Введение. Клинические описания пациентов с дисгенезией гонад появились в середине прошлого столетия. В 1947 г. Е. В. del Castillo описал 18-летнюю женщину с отсутствием молочных желез, первичной аменореей, низким ростом и евнухоидными пропорциями тела. При лапаротомии было
обнаружено два белых тяжа в месте расположения яичников, недоразвитие матки. Через несколько лет G. S. Gordan описал два аналогичных случая и назвал их “синдром дисгенезии гонад”. G. I. M. Swyer опубликовал два наблюдения в Year Book of Endocrynology 1955–1956 гг., обозначив их термином “мужской псевдогермафродитизм”. Его пациентки имели нормальный рост, женские гениталии в отсутствие вторичных половых признаков. Лапаротомию Swyer не проводил. В биоптате кожи были обнаружены мужские клеточные ядра [1]. Анализ каждого клинического наблюдения расширял представления о данной проблеме, появлялись новые диагностические возможности; возникла необходимость систематизации имеющихся знаний.

В 1955 г. группой ученых под руководством M. Grumbach была опубликована классификация аномалий половых органов, даны рекомендации по определению генетического пола, диагностике и выбору гражданского пола у пациентов с дисгенезией гонад. Термины “истинный гермафродитизм”, “ложный мужской гермафродитизм”, “ложный женский гермафродитизм” надолго вошли в профессиональную литературу и применялись до недавнего времени [2].

Современные исследователи подошли к очередному этапу переосмысления вопросов дифференцировки пола. Развитие ДНК-диагностики, накопление знаний о молекулярных причинах заболеваний послужили основанием для формирования нового патогенетического подхода к диагностике и лечению нарушений полового развития. В августе 2006 г. Европейской ассоциацией эндокринологов совместно с Американским сообществом был принят Консенсус по оказанию помощи детям с неопределенностью пола [3]. В основу Консенсуса положены новые номенклатура и классификация, согласно которым заболевания, обусловленные патологическими нарушениями половых хромосом, объединены в группу “секс-хромосомных нарушений формирования пола”. “Ложный мужской гермафродитизм” определен как 46, XY Нарушение формирования пола. “Ложный женский гермафродитизм” заменен на 46, XX Нарушение формирования пола. Дисгенезия гонад и овотестикулярное нарушение формирования пола (по ранее используемой номенклатуре “истинный гермафродитизм”) могут относиться к одной из трех генетических групп и отражают морфологическую характеристику патологического развития половых органов. Выделяют полную дисгенезию тестикул – синдром Свайера, когда наружные половые органы пациента (46, XY) соответствуют женскому фенотипу и парциальный (неполный) вариант дисгенезии, характеризующийся интерсексуальным строением наружных половых органов. Общепринятым также является термин “смешанная дисгенезия тестикул”.

Диагноз ставится на основании обнаружения Мюллеровых структур у пациентов с кариотипом XY
и стрековых тяжей, располагающихся на маточной трубе: билатерально – у пациентов с полным вариантом дисгенезии, монолатерально – при смешанной дисгенезии [3, 4]. В доступной литературе мы не обнаружили подробного клинического и морфологического описания различных вариантов патологической дифференцировки гонад.

Оперативное лечение пациентов с нарушением дифференцировки гонад традиционно сводилось
к гонадэктомии и пластике наружных гениталий соответственно выбранному полу ребенка [5, 6].
Современный Консенсус подразумевает дифференцированный подход к оперативному лечению гонад,
основанный на результатах их морфологического исследования. В настоящее время ряд российских
центров накапливает опыт морфогенетической верификации диагноза и лечения пациентов с нарушением формирования гонад.

Целью нашей работы было оценить клиническиеи морфологические особенности различных вариантов нарушения дифференцировки гонад, определить половую принадлежность и тактику оперативного
лечения.

Материалы и методы. Проведен анализ клинических наблюдений 25 детей в возрасте от 3 мес до 16
лет с нарушением формирования гонад. Первичная оценка, в результате которой был выставлен предварительный диагноз и определен пол воспитания ребенка, была проведена в родильных домах и отделениях выхаживания новорожденных у 20 из 25 пациентов. Специализированное обследование,
направленное на верификацию диагноза и определение тактики лечения, в возрасте до 6 мес проведено нами 5 детей, в возрасте от 7 мес до 3 лет – 11; 4–8 лет – 4 детей и в подростковом возрасте (14–16 лет) — 5 детей. Маскулинное строение наружных половых органов имели двое детей, интерсексуальное — 17, феминное — 4.

