Введение. Нефротуберкулез занимает 3-е место среди причин нефрэктомии и составляет 12–15,6% случаев урологических причин первичной инвалидизации [1]. Низкая эффективность этиопатогенетической терапии больных деструктивным туберкулезом почек связана с высокой частотой (20–80%) распространения специфического воспаления на мочевыводящие пути
[2–6]. Возникающий при этом гидроуретеронефроз (ГУН) тормозит излечение специфического воспалительного процесса в почках, а в ряде случаев ведет к утрате почечной функции [2, 7–10]. В связи с этим существует настоятельная необходимость изучения эффективности химиотерапии туберкулезного уретерита и своевременного выполнения операции по декомпрессии полостей почки и мочеточника.

Проблема отведения мочи при обструкции верхних мочевыводящих путей (ВМП) является одной
из важнейших в урологии. Восстановление адекватного оттока мочи особенно актуально в случаях,
когда тяжелое состояние больного определяет высокий риск операции, имеется ургентная суправезикальная обструкция либо медицинские показания к радикальному оперативному пособию относительны. Известно, что при туберкулезе мочевой системы любое открытое оперативное вмешательство, в т. ч. с целью дренирования почки, без предварительной химиотерапевтической подготовки сопряжено с риском обострения и генерализации процесса. Диапазон предлагаемых сроков лечения в зависимости от вида планируемой операции колеблется от 2 нед. до 2 лет [2, 11, 12]. В то же время затягивание плановой операции чревато возникновением и прогрессированием рубцовых стенозов мочевыводящих путей и гибелью почки. Появление современных эндовидеоурологических и пункционных технологий позволяет осуществлять отведение мочи с минимальной травмой. Сообщения о роли этих методов в комплексном лечении туберкулеза почки и мочеточника единичны [4]. Кроме того, не изучены результаты реконструктивно-востановительных операций при ГУН или гидронефрозе туберкулезной этиологии в зависимости от предварительно выполненных операций по отведению мочи.

Цель исследования – повысить эффективность комплексного лечения больных туберкулезом почки
и мочеточника на основе своевременного суправезикального отведения мочи с помощью малоинвазивных технологий.

Материалы и методы. В основу настоящего исследования положены результаты обследования и лечения 73 больных нефротуберкулезом, осложненным туберкулезным уретеритом, находившихся в урологической клинике Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии с 1996 по 2007 г. Среди больных мужчин было 24 (32,9%), женщин – 49 (67,1%). Возрастной диапазон колебался от 18 до 78 лет и в среднем составил 50,8±1,7 г.

Рисунок 1. Распространение больных туберкулезом почек и мочеточников до отведения мочи по группам в соответствии со стадией ХПН.

Поскольку у части больных заболевание протекало билатерально, введено понятие почечно-мочеточниковой единицы (ПМЕ), соответствующее одной почке и одному мочеточнику. Объектом оперативного вмешательства послужили 84 ПМЕ.

В зависимости от осуществления или отсутствия отведения мочи и его способа все пациенты разделены на 4 группы: l-я – 24 (32,9%) ПМЕ у 22 пациентов в возрасте от 29 до 76 (51,9±2,9) лет, которым выполнена чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС); 2-я – 18 (24,7%) ПМЕ, дренированных

путем открытой нефростомии 17 больным в возрасте от 27 лет до 71 (54,4±2,9) года; 3-я – 15 (17,9%)
ПМЕ, дренирование ВМП 14 больным в возрасте 22–78 (49,4±5,2) лет выполнено путем ретроградной
установки самоудерживающегося стента; 4-я – 27 (32,1%) ПМЕ у 27 больных в возрасте от 18 до 74
(50,0±2,9) лет, которым дренирование полостной системы почки и мочеточника не выполнялось.

Все пациенты прошли общепринятое для фтизиоурологического стационара обследование. Больные
нефротуберкулезом, осложненным туберкулезным уретеритом, получали стандартную противотуберкулезную терапию согласно действующим нормативным документам.

