В век черезвычайных ситуаций и транспортных происшествий, по данным Европейской ассоциации
урологов (EAU) (2006) [1] и Национального руководства по урологии (2009) [2], повреждения почек встречаются в 1–5%, мочеточников – в 1%, мочевого пузыря – в 2%, уретры – в 6–19% и наружных половых органов – в 20–80% от всех повреждений мочеполовых органов. Многие повреждения мочевых органов обычно носят характер сочетанных травм, что особенно отражается на общем состоянии больных и усложняет оказание экстренной или неотложной медицинской помощи, что особенно актуально при сочетании повреждений мочеполовых органов с таковыми органов брюшной полости (3–10 %) [3, 4]. А при осложненных повреждениях мочевыводящих путей, сообщающихся с брюшной полостью, и возникновении так называемого мочевого перитонита больной нуждается
в оказании помощи не только уролога, но и хирурга.

Казалось бы, всем известно своеобразие перитонита вследствие повреждений и заболеваний мочевыделительных органов, тяжесть его течения и особенности оказания медицинской помощи, в то же время данные литературы по этой проблеме оказались весьма скудными.

Согласно ЕАU (2006), травма определяется “как болезненное состояние тела, возникшее в результате внешнего воздействия”. По представлениям Н. А. Лопаткина и соавт. (2009), термины “травма” и “повреждение” не является синонимами и, следовательно, несут разную смысловую нагрузку. Травма – категория не только клиническая, но и социальная; она может быть бытовой, уличной, спортивной, автомобильной, боевой и др. Повреждение – это категория патоморфологическая, означает нарушение целостности структуры органа в результате неблагоприятного воздействия внешних
факторов. Медицинские работники обычно имеют дело скорее с повреждениями, нежели с травмами.

Несмотря на то что различные специалисты – хирурги, урологи или травматологи – оценивают и
лечат повреждения органов мочевой системы, исходя из своих позиций и специфики, в их обязанности
входит в первую очередь предотвращение летальности и уменьшение частоты развития осложнений.

Высокую летальность чаще регистрируют при почечных повреждениях, а осложненное течение – при повреждениях мочевыводящих путей (верхних или нижних) [5].

Повреждения почек составляют 1–5% среди всех повреждений организма человека [6, 7].

Что интересно, характер и механизм травмы почек (тупые и проникающие), оказывается, зависят от места проживания пациента: в сельской местности тупая травма составляет 90–95%, в городе – до 20%.

Повреждения в результате тупой травмы, характерные для автотравм, падений, несчастных случаев, спортивных состязаний и нападений, обычно возникают в соответствии с определенным повреждающим механизмом, который состоит из передачи силы и распределения напряжения [8, 9]. Согласно экспериментальной модели повреждения почек при тупой травме, напряжение концентрируется на периферии почки в силу объединенного эффекта от приложенной повреждающей силы и жидкого содержимого полостной системы почки.

При проникающих повреждениях вследствие выстрелов и колотых ран структурные изменения в почках обычно более тяжелые, менее предсказуемые, чем при тупых травмах. Пули, обладающие более высокой кинетической энергией, способствуют большей деструкции паренхимы почки и обусловливают повреждения многих других органов [10].

По опыту недавних войн, повреждения почек зачастую сочетаются с таковыми в брюшной полости и в 25–33% случаев завершаются нефрэктомией.

Для определения тактики лечения и предсказания его результатов важно классифицировать выявленные у пострадавшего почечные повреждения. За последние 50 лет было предложено 26 классификаций.

Самой популярной среди них является классификация, разработанная Комитетом Американской ассоциации хирургии травм (AAST), учитывающая степень повреждения почек:
1-я степень – ушиб или ограниченная субкапсулярная гематома. Рана отсутствует;
2-я степень – ограниченная околопочечная гематома, повреждение коркового слоя до 1 см в глубину без экстравазации мочи;
3-я степень – повреждение коркового слоя более 1 см в глубину, без экстравазации мочи;
4-я степень – кортико-медуллярный разрыв паренхимы, общающийся с собирательной системой. Или
сосудистое: разрыв сегментарной почечной артерии или вены с наличием гематомы. Или частичное повреждение сосуда, или тромбоз сосудов;
5-я степень – полностью размозженная почка или отрыв почечной ножки, или деваскуляризация почки.

Классификация закрытых травм почек предложена ЕАU [11, 12]:
1-я степень – контузия почки (множественные паренхиматозные кровоизлияния). Ограниченная подкапсульная гематома без паренхиматозных разрывов;
2-я степень – ограниченная околопочечная гематома. Разрыв почечной паренхимы глубиной менее 1 см, не проникающий в полостную систему почки;
3-я степень – разрыв почечной паренхимы более 1 см, не проникающий в полостную систему почки;

4-я степень – разрыв почечной паренхимы, проникающий в полостную систему почки. Повреждение крупных артерий и вен почки;
5-я степень – полное размозжение почки. Отрыв почки от своей ножки.

При определении тактики лечения следует исходить из наличия внутрибрюшинных повреждений, особенно увеличения или пульсации околопочечной гематомы, обнаруженной при лапаротомии и жизненноопасного почечного кровотечения [13]. Доступ к почке при тяжелых травмах обычно чресбрюшинный [14].

Таблица. Упрощенная классификация повреждений мочевого пузыря.