Всем детям проведены визуальная оценка наружных половых органов, орхиометрия, генитометрия.
Соматическое обследование включало измерение артериального давления, обследование мочевыделительной системы, функциональную оценку надпочечников с целью дифференциальной диагностики с другими вариантами нарушения формирования пола. Цитогенетические исследования: кариотипирование и FISH-анализ интерфазных клеточных ядер в препаратах культуры лимфоцитов периферической крови с использованием ДНК-зондов на центромерные районы хромосом X (DXZ1) и Y (DYZ1 или DYZ3), выполнены на базе Областной медико-генетической лаборатории Саратова и Медико-генетического научного цента РАМН Москвы; молекулярный анализ Y-хромосомы – в лаборатории ДНК-диагностики Медико-генетического научного центра.

Эхография мошонки, паховых областей и органов малого таза осуществлена на аппарате “Simens
SONOLANE G 40”. С целью визуализации и определения макроскопической структуры гонад проведена лапароскопия. Всем пациентам проведено морфологическое исследование интраоперационного материала либо биоптата ткани гонад. Практически всем детям выполнена цистоуретроскопия, цистоуретрография для оценки нарушений формирования мочеполовой системы, визуализации урогенитального синуса, планирования пластической операции на гениталиях. Гормональное обследование включало определение содержания гонадотропинов и тестостерона в сыворотке крови методом ИФА и проведение 3-дневной диагностической пробы с хорионическим гонадотропином (ХГТ). Для пробы использован синтетический аналог гонадотропина препарат прегнил в дозе 5000 ЕД на 1 м2 площади поверхности тела ребенка. Проба считалась положительной при уровне тестостерона выше 3,5 нмоль/л у препубертатных мальчиков. Оценка результатов гормонального обследования проведена в трех возрастных группах. Первую группу (n=5) составили дети первых месяцев жизни (от 2 нед до 5 мес), у которых оценивали содержание лютеотропного (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов и тестостерона в сыворотке крови. Во вторую возрастную группу (n=15) вошли дети от 6 мес до 12 лет; у них оценивали уровень ФСГ и уровень тестостерона на фоне стимуляции ХГТ. Третью группу (n=5) составили пациенты 14–16 лет, у которых оценивали содержание ЛГ, ФСГ и тестостерона.

Статистический анализ данных проведен с помощью пакета программ XLStatistics, Version 4. Количественные показатели представлены в виде Ме [Q1; Q3].

Результаты и обсуждение. Двое (8%) детей поступили в клинику в связи с отсутствием одного яичка
в мошонке. При визуальной оценке у них отмечено маскулинное строение гениталий, половой
член имел среднюю длину и правильное строение. Патологическая дифференцировка гонад выявлена в ходе дальнейшего инструментального обследования. Большинство (19 из 25) пациентов имели двойственное строение наружных половых органов: отсутствие одного яичка в мошонке в сочетании со стволовой либо промежностной формой гипоспадии и различной степенью вирилизации наружных гениталий – 9 (36%); отсутствие обоих яичек в мошонке в сочетании с промежностной гипоспадией и вирилизацией 2—3-й степеней – 10 (40%) пациентов. При этом отдельные наружные отверстия влагалища и уретры обнаружены у 4 из 19 детей. Правильное феминное строение наружных половых органов имели 4 (16%) пациента. Они обратились за медицинской помощью в возрасте 14–15 лет в связи с отсутствием признаков физиологического пубертата, первичной аменореей.

Кариотип 46, XY имели 16 детей, мозаицизм по половым хромосомам выявлен у 7 пациентов. Варианты гоносомного мозаицизма представлены в таблице. Абсолютное несоответствие кариотипа фенотипическому строению наружных половых органов обнаружено у 4 детей с кариотипом 46,
ХY, воспитывающихся в женском паспортном поле. Молекулярный анализ хромосомы Y был проведен у
7 пациентов, у 3 из них обнаружены микроделеции различных маркеров (SY 254, SY 255, SY 1192, SY
1206, SY 1291, SY 1125). Таким образом, в группе обследованных нами пациентов числовые и структурные аберрации гоносом явились причиной патологической дифференцировки тестикул у 29% детей.