Расчеты выполнены в среде Windows ХР с использованием программ прикладного статистического
анализа Statistica for Windows v 5.0 и GraphPad InStat tm (1994).

Результаты. В целом из 84 случаев ГУН зарегистрирован до выявления нефротуберкулеза в 52 (61,9%), в остальных 32 (38,1%) – на различных сроках проведения этиопатогенетической терапии, в среднем 19,8±6,1 мес. В дальнейшем больные продолжали получать консервативное лечение, длительность которого от момента выявления до оперативной коррекции ГУН составила в среднем 7,4±1,0 мес. Установлено, что этиопатогенетическая терапия на фоне имеющихся ретенционных изменений привела к их регрессу лишь в 3 (3,6%) наблюдениях, в 64 (76,2%) – динамики не отмечено, а в 17 (20,2%) – зарегистрировано прогрессирование обструктивных симптомов.

Бацилловыделение с мочой зарегистрировано у 30 (41,1%) обследованных. Прекращение микобактериурии на фоне противотуберкулезной терапии достигнуто лишь у 6 (20%) из них, при этом у части – из-за полной окклюзии пораженного мочеточника. При исследовании почек, впоследствии удаленных (n=26, 31%), патоморфологические признаки активности туберкулезного процесса в виде казеозного некроза, эпителиоидноклеточных гранулем и гигантских клеток Лангханса обнаружены в 21 (80,8%) случае. Только у 5 (19,2%) больных, подвергнутых нефрэктомии, активности специфического процесса в почках не наблюдали; у них были выявлены фиброз интерстициальной ткани, гиалиноз клубочков, санированные каверны. Установлено, что начальные стадии распада в виде туберкулезного папиллита значительно преобладали среди больных, впоследствии подвергшихся стентированию ВМП и отрытой нефростомии, по сравнению с пациентами, которым не отводили мочу и
производили ЧПНС (табл. 1).

Таблица 1. Клинические формы нефротуберкулеза.

Таблица 2. Локализация и протяженность поражения верхних мочевыводящих путей.

Как видно из табл. 2, типичная для туберкулезного уретерита локализация в нижней трети оказалась
характерной для больных 1-й, 2-1 и 4-й групп. В 3-й группе больных в 46,6% поражалась верхняя треть
мочеточника. Вероятно, выраженные изменения в нижнем его отделе служат серьезным препятствием
для проведения стента.

Все пациенты страдали гидронефрозом или ГУН разных стадий (табл. 3). Наиболее тяжелые нарушения уродинамики ВМП (III и IV стадий) наблюдали среди большинства (83,3%) пациентов, впоследствии подвергнутых ЧПНС; незначительно реже (77,7%) – среди больных, которым отведение мочи не выполнялось; еще реже (66,7%) – когда была предпринята открытая нефростомия, и вовсе не отмечены среди больных, в последующем подвергнутых стентированию. I стадия ГУН диагностирована в 40% наблюдений только у пациентов 3-й группы.

Таблица 3. Стадии ГУН у больных туберкулезом почки и мочеточника.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) развилась у 65 (89%) больных. В 1-й группе ХПН
зарегистрирована у 18 (81,8%) пациентов, во 2-й – у 17 (100%), в 3-й – у 10 (71,4%) и в 4-й – у 20 (74,1%) (р<0,05 между 2-й и 3-й группами).

Как видно из рис. 1, наиболее тяжелые стадии ХПН (III и IV) преобладали у пациентов 1-й и 2-й групп.
В 3-й группе с равной частотой регистрировали клинически незначимую латентную и компенсированную стадии и не наблюдали поздних. В 4-й группе превалировала (65%) латентная стадия ХПН, интермиттирующая отмечена лишь у 5% больных.

Таким образом, в 4-й группе при наименьших проявлениях ХПН тяжелые нарушения уродинамики
ВМП (III и IV стадии) наблюдали в 77,7% наблюдений.

