению, высокая эффективность и крайне широкое применение ингибиторов ФДЭ-5 не исключают существенных недостатков идеологии их использования. Она была сформулирована в период создания силденафила и до настоящего времени не подвергалась пересмотру, сохраняя в качестве основополагающего принципа прием препаратов “по требованию”.

Усматриваем следующие негативные аспекты общепринятой концепции применения ингибиторов
ФДЭ-5.

Само принятие решения о необходимости обратиться к врачу и приеме лекарственных препаратов
в связи с недостаточностью эрекции оказывают на мужчину глубокое психотравмирующее воздействие. Он расценивает это как фактическое подтверждение перехода в категорию лиц с нарушенной сексуальной функцией, поскольку ему теперь требуется лекарственная поддержка для полноценной половой жизни.

Дополнительное отрицательное влияние на психический статус пациента оказываают некоторые
особенности отечественной медицинской практики в данной сфере. Так, обычно от манифестации
ЭД до начала использования ингибиторов ФДЭ-5 проходит весьма длительный период времени
(принятие решения обратиться к врачу, поиск специалиста, лечение несуществующего хронического
простатита, иная неадекватная терапия, замена врача в связи с отсутствием эффекта и т. д.), в
течение которого независимо от генеза ЭД формируется сексоневроз, ухудшаются межличностные
отношения с половым партнером, усиливается скептическое отношение к возможности решения
проблемы.

У многих мужчин под влиянием ложной информации, исходящей из различных источников, включая
жен, беспокоящихся о “возможных последствиях” или адюльтере, и врачей, опасающихся потери пациента, формируется настороженное или заведомо отрицательное отношение к ингибиторам ФДЭ-5. Оно определяется несколькими грубыми заблуждениями: “эти препараты являются допингом, а не истинным лечением”; “данные средства очень сильные, если мне назначены именно они, то я полный импотент”; “после их приема уже не помогут другие лекарства и ситуация станет еще хуже”; “они вредны и даже опасны для здоровья”.

Концепция использования ингибиторов ФДЭ-5 “по требованию” фактически делит всю мужскую
популяцию на две когорты – здоровые и страдающие ЭФ, опуская пограничные, переходные, возрастзависимые и прочие состояния.

Полагаем, что в настоящее время следует переходить к более широкому применению ингибиторов
ФДЭ-5. Они показаны всем мужчинам, отмечающим возрастное или ситуационное ухудшение эрекции и параллельное снижение сексуальной активности по сравнению с их индивидуальной нормой. Очевидными условиями являются желание пациента и отсутствие противопоказаний.

Предлагаемый концептуальный подход в отличие от ныне принятого и состоящего из эпизодической коррекции эректильной недостаточности обладает именно лечебным эффектом. Он включает два основных аспекта.

Во-первых, моделирование (восстановление) эпизодическими приемами ингибиторов ФДЭ-5 того
уровня копулятивной активности, который был присущ мужчине до появления ЭД и депрессии половой жизни в целом. Примерным ориентиром являются характеристики сексуальной жизни данного пациента в возрасте 35–40 лет при наличии постоянного полового партнера.

Во-вторых, использование минимально эффективных доз ингибиторов ФДЭ-5. Достижение этой цели значительно упростилось с началом производства ингибиторов ФДЭ-5 в уменьшенных дозах, в
частности левитры (варденафил) 5 мг. До этого назначение каждому пациенту препарата в соответствующей дозе было весьма затруднительным и во многих случаях приводило к ее неоправданному завышению.

Следует отметить, что подход, предусматривающий постоянный курсовой прием ингибиторов
ФДЭ-5, для которого наиболее адекватным является препарат сиалис (тадалафил) 5 мг, требует
отдельного обсуждения.

Мы выделяем следующие механизмы реализации лечебного и нормализующего сексуальную функцию воздействия в рамках предполагаемой концепции.

1. Прием ингибиторов ФДЭ-5 призван не только обеспечить конкретный сексуальный эпизод, но и
нормализовать копулятивную активность в целом, предотвратив все негативные последствия детренированности половой системы.

Общая биологическая закономерность, состоящая в том, что адекватная для функциональной
системы нагрузка обладает не деструктивным, а укрепляющим эффектом (труды И. П. Павлова,
И. М. Сеченова, Н. Е. Введенского, П. К. Анохина), может быть полностью экстраполирована и на
половую систему. Иными словами, копулятивная функция для поддержания нормального морфологического и функционального состояния обеспечивающих ее структур нуждается в определенной, индивидуальной для каждого мужчины нагрузке.

Независимо от генеза ЭД присоединяющееся снижение сексуальной активности становится
дополнительным фактором, ухудшающим копулятивную функцию. Реализация депрессии происходит на всех уровнях этой сложной, иерархически организованной системы, в том числе эффекторном. Редкие и непродолжительные эрекции определяют гипоксию кавернозной ткани с постепенным замещением ее гладкомышечных и эластических элементов фиброзными структурами.

В то же время известен феномен наступления у мужчин сразу после эякуляции и оргазма рефрактерного периода, в течение которого сексуальное возбуждение после спада до субнормального уровня постепенно возвращается к исходному. За этот отрезок времени эякуляция и оргазм невозможны или труднодостижимы. Иными словами, после семяизвержения и оргазма мужчина в течение определенного, индивидуального промежутка времени (от нескольких минут до суток) нуждается в половом покое для достижения исходного уровня сексуальной возбудимости. Именно необходимостью восстановительного периода определяется целесообразность “мягкого” регламентирования частоты эякуляций. В частности, вводится понятие “сексуальный эксцесс”, которое правомочно только для мужчин и условно подразумевает наступление эякуляции и оргазма чаще, чем один раз в сутки. Очевидно, что феномен рефрактерности играет регулирующую, защитную роль. Наш опыт длительного наблюдения пациентов позволяет заключить, что постоянная эксцессивная практика отрицательно влияет на сексуальную потенцию мужчины.