По результатам визуализации гонад и внутренних гениталий у всех детей были обнаружены дериваты
Мюллеровых протоков — матка и маточные трубы различной степени зрелости, у 11 детей мы визуализировали влагалище на всем его протяжении. Дисгенетичные гонады билатерально определили у 8 пациентов, четверо из которых имели правильное феминное строение наружных половых органов. Стрек с одной стороны и яичко контралатерально выявили у 13 детей, имевших интерсексуальное (11) либо маскулинное (2) строение наружных половых органов. У 4 пациентов в полости малого таза были обнаружены гонады, состовшие из отсеков различной по структуре ткани.

Гормональное обследование было проведено для оценки функционального состояния гонад, возможности спонтанного пубертата, потенциала фертильности. Высокий уровень ФСГ был обнаружен у 40% детей препубертатного возраста — 9,3 [7,4; 12,5] мМЕ/мл и у всех обследованных подростков —
89 [74; 91] мМЕ/мл, что подтверждало дефицит антимюллерова гормона, свидетельствовало о функциональной недостаточности клеток Сертоли [7]. Низкие показатели тестостерона на фоне стимуляции ХГТ были выявлены у 36% детей препубертатного возраста и отражали нарушение функции клеток Лейдига, свидетельствовали о неблагоприятном прогнозе пубертата, необходимости заместительной гормональной терапии в период полового созревания. У подростков были определены низкие базальные значения тестостерона в сочетании с высоким уровнем ЛГ – гипергонадотропный гипогонадизм. Назначена заместительная гормональная терапии в соответствии с гражданским полом ребенка.

Выбор половой принадлежности осуществлен в зависимости от степени развития наружных гениталий и возможности их оперативной коррекции; морфологической зрелости гонад и потенциала фертильности, необходимости пожизненной заместительной терапии; мнения родителей и социальной ситуации семьи. Женский паспортный пол был выбран для 8 детей с билатеральной дисгенезией гонад и для всех пациентов с овотестис. В мужском гражданском поле воспитывались 13 детей с неполной дисгенезией тестикул.

Оперативное лечение проведено в соответствии с выбранным полом ребенка. Дисгенетичные гонады
были удалены у всех пациентов. Морфологическое исследование биоптата и интраоперационного материала гонад подтвердило наличие дисгенетичной тестикулярной ткани у 14 пациентов. У четверых из них наряду с дисгенетичной тестикулярной тканью были обнаружены элементы стромы яичника и единичные примордиальные фолликулы – дисгенетичные гонады смешанного строения. Стрековые тяжи в месте проекции гонад были обнаружены у трех пациентов с одной стороны и у четверых – билатерально.

Оперативная тактика в отношении овотестис принималась после гистологического исследования биоптатов гонад. У двух пациентов овотестис, имевший в составе зрелую ткань яичника, был сохранен, что позволит реализовать возможность спонтанного пубертата, не исключает фертильности. С другой стороны, наличие дисгенетичной тестикулярной ткани в составе овотестис определяет высокий риск развития гонадобластомы и требует обязательного удаления гонады. В этих наблюдениях проводилась сепарация овотестис с полным удалением дисгенетичной тестикулярной ткани и сохранением функционального овариального компонента. Технические возможности операции определены строением гонады: овариальная и тестикулярная части были четко разделены
аваскулярной прослойкой соединительной ткани. Отсутствие тестикулярной ткани после проведения
данной операции подтверждено 3-дневной пробой с ХГТ, по результатам которой судили о прекращении выброса тестостерона в ответ на стимуляцию гонад.

При гистологическом исследовании гонад у пациентов с кариотипом 45,X/46, XY и 46, XY была установлена незрелость как тестикулярного, так и яичникового компонента. Этим пациентам выполнена гонадэктомия.

Таким образом, на основании комплексного обследования пациентов с различными вариантами нарушения дифференцировки гонад были выделены характерные клинические и морфологические особенности каждого варианта.