Несмотря на то что наиболее значительные ретенционные изменения отмечены в 1-й группе, сокращение полостей почки и мочеточника произошло более чем в половине (62,5%) ПМЕ, что вдвое чаще, чем после открытой нефростомии (33,3%). Регресс ГУН наблюдали также несколько реже после установки стента (40%). Его прогрессирование вопреки отведению мочи выявлено только у больных, подвергшихся стентированию ВМП, – в 2 (13,3%) ПМЕ. Восстановление оттока мочи привело к снижению выраженности ХПН у 10 (55,6%) пациентов после ЧПНС, гораздо реже – после открытой нефростомии (4 – 23,5%) и еще реже – после стентирования (1–10%) (р<0,05). Прогрессирование ХПН на фоне дренирования отмечено у 3 (17,6%) больных 2-й группы и отсутствовало в 1-й и 3-й группах.

Для оценки функциональных резервов деблокированной почки и целесообразности ее сохранения
после выполнения наружного дренирования ВМП у всех больных раздельно изучали уровень клубочковой фильтрации. Определение этого параметра осуществлено на следующие сутки и через 10–20 дней после отведения мочи. Увеличение скорости клубочковой фильтрации после декомпрессии почки пункционным способом произошло на 24,8% (7,7±1,2 мл/мин), что достоверно выше (р<0,05), чем в группе больных, перенесших открытую операцию, – 11,1% (4,4±1,6 мл/мин).

Наибольшее количество осложнений зарегистрировано среди больных 2-й группы – 66,% против
20,8% в 1-й группе (p<0,05) и 26,7% – в 3-й (p<0,05). Половина из них связана с активизацией хронического пиелонефрита, который во всех наблюдениях купирован консервативно. Остальные осложнения непосредственно с объектом операции не связаны. Во 2-й у 1 (5,6%) больного зарегистрировано обострение туберкулезного эпидидимита. Купировать активную фазу воспаления удалось интенсивной противотуберкулезной полихимиотерапией. Эпизодов обострений или диссеминации туберкулеза различных локализаций в других группах не отмечено. Внутреннее дренирование ВМП осложнилось прогрессированием ГУН в 3 (20%) наблюдениях. В двух из них произведены ЧПНС и удаление стента, в одном – кишечная пластика мочеточника.

Осложнения ЧПНС имели место в 20,8% случаев и заключались в основном в выпадении нефростомического дренажа. Всего по этому поводу выполнено 3 повторные ЧПНС. Обострения хронического пиелонефрита купированы консервативно.

Согласно данным, представленным на рис. 2, во всех группах, где осуществлено отведение мочи,
количество сохраненных почек значительно превышало число погибших, которые впоследствии были
удалены. В целом проведение этиопатогенетической терапии на фоне обеспечения адекватного оттока мочи позволило сохранить почечную функцию в 48 (84,2%) случаях, в то время как без дренирования ВМП это удалось лишь в 10 (37%) (р<0,01), а в 17 (63%), несмотря на проведенную терапию, наступила функциональная гибель органа.

Больным 3-й группы на наибольшем количестве ПМЕ удалось выполнить реконструктивные операции – 73,3%. Наименьшее их количество произведено пациентам 4-й группы – 37%. В 3-й группе в
3 (20%) ПМЕ реконструктивные операции не проведены, так как в результате моделирующего лечения
после удаления стента ретенция в ВМП не определялись.

Преобладание двусторонних процессов, высокой доли пациентов с тяжелыми стадиями ХПН, ГУН
и сопутствующих заболеваний определен выбор открытой операции с целью дренирования почки
как окончательного метода лечения в 9 (50%) наблюдениях, а ЧПНС – в 2 (8,3%).

