Введение. В настоящее время рак предстательной железы (РПЖ) занимает 1-е место среди причин
смертности мужчин от уроонкологических заболеваний. Так, по данным [1], в России в 2000 г. на учете
по РПЖ состояли 37 442 больных, а в 2010 г. – уже 107 942, т. е. прирост заболеваемости за 10 лет составил 155%. По данным за 2004 г. в Москве стандартизованный показатель заболеваемости РПЖ составил 33,2 на 100 тыс. населения, что выводит этот показатель на 2-е место в России после рака легкого [2].

В большинстве урологических отделений, кабинетов поликлиник и медицинских центров Москвы
для скринингового выявления первичных случаев РПЖ и мониторинга за течением заболевания
у пациентов используется простатспецифический антиген (ПСА) – один из важнейших, доступных
иммуногистохимических маркеров простатической дифференцировки. Он выделяется средней частью
протоков предстательной железы, и концентрация его существенно возрастает при повреждении клеточных мембран, что часто наблюдается при карциноматозной трансформации предстательной железы [3, 4]. Кроме того, несмотря на свою малую специфичность, ПСА может являться маркером других опухолей, возникающих в предстательной железе. Доказано повышение уровня ПСА при доброкачественных поражениях предстательной железы, таких как опухоли, исходящие из семенных протоков и пузырьков, и гранулематозный простатит [3, 4].

Основным методом верификации диагноза РПЖ является мультифокальная биопсия предстательной
железы, показанием к проведению которой служит повышение уровня ПСА или изменение консистенции простаты при пальцевом ректальном исследовании (ПРИ). Определение общего ПСА, а также доступность трансректальной мультифокальной биопсии способствуют повышению ранней выявляемости первичных, локализованных форм РПЖ, что позволяет определять тактику лечения пациентов в более молодом возрасте и увеличивать количество случаев радикального излечения [5, 6].

В 2002 г. в Москве была принята программа по раннему выявлению заболеваний предстательной железы у мужчин старше 50 лет, в которой особый акцент сделан на ранней диагностике рака.
Программа предусматривает ежегодное определение уровня ПСА в сыворотке крови и в зависимости от результатов этого исследования выполнение других методов уточняющей диагностики.

Целью данного исследования явился анализ результатов скрининг-программы по выявлению
РПЖ у мужчин с аденомой предстательной железы (АПЖ).

Материалы и методы. Были обследованы 320 мужчин в возрасте от 46 до 74 лет (средний 59 лет) с
подозрением на РПЖ. Исследование было проведено в Окружном урологическом отделении на базе
ГКБ № 31, а также в городской поликлинике № 147 ЗАО Москвы. В зависимости от уровня ПСА все
пациенты были разделены на три группы. Первую группу составили 249 (78%) пациентов, у которых
уровень ПСА не превышал 10 нг/мл. Объем простаты у них варьировался от 19 до 158,8 см3, что в
среднем составило 51,14 см3. Во 2-ю группу вошли 45 (14%) пациентов с уровнем ПСА от 10 до 20 нг/мл и объемом простаты 20–132 см3 (в среднем 58,6 см3).

Представители 3-й группы (26 [8,1%] больных) имели уровень ПСА выше 20 нг/мл и объем простаты
от 19 до 128,3 см3 (в среднем 54,8 см3). Группы были статистически сравнимыми и валидными. Средний
уровень ПСА в 1-й группе составил 6,18 (4,03—9,83) нг/мл, во 2-й – 13,65 (10,21—19,13), в 3-й – 64,5
(более 21,4) нг/мл.

Для морфологической верификации диагноза выполнена трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы из 12 точек.

С целью профилактики и миниминизации осложнений после биопсии простаты всем больным предварительно проведено полное клиническое и лабораторное обследование, включившее анализ крови на ПСА, общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму, анализы на
вирусы гепатитов В и С, реакцию микропреципитации Вассермана (RW) и анализ на антиген вируса
иммунодефицита человека (ВИЧ), ЭКГ с осмотром терапевта, трансректальное УЗИ (ТРУЗИ) предстательной железы. Кроме того, манипуляции проведены с учетом наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний.

Таблица. Частота выявления заболеваний предстательной железы в зависимости от уровня ПСА.

