Благодаря полученным знаниям о патогенезе аденомы предстательной железы (АПЖ) во второй половине XX в. произошел качественный скачок в области ее медикаментозной терапии. В этой лекции мы хотели бы поделиться накопленным нами опытом медикаментозной терапии, проводимой пациентам с расстройствами мочеиспускания, обусловленными АПЖ.

Большинство больных обращаются к врачу из-за беспокоящих их симптомов заболевания, и для пациента важно в первую очередь избавиться именно от проявлений болезни, а не, скажем, от
увеличенной в объеме предстательной железы, повышенного детрузорного давления или уретрального сопротивления. В связи с этим представляется оправданным уделять особое внимание оценке степени выраженности симптомов по субъективному восприятию больного. Именно
такой ориентир представляется наиболее ценным в определении степени выраженности страдания
и контроля эффективности терапии.

Самым простым и наиболее популярным инструментом такой оценки является разработанная в 1992 г. Американской урологической ассоциацией (AUA) анкета – Индекс симптомов Американской урологической ассоциации (AUASI), также известная как Международная шкала симптомов заболеваний простаты (International Prostate Symptom Score – IPSS) [1, 2].

Легкая симптоматика (0–7 баллов по шкале IPSS)

Накопленный нами опыт (анализ данных 400 пациентов) показывает, что пациентам с легкой
симптоматикой наиболее показаны препараты растительного происхождения. В связи с большей изученностью механизмов действия из всех растительных препаратов наиболее широко применяются препараты на основе экстрактов пальмы ползучей (serenoa repens). Именно эта группа лекарственных средств обладает самым высоким профилем безопасности и при этом эффективна для предотвращения прогрессирования АПЖ ввиду патогенетического воздействия на механизмы ее развития [3]. Мы не рекомендуем применять у этой группы больных тактику активного наблюдения, так как в результате лекарственные препараты назначаются уже в тот момент, когда симптомы АПЖ очевидны и довольно выраженны. Наш опыт применения растительных экстрактов, в частности экстракта serenoa repens, подтверждает их эффективность и высокий профиль безопасности. В ряде наших исследований сов-
местно с НИИ урологии и клиникой урологии РГМУ экстракты serenoa repens (простамол® уно)
позволили больным АПЖ улучшить симптоматику на 6 баллов по шкале IPSS, повысить качество жизни больных на 2 балла, увеличить максимальную скорость мочеиспускания на 4,5 мл/с, а среднюю – на 2,9 мл/с. Размеры предстательной железы в ходе лечения незначительно уменьшались – в среднем на 5 см3 [4]. Применять при слабовыраженных симптомах α1-адреноблокаторы ввиду их исключительно симптоматического воздействия, и наличия ряда нежелательных эффектов (к примеру, ретроградной эякуляции, ортостатической гипотензии и др.) мы не рекомендуем. Основанием данной терапии являются более выраженные симптомы заболевания. Применение ингибиторов 5α-редуктазы также не
показано, несмотря на патогенетически направленный механизм действия. Связано это в первую
очередь с тем, что наиболее эффективной данная терапия становится при объеме простаты более
55 см3, что чаще сопутствует умеренной либо выраженной симптоматике. К тому же ряд побочных эффектов, связанных с нарушением сексуальной функции, является едва ли не главной причиной отказа от данной терапии при легкой симптоматике, которая выявляется в основном у относительно молодых и сексуально активных пациентов [4, 8].

Умеренная (8–19 баллов) и выраженная (20–35 баллов) симптоматика

Назначение α1-адреноблокаторов является наиболее распространенным вариантом медикаментозной терапии больных АПЖ с умеренными и выраженными симптомами заболевания.

Симптоматическое улучшение больные могут отмечать уже через 48 ч от начала приема α1-адреноблокаторов. Эффективность терапии целесообразно оценивать через 1 мес. от начала лечения. Препараты этой группы существенно не различаются по степени выраженности клинического действия. Из используемых

сегодня в клинической практике антагонистов α1-адренорецепторов (альфузозин, доксазозин, тамсулозин, теразозин) тамсулозин пролонгированного действия в дозировке 0,4 мг (1 капсула) в
сутки имеет лучшее соотношение эффективность/переносимость и назначается чаще других препаратов данной группы [5, 6]. Популярность именно этого α1-адреноблокатора, очевидно, обусловлена сочетанием их благотворного воздействия на симптомы АПЖ и минимального негативного
влияния на сердечно-сосудистую систему. На сегодняшний день в нашей стране тамсулозин представлен довольно широкой линейкой лекарственных средств (одним из последних препаратов,
появившихся на нашем рынке, является профлосин® представленный компанией Берлин-Хеми/А.
Менарини). За прошедшие почти четверть века нами накоплен громадный клинический опыт
использования α1-адреноблокаторов в монотерапии умеренно выраженных нарушений мочеиспускания.