Хорошие результаты оперативного лечения достигнуты только больными групп с малоинвазивным
отведением мочи: в 42,9% наблюдений – при выполнении ЧПНС, в 60% – при стентировании и не зарегистрированы в группах с открытой нефростомией и без отведения мочи (р<0,05). Неудовлетворительные результаты, требующие оперативной коррекции, отмечены достоверно чаще среди пациентов без отведения мочи – в 60% наблюдений (p<0,01 по сравнению с 1-й группой, р<0,05 – с 3-й группой). Обсуждение. Как показало наше исследование, при туберкулезе почки и мочеточника в 20,2% случаев суправезикальная обструкция прогрессирует, несмотря на длительную этиопатогенетическую терапию. Санация очага специфической инфекции при вовлечении в процесс почки и мочеточника под воздействием консервативной терапии достигается лишь 19,2% пациентов, однако при этом не предотвращается функциональная гибель органа. ГУН III и IV стадий, выраженность ХПН выше латентной являются показанием к наружным методам отведения мочи. Установка стента предпочтительна на начальных стадиях нарушения уродинамики ВМП и функции почек. Осуществить манипуляцию в условиях туберкулезного уретерита чаще удается при его
локализации в верхней трети, которая, однако, не является типичной.

Отведение мочи любыми способами при туберкулезе почки и мочеточника позволяет сохранять
функциональную способность почек в 70,8–94,4% наблюдений в зависимости от метода дренирования. ЧПНС является наиболее результативной по сравнению с открытой нефростомией и стентированием: сокращение полостей почки и мочеточника достигается в 2 и 1,5 раза чаще, а регресс ХПН – в 2,4 и 5,5 раза соответственно. Отведение мочи путем ЧПНС сопровождается более значительным повышением уровня клубочковой фильтрации деблокированной почки, чем открытый вариант этой операции. Риск обострения специфического процесса при выполнении малоинвазивных вмешательств минимален. Высокий удельный вес осложнений открытого дренирования почек позволяет рекомендовать этот метод только при технической невозможности осуществлять ЧПНС или устанавливать самоудерживающийся стент, а также при необходимости ревизии пораженного органа.

Пациентам с наиболее тяжелым течением туберкулезного поражения почек и ВМП удалось сохранить функциональную способность органа в 84,2% наблюдений благодаря восстановлению адекватного
оттока мочи с помощью нефростомического дренажа или стента. В то же время результатом длительной этиопатогенетической терапии на фоне ретенционных изменений являются их прогрессирование и функциональная утрата почки в 63% наблюдений. Наибольшее количество реконструктивных операций удалось выполнить пациентам с предварительным суправезикальным отведением мочи малоинвазивными методами: ЧПНС и стентированием – в 62,6 и 73,3% наблюдений соответственно. Причем хорошие результаты пластических вмешательств достигнуты только больными, подвергнутыми двухэтапному оперативному лечению. Если отведение мочи не проводится или выполняется открытым, достаточно травматичным способом, последующие результаты реконструкций мочевыводящих путей, как правило, удовлетворительны или неудовлетворительны.

Выводы

1. При наличии обструктивной уропатии, вызванной туберкулезом почки и мочеточника, консервативная терапия малоэффективна и в подавляющем большинстве наблюдений (более 95%) требует суправезикального отведения мочи.
2. У больных нефротуберкулезом, осложненным ГУН, на фоне своевременной декомпрессии почки
улучшаются ее функция и уродинамика ВМП, снижается количество органоуносящих и увеличивается число реконструктивно-восстановительных операций, что значительно оптимизирует результаты комплексного лечения.
3. При ГУН туберкулезной этиологии следует применять дифференцированную тактику суправезикального отведения мочи, используя при ранних (I–II) стадиях нарушений уродинамики и функции почек с локализацией уретерита в верхней трети мочеточника стентирование, а при поздних (ПI–IV), независимо от уровня обструкции – наружные методы дренирования.
4. Применение ЧПНС больными туберкулезом почки и мочеточника, осложненным ГУН, позволяет в
короткие сроки (2–3 нед) оценивать функциональное состояние деблокированной почки и уточнять
показания к нефрэктомии или реконструктивно-восстановительной операции.
5. Двухэтапное оперативное лечение больных туберкулезом почки и мочеточника, включающее суправезикальное отведение мочи и последующую реконструктивно-пластическую операцию, обеспечивает дальнейший регресс ГУН; его не удается достичь при одноэтапных вмешательствах.