Биопсия выполнена с помощью автоматического биопсийного пистолета (BARD, США). Для забора столбиков ткани из предстательной железы использована автоматическая биопсийная игла Bard Magnum 18G диаметром 1,6 мм, позволяющая осуществлять забора ткани на глубине до 18 мм. Фиксация препаратов проведена с помощью парафиновых блоков.

Статистический анализ полученных результатов осуществлен с помощью программы медицинской
статистики Biostat 6.5, а также приложения Excel Microsoft Office 2003.

Результаты. Результаты выявления РПЖ, интраэпителиальной дисплазии (ПИН) низкой и высокой
степени, АПЖ и воспалительных изменений железы представлены в таблице.

В целом РПЖ был выявлен у 105 (32,8%) пациентов, преимущественно 3-й группы с уровнем ПСА
выше 20 нг/мл.

Обсуждение. В настоящее время метод определения общего ПСА широко используется в качестве
скрининга, так как аналогов ему по доступности и эффективности пока нет.

Для верификации РПЖ необходимо проведение мультифокальной трансректальной биопсии.
Показаниями к ней служат: повышение уровня ПСА выше 4 нг/мл (для молодой категории пациентов
[45–60 лет] до 2,5 нг/мл), наличие узлов или уплотнений в предстательной железе по результатам ПРИ,
а также обнаружение гипоэхогенного очага в простате при проведении трансректального или трансабдоминального УЗИ.

В практике врача-уролога часто встречаются пациенты с уровнем ПСА выше 10 нг/мл, но признаки
карциноматозного поражения тканей у многих из них отсутствуют. Тем не менее пациенты с уровнем
ПСА выше 4 нг/мл и подозрением на РПЖ должны в обязательном порядке быть направлены на первичную, а при необходимости – повторную биопсию предстательной железы.

Согласно исследованиям H. Lepor (1993), секреция ПСА одним граммом железистой ткани при
АПЖ составляет не более 0,35 нг/мл, а при карценоматозной инвазии этот показатель возрастает в
10 раз. ПСА обладает высокой чувствительностью, но низкой специфичностью, так как может повышаться при простатите, АПЖ, а также в случае механического воздействия на железу (ПРИ). Это
ведет к потенциальному риску гипердиагностики и усложнению, а также удорожанию лечебно-диагностического алгоритма РПЖ при наличии других симулирующих заболеваний [7].

В клинической практике небольшое повышение ПСА следует оценивать в совокупности с данными
ПРИ и ТРУЗИ. В сомнительных случаях необходимо выполнение биопсии предстательной железы.

Данное исследование показало, что скринингпрограммы по выявлению РПЖ демонстрируют высокую эффективность. У каждого 3-го (32,8%) мужчины с подозрением на РПЖ он был выявлен и подтвержден. Большинство выявленных случаев РПЖ пришлось на 1-ю группу больных, у которых
значения ПСА находились в пределах так называемой серой зоны – до 10 нг/мл (69 из 249 пациентов
группы). Тем не менее максимальная (73%) доля случаев РПЖ отмечена в 3-й группе, где уровень
ПСА превышал 20 нг/мл. Несмотря на то что в 3-й группе было всего 26 человек, с учетом полученных
результатов мы считаем, что вероятность выявления РПЖ находится в непосредственной зависимости от уровня ПСА.

Средние объемы предстательной железы во всех трех группах существенно не различались, поэтому
зависимости между объемом простаты и частотой выявления РПЖ не обнаружено. Во всех трех группах были выявлены ПИН как низкой, так и высокой степени. Однако больше всего пациентов с ПИН было в 1-й группе (92 пациента), т.е. первые признаки ядерной дисплазии можно выявить уже на ранних стадиях АПЖ.

Тем не менее, так как число пациентов в группах существенно различалось, прямой зависимости
выявления ПИН от уровня ПСА не выявлено. В 1-й и 2-й группах частота обнаружения АПЖ и воспалительных изменений ПЖ существенно не различалась (35,4 и 42,3 % соответственно), в 3-й группе доля таких пациентов составила 11,5%.

Заключение. Мероприятия программы ранней диагностики РПЖ – определение уровня ПСА и при
необходимости проведение трансректальной биопсии простаты с последующим морфологическим
исследованием – позволяют с высокой степенью вероятности выявлять дисплазию ткани предстательной железы на ранних стадиях, что и было нами продемонстрировано в ходе исследования.