Анализ проведенных исследований и собственных результатов медикаментозной терапии больных АПЖ (проанализировано 2000 наблюдений) позволил нам сделать некоторые выводы о целесообразности применения α1-адреноблокаторов.

Альфа1-адреноблокаторы были эффективными в отношении субъективных и объективных клинических проявлений АПЖ у 77–79% больных. Количественная оценка уменьшения выраженности симптомов заболевания с помощью шкалы IPSS показала, что среднее снижение общего балла по этой шкале составило 7,9 (-52%). Препараты уменьшали как ирритативные, так и обструктивные жалобы пациентов. Доля пациентов, отметивших улучшение качества жизни, составила в среднем 78%. Мы диагностировали улучшение мочеиспускания у 70% наших больных. Применение любых α1-адреноблокаторов приводило к увеличению максимальной скорости мочеиспускания на 3,6 мл/с по сравнению с исходным (р<0,001). Различия между используемыми препаратами были недостоверными.

Статистический анализ полученных результатов продемонстрировал также достоверное увеличение в процессе лечения среднего показателя объемной скорости потока мочи, объема мочи при мочеиспускании, а также уменьшение времени мочеиспускания.

Субъективный и объективный эффекты терапии отмечены пациентами уже после первых недель
приема препаратов, а максимальная эффективность – после 3–6 мес. применения. Последующий
прием α1-адреноблокатора позволял поддерживать достигнутый эффект лечения.

Наш опыт показывает, что применение α1-адреноблокаторов наиболее показано при наличии ирритативной симптоматики (ургентные симптомы, ночная поллакиурия и т.п.), а также для увеличения скорости мочеиспускания. Альфа1-адреноблокаторы существенно уменьшают выраженность жалоб больных АПЖ на расстройства мочеиспускания, хотя и не приводят к ликвидации инфравезикальной обструкции, т.е. они наиболее эффективны при выраженной ирритативной симптоматике. Для пациентов же с только обструктивными симптомами α1-адреноблокаторы малоэффективны. Выраженность увеличения исходного объема предстательной железы не является критерием отбора пациентов для терапии α1-адреноблокаторами. Несколько большая же эффективность α1-адреноблокаторов для больных с объемом простаты менее 55 см3 обусловлена именно преобладанием у них ирритативных симптомов заболевания. Сохранное функциональное состояние мочевыводящих путей – мочевого пузыря, его шейки и мочеиспускательного канала – является важным прогностическим фактором эффективности медикаментозного лечения больных АПЖ. Применение α1-адреноблокаторов не сопровождается снижением уровня простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови, поэтому не “маскирует” развитие рака предстательной железы.

Хотелось бы подчеркнуть, что в режиме монотерапии α1-адреноблокаторы целесообразно применять для быстрого купирования расстройств мочеиспускания у больных АПЖ в отсутствие факторов риска прогрессирования заболевания. Впоследствии таким пациентам следует присоединять патогенетическую терапию, направленную непосредственно на предотвращение прогрессирования гиперплазии простаты.

Ингибиторы 5α-редуктазы также являются кандидатами на терапию умеренных и выраженных растройств мочеиспускания, обусловленных АПЖ, особенно при больших ее размерах. Наш опыт применения ингибиторов 5α-редуктазы оказался позитивным в отношении субъективных симптомов АПЖ для 72% больных. Среднее значение общего балла по шкале IPSS снизилось на 37%. Ингибиторы 5α-редуктазы улучшали как обструктивные (на 39%), так и ирритативные (на 33%) симптомы АПЖ. Улучшения касались прежде всего обструктивных симптомов этого заболевания. Так, к примеру, для пациентов только с обструктивными симптомами АПЖ эффективность ингибиторов 5α-редуктазы составила 65%. В то время как монотерапия α1-адреноблокаторами для этих больных была неэффективной. Уменьшение выраженности симптомов АПЖ и нарушений мочеиспускания в процессе терапии ингибиторами 5α-редуктазы способствовало улучшению индекса качества жизни 81% пациентов. Применение препаратов данной группы позволило улучшить нарушенное мочеиспускание у 67% пациентов после 24 мес. лечения. Максимальный прирост среднего значения максимальной объ-
емной скорости потока мочи составил 3,3 мл/с (31%). Особенно важен тот факт, что применение
ингибиторов 5α-редуктазы в значительно большей степени, чем другие медикаментозные средства,
способствуют сокращению объема предстательной железы – на 28% спустя 36 мес. лечения [8].

