Введение. Прогресс доказательной медицины ведет сегодня к переосмыслению многих аспектов патогенеза урологических заболеваний [1–4]. Приходит новое понимание того, что гормонально-метаболический дисбаланс играет существенную роль в патогенезе многих заболеваний мочеполовой системы как у мужчин, так и у женщин. Особое место в структуре урологических заболеваний в мужской популяции занимают заболевания предстательной железы, среди которых наибольшие дискуссии по-прежнему вызывает синдром хронической тазовой боли/хронический простатит (СХТБ/ХП) [5–8]. Согласно клиническим и экспериментальным данным последних лет, системные гормонально-метаболические факторы могут не только предопределять начальные механизмы развития СХТБ/ХП, но и существенно сокращать эффективность современной стандартной терапии, что сопровождается резким снижением качества жизни мужчины и порождает мифы о неизлечимости этого заболевания [9, 10].

Исследования патофизиологической роли системных метаболических факторов в патогенезе СХТБ/
ХП начались сравнительно недавно, но уже сегодня имеются данные, позволяющие рассматривать это
полиэтиологическое заболевание как междисциплинарную проблему, в чем многие исследователи видят возможности преодоления современных трудностей традиционной диагностики, лечения и профилактики СХТБ/ХП [11–14]. Многие системные гормонально-метаболические аспекты мультифакторного патогенеза СХТБ/ХП остаются по-прежнему малоизученными, а потому представляются актуальными для теоретической и практической урологии [15, 16].

Цель исследования: изучить эпидемиологические показатели и патофизиологические связи между
ожирением, состоянием системы перекисного окисления липидов крови (оксидативный стресс) и андрогенным дефицитом у мужчин с СХТБ/ХП категории III (СХТБ/ХП–III) (по классификации NIH,
1995).

Материалы и методы. Проанализированы результаты комплексного обследования 250 больных СХТБ/
ХП–III, диагноз которых был установлен на основании рекомендованных стандартных урологических
тестов (EAU, 2010). Диагноз СХТБ/ХП категории IIIA (воспалительный СХТБ/ХП) выставлялся на
основании следующих критериев: наличие периодических или постоянных болей в нижних отделах
живота, тазовой области, в промежности, мошонке в течение не менее 3 мес. подряд с/без расстройств
мочеиспускания; наличие повышенного содержания лейкоцитов (>10 в поле зрения) при микроскопическом исследовании секрета предстательной железы; отрицательные результаты микробиологических исследований секрета простаты.

Диагноз СХТБ/ХП категории IIIB (невоспалительный СХТБ/ХП) установлен на основании стандартных критериев: наличие периодической или постоянной боли в нижних отделах живота, тазовой
области, в промежности, мошонке в течение не менее 3 мес. подряд с расстройствами мочеиспускания или без них; нормальное содержание лейкоцитов (<10 в поле зрения) в секрете предстательной
железы; отрицательные результаты микробиологических исследований секрета простаты.

В соответствии с указанными критериями у 110 (44%) больных диагностирован СХТБ/ХП–IIIA (1-я
группа), у 140 (56%) – СХТБ/ХП–IIIB (2-я группа). Больные были рандомизированы по возрасту (не
старше 60 лет), длительности заболевания (не менее 3–6 мес.), по характеру лечебных мероприятий
(отсутствие какой-либо предшествующей терапии данного заболевания в течение не менее 3 мес. до
начала исследования). Кроме того, для всех исключались неврологические заболевания. Уровень простатспецифического антигена у всех больных не превышал 4 нг/мл, а объем предстательной железы по данным ультразвукового исследования — 30 см3. В качестве контроля использованы результаты обследования 30 здоровых мужчин, в анамнезе не имевших урологических заболеваний и не предъявлявших жалоб специфического характера на момент проведения исследования.

В 1-й группе превалировали больные в возрасте 20–30 (28,2%) и 31–40 лет (32,7%). Среди больных
2-й группы подавляющее большинство составили мужчины в возрасте 31–50 лет (71,5%). В общей возрастной структуре преобладали мужчины среднего возраста (31—50 лет), они составили 65,2% от общего числа больных СХТБ/ХП–III. Длительность заболевания в обеих группах колебалась от 3 до 12 лет, составив в среднем 7,8±2,1 года.