Полярным по отношению к сексуальным эксцессам феноменом, но также дающим основание для
осторожного нормирования копулятивной активности является детренированность биологической
системы.

Таким образом, очевидно, что для каждого мужчины существует сугубо индивидуальный оптимум
сексуальной активности, отклонение от которого в любом направлении, будь то сексуальные эксцессы
или детренированность, ведет к нарушению копулятивной функции. На бытовом уровне каждый
мужчина адаптирует секс к своему возрасту, типу половой конституции, ситуационным факторам
и пр. Для специалиста принципиальный вопрос, который почти не обсуждался в литературе, состоит в том, как определить оптимальный уровень сексуальной активности для конкретного мужчины. Поиск ответа приобрел особую актуальность с появлением таких эффективных эректогенных лекарственных препаратов, как ингибиторы ФДЭ5. Какими же критериями следует руководствоваться при установлении оптимума частоты эякуляций?

Заключение делается на основании анализа следующих факторов и показателей:
• возраст;
• уровень эякуляторной активности, который отвечал потребностям мужчины в условиях стабильных отношений с партнершей на протяжении длительного времени в период зрелой сексуальности;
• степень выраженности сексуального влечения и возбуждения в целом и перед половым актом;
• настроение и самочувствие в ближайшие часы и дни после эякуляции и оргазма;
• продолжительность фрикционной стадии копулятивного цикла. Если имеет место укорочение продолжительности коитуса по сравнению с индивидуальной нормой, частота эякуляций низкая и наоборот.
2. Устраняются элементы тревоги и напряжения, сопровождающие при ЭД ожидание сексуального контакта. Напротив, уверенность в нормальном осуществлении коитуса дает возможность мужчине сосредоточиться на своих ощущениях, воспринять эмоциональные реакции партнера и получить максимальное удовлетворение от половой близости.
3. Нормализация копулятивной функции мужчины ведет к улучшению межличностных отношений партнеров.
4. Регулярная, полноценная сексуальная активность оказывает положительное воздействие на
сердечно-сосудистую, нервную, эндокринную систему, а также общее состояние организма мужчины.

Наш опыт свидетельствует о том, что полученные пациентом от врача сведения, приведенные выше,
и осознание им всех достоинств данного подхода в большинстве случаев полностью меняют отношение мужчин к использованию ингибиторов ФДЭ-5, формируя положительный и оптимистический настрой.

Дополнительные возможности применения ингибиторов ФДЭ-5 состоят в реализации предложенного нами способа лечения и профилактики ЭД – “Модулируемая оксигенация кавернозной ткани – МЭОкТ”. На основании известных сведений о биохимических механизмах эрекции, морфологических изменениях (“стареющий пенис”), анализа некоторых феноменов мужской сексуальности, а также изучения продолжительности адекватных и спонтанных эрекций в возрастном аспекте у 185 москвичей мы пришли к следующему заключению.

Эрекции играют исключительно важную роль в обеспечении адекватной оксигенации кавернозных
тел, которые, соответственно, для сохранения нормального морфологического и функционального
состояния нуждаются в систематических эрекциях определенной частоты и продолжительности.

Суть МЭОКТ состоит в том, что с целью профилактики и терапии ЭД, а также активизации эрекций поведенческими мерами и/или эректогенными лекарственными средствами индуцируются адекватные, ночные спонтанные и/или искусственные эрекции, частотой и продолжительностью достаточные для обеспечения того уровня оксигенации кавернозной ткани полового члена, который необходим для поддержания ее нормальной структуры и функции. При этом исключается постоянная жесткая взаимосвязь между сексуальной активностью и эрекциями, с одной стороны, и эякуляцией и оргазмом –
с другой.

МЭОКТ предусматривает установление для каждого мужчины минимально необходимой продолжительности эрекций в течение определенного промежутка времени (оптимальным является неделя). Для достижения и поддержания установленной продолжительности эрекций может быть
использован как поведенческий, так и лекарственный потенциал.

Применение МЭОКТ в сочетании с варденафилом (левитра) в минимально эффективных дозах
(обычно 5–10 мг) 114 пациентами, страдавшими ЭД органического генеза легкой и умеренной степени выраженности, в открытом рандомизированном исследовании контрольной группы больных достоверно продемонстрировало его способность улучшать эрекцию и кавернозную гемодинамику, не вызывая отрицательных побочных эффектов. После получения этих результатов метод используется в клинике постоянно.

Считаем возможным трактовать данный метод лечения как патогенетический с учетом его воздействия на основное звено формирования органической ЭД любого генеза – гипоксию кавернозной ткани. Универсальность МЭОКТ определяется целесообразностью использования при всех видах органической ЭД. Ближайший результат использования метода состоит в активизации и улучшении качества эрекций и кавернозной гемодинамики, а отдаленный – в профилактике пенильного фиброза.

Полагаем, что широкое практическое использование изложенных концепций позволит задействовать все, в том числе до сих пор не реализованные потенции исключительно эффективной группы эректогенных лекарственных средств – ингибиторов ФДЭ-5.