Необходимо отметить, что все перечисленные изменения в ходе лечения ингибиторами 5α-редуктазы в большей степени происходили среди больных с исходным объемом простаты более 55 см3. Мы считаем, что это обусловлено преобладанием эпителиального компонента при значительной гиперплазии предстательной железы, тогда как действие ингибиторов 5α-редуктазы направлено именно на инволюцию железистого эпителия простаты.

К недостаткам ингибиторов 5α-редуктазы можно отнести длительный срок от начала терапии до
появления эффекта (4–6 мес.), при этом максимальные изменения наступали по прошествии
12 мес. лечения. Длительный постоянный прием финастерида позволял поддерживать результаты
на достигнутом уровне.

Среди нежелательных эффектов терапии ингибиторами 5α-редуктазы 9% пациентов отметили нарушения сексуальной функции: ослабление эрекции и снижение полового влечения. В связи с этим больные, для которых вопросы сексуальной активности остаются важными, до начала лечения ингибиторами 5α-редуктазы должны быть предупреждены об этих неблагоприятных эффектах. Для 5% больных возникшие нарушения половой функции явились причиной отказа от дальнейшего медикаментозного лечения ингибиторами 5α-редуктазы. После прекращения приема препарата половая активность восстанавливалась. Частота других побочных реакций была небольшой, клинического значения не имела. Следует обратить особое внимание на то, что терапия ингибиторами 5α-редуктазы в течение 24 мес. приводила к снижению уровня ПСА в сыворотке крови на 41%, что может негативно влиять на раннюю выявляемость рака простаты. У таких пациентов желательно применение других вариантов терапии, например растительными экстрактами.

Клинический опыт зарубежных коллег, а также полученные нами данные свидетельствуют о клинической эффективности и безопасности применения препаратов на основе растительных экстрактов плодов serenoa repens не только при легких и умеренных, но и при выраженных расстройствах мочеиспускания, обусловленных АПЖ [7]. В ходе различных мультицентровых исследований продемонстрирована и патогенетическая направленность действия растительных экстрактов плодов serenoa repens в плане предотвращения прогрессирования АПЖ.

Применение экстракта serenoa repens пациентами с умеренной симптоматикой позволило снизить ее выраженность на 5,9 балла по шкале IPSS, а количество ночных мочеиспусканий сократить почти вдвое (на 1,1).

Что касается применения экстракта при выраженной симптоматике, то оказалось, что чем более
выражена исходная симптоматика, тем более выражен эффект лечения. У таких пациентов за время
наблюдения отмечено улучшение состояния на 7,8 балла по шкале IPSS, уменьшение числа ночных
мочеиспусканий на 1,7 – тоже практически вдвое. В целом 94,3% пациентов оценили результаты
лечения экстрактом serenoa repens как хорошие и отличные. Проведенный анализ эффективности
медикаментозного лечения больных АПЖ растительным экстрактом serenoa repens в течении
24 мес. свидетельствовал о достоверном уменьшении количества жалоб и расстройств мочеиспускания, обусловленных АПЖ (приблизительно у 70% больных), уменьшении выраженности и частоты как ирритативных, так и обструктивных симптомов заболевания. Динамика выраженности ирритативных симптомов была несколько более выраженной. Эффект терапии экстрактом плодов serenoa repens отмечен пациентами через 6–8 нед. приема препарата: снижение общего балла по шкале IPSS составило 19%, а к 12-му месяцу уменьшение данного показателя достигло 33%. Эффективность проводимого лечения была выше в группе больных предстательной железой объемом менее 55 см3 по сравнению с пациентами с простатой 55 см3 и более. После 4–6 мес. приема препаратов на основе экстракта serenoa repens установлено уменьшение предстательной железы на 10% от исходного объема, что, по всей видимости, связано с ликвидацией воспалительного процесса в простате.