Оценка выраженности расстройств мочеиспускания проведена на основании опросника IPSS (международная шкала оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы). Качество жизни
оценивалось по критерию QоL. Всем больным измерили окружность талии. Мужчинам с окружностью
талии 94 см и более выставлен диагноз “ожирение” (критерии IFD, 2005). В качестве доступного
маркера оценки функционального состояния вегетативной нервной системы использована кожная
штриховая проба на переднебоковой поверхности грудной клетки (определение кожного дермографизма). Для оценки состояния оксидативной системы крови изучена протеолитическая активность плазмы крови (ПАК) (метод по накоплению тирозина [количественное определение с реактивом Фолина] при 30-минутной инкубации сыворотки крови с белками донорской плазмы) (О. Б. Прийма., 1995). Содержание общего тестостерона в крови определено радиоиммунным методом, а за нижнюю границу его референтных значений был принят уровень 12 нмоль/л (рекомендации ISSAM, 2008).

Статистическая обработка данных проведена с помощью стандартной программы Statistica 6.0.
Корреляционный анализ выполнен с использованием критерия Пирсона для количественных величин
(r-критерий). Статистически достоверными считались показатели при p<0,05.

Результаты. Пациенты 2-й группы с воспалительным СХТБ/ХП–IIIB характеризовались не только более
высокой частотой и выраженностью расстройств мочеиспускания, но и более низким качеством
жизни. Выраженность симптомов заболевания по шкале IPSS у 110 больных 1-й группы составила от 0
до 18 (в среднем 9,2±2,4) баллов, у 140 больных 2-й – от 2 до 21 (в среднем 15,6±3,4) балла (p<0,05), качество жизни по критерию QoL от 0 до 4 (2,5±0,8) и от 2 до 5 (в среднем 4,3±0,4) баллов соответственно (p<0,05).

Ожирение диагностировано у 26 (23,6%) больных 1-й группы и 48 (34,3%) – 2-й. В целом ожирением страдали 74 (29,6%) больных СХТБ/ХП–III. При корреляционном анализе выявлена достоверная связь между окружностью талии и выраженностью расстройств мочеиспускания у больных СХТБ/ХП–III как в целом в группе (n=250; r=+0,221; p<0,05), так и более отчетливо во 2-й группе больных (n=140; r=+0,487; p<0,05).

Исследования кожного дермографизма показали, что для большинства больных СХТБ/ХП–III был
характерен белый дермографизм, который указывает на преобладание вазоконстрикторных реакций
сосудов кожи, обусловленных повышенным тонусом симпатического отдела вегетативной нервной
системы (p<0,05). При этом доля больных с красным дермографизмом в 2-й группе была в 2 раза меньше, чем в 1-й (12,8 против 25,4%, p<0,1), а число больных со смешанной сосудистой реакцией в обеих группах было примерно одинаковым. При статистическом анализе выявлена достоверная положительная связь между выраженностью расстройств мочеиспускания и частотой выявления симпатической гиперактивности у больных СХТБ/ХП–III, причем в 1-й группе больных эта связь прослеживалась слабо (n=110; χ2=0,11; p=0,06), а во 2-й – более четко (n=140; χ2=0,21; p=0,05).

При исследовании ПАК на 20 больных 1-й группы и 20 больных 2-й получены данные, свидетельствовавшие о существенном повышении активности системы перекисного окисления липидов у больных 2-й группы по сравнению с больными 1-й группы (p<0,05) (табл. 1). У больных обеих групп отмечено достоверное повышение ПАК по сравнению с контролем (p<0,05). У больных 1-й группы наблюдалось умеренное повышение ПАК, а частота абсолютно высоких уровней ПАК у них составила 40% (8/20 больных).

Таблица 1. Показатели ПАК у больных СХТБ/ХП–III.

В то же время для больных 2-й группы было характерно более существенное повышение ПАК, которое достоверно отличалось от показателей как 1-й группы, так и группы контроля (p<0,05). Высокие
абсолютные показатели ПАК наблюдались среди 65% (13/20) больных данной группы.

В 1-й группе с увеличением возраста больных ПАК изменялась недостоверно (p>0,1), в то время как во
2-й группе была отмечена тенденция к ее усилению у больных старшей возрастной группы по сравнению с более молодыми больными (до 40 лет) (p<0,05).

Проведенный корреляционный анализ продемонстрировал более высокие показатели ПАК у больных 2-й группы с более выраженным ожирением по сравнению с больными 1-й группы (n=20; r=+0,108; p<0,05).

Таблица 2. Уровень общего тестостерона (в нмоль/л) в крови больных СХТБ/ХП–III.