1. Смешанная дисгенезия гонад – 6 (24%) пациентов. Пациенты имели преимущественно маскулинное строение наружных гениталий, одно яичко в мошонке отсутствовало, половой член развит правильно. Функция мошоночного яичка была сохранена, характеризовалась полноценным ответом тестостерона на стимуляцию ХГТ. Отмечено нарушение топографии и структуры Мюллеровых производных – их гипоплазия и смещение в сторону дисгенетичной гонады. Гистологическая структура дисгенетичной гонады соответствовала стрекгонаде (рис. 1а): поля плотной фиброзированной соединительной ткани с хорошо выраженным сосудистым компонентом (рис. 1б).

Рисунок 1. Морфологическая картина стрек-гонады.

Маточная труба имела морфологические признаки атрофии, склероза.

2. Полная билатеральная дисгенезия гонад – 4 (16%) пациента.
Пациенты имели правильное феминное строение наружных половых органов, ответ гонад на стимуляцию ХГТ отсутствовал. При достижении подросткового возраста определены задержка полового развития, гипергонадотропный гипогонадизм. Матка и маточные трубы имели типичное расположение и обычное морфологическое строение. Гистологическая структура гонад, как правило,
была представлена фиброзом с очагами гиалиноза либо недифференцированной стромой без элементов герминативных структур гонад.

3. Парциальная (неполная) дисгенезия гонад – 11 (44%)пациентов.
Пациенты имели интерсексуальное строение наружных гениталий с вирилизацией 2–3-й степеней. Отмечен слабый ответ гонад на стимуляцию ХГТ. Высокий уровень ФСГ косвенно свидетельствовал о нарушении дифференцировки клеток Сертоли, дефиците антимюллерова фактора. Мюллеровы структуры имели различную степень зрелости, но типичное гистологическое строение. Морфологически структура гонад была представлена незрелой тестикулярной тканью: рыхлой интерстициальной тканью с участками неравномерного склероза (рис. 2а), кистозно-расширенными канальцами с выраженными дистрофическими изменениями, мелкими внутриканальцевыми кальцинатами (рис. 2в). В ряде случаев наряду с дисгенетичной тканью яичка в препарате гонад были обнаружены элементы коркового слоя яичника с неравномерными скоплениями примордиальных фолликулов (рис. 2б).

Рисунок 2. Морфология гонады при парциальном варианте дисгенезии.

4. Овотестикулярное нарушение дифференцировки гонад – 4 (16%) пациента.
Пациенты имели интерсексуальное строение наружных половых органов в отсутствие яичек в лабиоскротальных складках. Секреция тестостерона при пробе ХГТ отражала присутствие тестикулярной ткани в составе гонад и соответствовала вирилизации. Мюллеровы структуры, как
правило, были хорошо сформированы, имелись матка, маточные трубы, влагалище. Структура
гонады была представлена двумя компонентами различного морфологического строения (рис. 3а).
Тестикулярный компонент был дисгенетичен у всех пациентов: рыхлая межуточная тонковолокнистая
ткань с разрозненно расположенными мелкими канальцами, выстланными недифференцированными эпителиальными клетками, часть канальцев с признаками субатрофии (рис. 3б). Ткань яичника
имела различную степень зрелости.

Рисунок 3. Морфология гонады при овотестикулярном нарушении формирования пола.

В одних случаях овариальный компонент был структурирован, дифференцировалось корковое и
мозговое вещество, примордиальные фолликулы имели типичное гистологическое строение (рис. 3в).
У других пациентов была чрезмерно развита интерстициальная ткань, доля примордиальных фолликулов уменьшена, имелись участки атрофии, склероза.

Заключение. Таким образом, на основании клинического обследования, макроскопической характеристики и гистологического исследования гонад смешанная дисгенезия тестикул установлена для 24%, полная дисгенезия тестикул – для 16%, парциальная дисгенезия гонад – для 44%, овотестикулярное нарушение формирования пола – для 16% обследованных нами пациентов.

При выборе пола и тактики оперативного лечения пациентов с нарушением дифференцировки гонад
решающее значение имеют риск развития гонадобластомы; функциональный потенциал гонад; возможность выполнения пластики наружных гениталий. Дисгенетичная ткань гонад подлежит удалению у всех пациентов во избежание малигнизации. Сепарация овотестис с сохранением овариальной части гонады может быть предпринята при наличии зрелого овариального компонента, что позволит сохранить потенциал для спонтанного пубертата и фертильности.