Также нами накоплен определенный опыт по длительному – более 10 лет – беспрерывному применению экстракта плодов serenoa repens пациентами с АПЖ и риском ее прогрессирования. На
протяжении всего времени наблюдения у пациентов не отмечено существенных ухудшений состояния, что делает эту группу препаратов особенно удачной для использования в целях профилактики развития и прогрессирования расстройств мочеиспускания, обусловленных АПЖ.

Выше мы представили основные варианты медикаментозной терапии больных АПЖ, однако при умеренной выраженности расстройств мочеиспускания и наличии факторов прогрессирования аденомы наиболее обоснованным вариантом их лечения является комбинированная терапия, показанная и при выраженной симптоматике заболевания.

Опыт нашей клиники и результаты крупных исследований убедительно демонстрируют, что комбинированное лечение больных АПЖ ингибитором 5α-редуктазы в сочетании с α1-адреноблокатором уменьшает выраженность расстройств мочеиспускания в большей степени,
чем каждый препарат в отдельности. Кроме того, было доказано, что подобная комбинированная
терапия максимально снижает риск прогрессирования АПЖ.

Не менее перспективным является назначение комбинированной терапии растительным экстрактом serenoa repens и α1-адреноблокатором. В первую очередь это связано с меньшим количеством
нежелательных эффектов ввиду высокого профиля безопасности растительных экстрактов, при
том что сохраняются все преимущества подобного комбинированного подхода – более эффективное
купирование симптомов АПЖ и предупреждение ее дальнейшего прогрессирования. В настоящее
время в клинике продолжается исследование по изучению эффективности данного вида медикаментозной терапии в отношении симптомов и риска прогрессирования АПЖ, о результатах
которого мы сообщим отдельно.

В последние годы все более широкое применение больными АПЖ находят антагонисты мускариновых рецепторов (М-холиноблокаторы), аналоги десмопрессина, а также различные комбинации этих препаратов.

При наличии признаков гиперактивности мочевого пузыря (выраженной поллакиурии, ургентности) может быть целесообразным назначение больным АПЖ комбинированной терапии α1-адреноблокаторами и М-холиноблокаторами. Подобная комбинированная терапия эффективна для 73% больных, ранее не отмечавших улучшения при монотерапии антагонистами α1-адренорецепторов. Следует еще раз подчеркнуть, что назначение М-холиноблокаторов рекомендуется только при выраженной ургентности, а также ночной и дневной поллакиурии и желательно только в комбинации с α1-адреноблокаторами. При этом необходим тщательный контроль объема остаточной мочи посредством УЗИ.

Еще одним из перспективных направлений лечения больных, имеющих умеренные и выраженные
расстройства мочеиспускиния, особенно при преобладании ноктурии, если ее причиной выступает
полиурия, является терапия аналогами вазопрессина, например десмопрессином. Десмопрессин
представляет собой аналог антидиуретического гормона, значительно увеличивающий реабсорбцию воды в канальцах и снижающий выделение мочи. Препарат не оказывает влияния на все прочие расстройства мочеиспускания, кроме полиурии. Применять такой вид лечения следует с осторожностью, контролируя уровень натрия в сыворотке крови. Перед назначением и в процессе
приема аналогов вазопрессина показаны консультации кардиолога, поскольку задержка жидкости
в организме сопряжена с риском декомпенсации ряда сердечно-сосудистых заболеваний, в частности сердечной недостаточности.

Резюмируя наш клинический опыт лечения больных АПЖ с расстройствами мочеиспускания разной степени выраженности, мы хотели бы подчеркнуть, что усилия по улучшению качества жизни наших пациентов должны быть направлены в первую очередь на профилактику развития и прогрессирования этого заболевания. Результаты наших исследований, представленные на российских и международных конгрессах в последние годы, демонстрировали целесообразность назначения в первую очередь растительных препаратов (экстрактов serenoa repens) с целью профилактики прогрессирования данного заболевания у пациентов как с легкой, так и с умеренной, а также выраженной интенсивностью симптомов. Наши исследования продолжаются, и мы планируем и в дальнейшем делиться их итогами.