Средние показатели общего тестостерона в крови больных СХТБ/ХП–III в зависимости от возраста
отражали общую патофизиологическую тенденцию возрастного андрогенного дефицита, которая заключается в прогрессирующем снижении уровня общего тестостерона крови мужчин с увеличением их возраста (табл. 2). При этом в группах мужчин 20–30, 31–40 и 51–60 лет наблюдались достоверные различия по данному показателю (p<0,05). Средний уровень общего тестостерона крови мужчин 41–50 лет достоверно не отличался от показателей предыдущего и последующего возраста (p>0,1). Кроме того, с возрастом заметна менее выраженная амплитуда колебаний среднего уровня общего тестостерона крови, что свидетельствует об относительно постоянном уровне общего тестостерона у мужчин старше 50 лет без пиков секреции, характерных для мужчин молодого и среднего возраста. Уровень общего тестостерона крови больных 1-й группы в целом оказался достоверно выше, чем у больных 2-й группы (p<0,05). Если среди молодых мужчин в возрасте 20–30 лет ни в одной из групп абсолютного андрогенного дефицита не наблюдалось, то в дальнейшем с увеличением возраста имела место регрессивная динамика уровня общего тестостерона крови, которая свидетельствовала о начале возрастного снижения его уровня в крови, скорость которого оказалась более высокой у больных 2-й группы (p<0,05).

Между выраженностью ожирения (окружность талии) и уровнем общего тестостерона в крови выявлена отрицательная корреляционная связь (n=250; r=-0,322; p<0,005),

Обсуждение. Результаты исследования позволили предположить, что клиническое течение СХТБ/
ХП–IIIB происходило в условиях активации системы перекисного окисления липидов крови, которая
носила характер системного оксидативного стресса. Системная гиперпероксидация ассоциировалась с
системной симпатической гиперактивностью, о чем свидетельствовали результаты исследования кожного дермографизма. При этом частота гиперсимпатикотонии у больных 1-й группы составила 57,3%, у больных 2-й группы – 68,6% (p>0,05).

Выявленные связи между выраженностью расстройств мочеиспускания и частотой выявления
симпатической гиперактивности свидетельствовали о том, что дизурия у больных СХТБ/ХП–III в основе
имела не местные причинные факторы в отсутствие значимой инфравезикальной обструкции (аденомы
простаты), а являлась следствием системной вегетативной симпатической гиперактивности.

С учетом более высокой частоты (в 2,1 раза) встречаемости ожирения и достоверно более высокими
показателями ПАК у больных 2-й группы можно предположить, что системный оксидативный стресс
у них может быть связан именно с ожирением. Выявленные корреляционные связи между выраженностью абдоминального ожирения и степенью выраженности расстройств мочеиспускания у больных СХТБ/ХП–III подтверждают патогенетическую роль ожирения в нарушениях метаболизма пузырно-простатического комплекса у этих больных. Кроме того, выявленная отрицательная корреляционная связь между выраженностью ожирения и уровнем общего тестостерона в крови подчеркнула одну из кардинальных ролей ожирения в патогенезе андрогенного дефицита у мужчин.

Полученные данные позволили сформулировать рабочую гипотезу, согласно которой мужчины с
СХТБ/ХП–IIIB имеют генетическую особенность синтеза тестостерона, а именно: в молодости у них
исходно определяется преимущественно средний уровень общего тестостерона, поэтому с началом периода возрастного андрогенного дефицита происходит более быстрое снижение уровня тестостерона в крови уже в сравнительно молодом возрасте. У мужчин с исходно средневысоким уровнем тестостерона возрастная его потеря может продолжаться существенно дольше, поэтому клинические и патофизиологические эффекты тестостерона как основного метаболического гормона мужчины сохраняются в более зрелом возрасте.

Заключение. В ходе настоящего исследования больным СХТБ/ХП–III проведен комплекс диагностических мероприятий, который включал не только традиционные урологические тесты, но и ряд исследований, позволивших изучить особенности их вегетативного, гормонального и метаболического статуса. В рутинной урологической практике эти исследования не проводятся. Исследование показало, что у больных с клинической картиной СХТБ/ХП–III с высокой частотой выявляются ожирение (29,6%), андрогенный дефицит (38,4%), повышенный тонус симпатической вегетативной нервной системы (62,9%) и высокая активность системы перекисного окисления липидов плазмы крови (оксидативный стресс) (100%), между которыми прослеживались достоверные корреляционные связи. Очевидно, что СХТБ/ХП–III имеет более сложный мультифакторный патогенез, чем об этом принято думать. Изучение системных факторов патогенеза данного заболевания является настоятельным требованием сегодняшнего дня, поскольку известные трудности его современных диагностики и лечения, направленных только на поиск и ликвидацию инфекционного или неинфекционного воспалительного процесса в предстательной железе, являются отражением
несовершенства наших представлений о патогенезе СХТБ/ХП–III. Совершенно очевидно, что пути
рационального и эффективного управления СХТБ/ХП лежат не в узкоспециализированном подходе к
данной проблеме, а на рубеже междисциплинарности и полиэтиологичности в рамках доказательной
медицины.