Повреждения мочеточника, этого маленького, мобильного, перистальтического, выстланного уротелием изнутри образования в забрюшинном пространстве, отходящего от почечной лоханки и вступающего в мочевой пузырь [15], сами по себе не являются жизненноопасными, но они отражаются на функциональном состоянии соответствующей почки и чаще всего приводят к мочевому перитониту. По данным Z. Dobrowolski и соавт. [15], среди 452 случаев мочеточниковых повреждений 340 (75%) были ятрогенными, 81 (18%) – вследствие тупой травмы и 31 (7%) – вследствие проникающих повреждений, т.е. в основном носят внутрибольничный характер. Подавляющее большинство 247 (73%) случаев ятрогеных повреждений возникали в ходе гинекологических операций, остальные – в процессе хирургических (46 случая – 13%) и урологических (47 случая – 14%) вмешательств. Преобладающий механизм нанесения ятрогенных травм в ходе гинекологических операций определяет и преимущественную частоту, и локализацию повреждения – на уровне нижней трети мочеточника – 331 (74%) случай. На уровне средней и верх-ней трети мочеточника повреждения
выявлялись соответственно в 61 (13%) и 60 (13%) случаях. Что интересно, ятрогенные повреждения мочеточников этих пациентов интраоперационно были замечены лишь для 104 (30,6%) пациентов, т.е. у одной трети.

Согласно классификации AAST, различают следующие виды мочеточниковых травм:
1-я степень – только гематома (кровоизлияние) стенки мочеточника;
2-я степень – разрыв до 50% окружности мочеточника;
3-я степень – разрыв более 50% окружности мочеточника;
4-я степень – полный отрыв мочеточника с деваскуляризацией до 2 см;
5-я степень – полный отрыв мочеточника с деваскуляризацией его стенки более 2 см.

Сочетанные травмы мочеточника и органов брюшной полости или повреждение стенки мочеточника, сообщающееся с брюшной полостью, чаще всего наблюдаются при открытых повреждениях острыми предметами, огнестрельным оружием и др. При этом в клинической картине политравмы превалируют признаки мочевого перитонита.

Тактика лечения повреждений мочеточника варьируется. При частичных обычно бывает достаточно стентирования мочеточника на 3 нед., в крайнем случае накладывается нефростомиа.

При полных повреждениях (5-я степень) следует соблюдать следующие принципы для усиленной репарации мочеточника:
- хирургическая обработка раны мочеточниковой культи и его мобилизация для предотвращения натяжения;
- герметическое восстановление стенки мочеточника;
- внешнее дренирование операционной раны;
- перитонизация участка повреждения мочеточника брюшиной или сальником.

К мочевому перитониту наиболее часто приводят внутрибрюшинные повреждения нижних мочевыводящих путей, особенно мочевого пузыря [16, 17]. Они могут быть тупыми, проникающими и ятрогенными. У 10% всех пациентов, получивших травму, на первый план выходят повреждения мочеполовых органов. При абдоминальных травмах в 2% наблюдений вовлекается и мочевой пузырь. Повреждения мочевого пузыря чаще всего (67–86%) являются следствием тупой травмы живота. В качестве наиболее распространенной причины тупой травмы (90%) выступают автоаварии.

Повреждения мочевого пузыря при тупых травмах могут быть экстраперитонеальными с затеком мочи в околопузырное пространство и интраперитонеальными с одновременным нарушением целостности брюшины и попаданием мочи в брюшную полость с последующим развитием мочевого перитонита. Их сочетание встречается в 2–20% случаев.

Согласно классификации повреждений мочевого пузыря, основанной на степени вовлечения стенки
мочевого пузыря и их анатомической локализации, различают следующие типы повреждений [18]:
1-й тип – контузия мочевого пузыря;
2-й тип – интраперитонеальное повреждение;
3-й тип – интестинальная травма мочевого пузыря (комбинированная травма мочевого пузыря и кишечника);
4-й тип – экстраперитонеальное повреждение: а – простое, б – сочетанное, 5 – комбинированная
травма.

Классификация повреждений травм мочевого пузыря, по степени тяжести предложенная AAST, следующая:
1А-степень – ушиб, интрамуральная гематома;
1Б-степень – повреждение части толщины стенки;
2-я степень – экстраперитонеальное повреждение стенки до 2 см;

3-я степень – экстраперитонеальное повреждение стенки более 2 см или интрамуральное – до 2 см;
4-я степень – интраперитонеальное повреждение стенки более 2 см;
5-я степень – интра- и экстраперитонеальное повреждения стенки, охватывающие шейку мочевого пузыря – зону или треугольника (устья мочеточников).

Существует упрощенная классификация повреждений мочевого пузыря с учетом механизма травмы (см. таблицу) [19].

В диагностике повреждений мочевого пузыря стандартной диагностической процедурой считается ретроградная цистография [20, 21]. При этом необходимым условием является адекватность растяжения стенки мочевого пузыря во избежание ложноотрицательных результатов, для чего полагается заполнять мочевой пузырь не менее чем 350 мл контрастного вещества.

Компьютерная томография – это метод выбора в диагностике тупых или проникающих повреждений мочевого пузыря в сочетании с травмами органов брюшной полости и таза, хотя при наличии жидкости в брюшной полости или в забрюшинном пространстве она не позволяет определять ее характер: моча, кровь или асептическая жидкость.

Лечение повреждений мочевого пузыря следует проводить дифференцированно в зависимости от их характера: забрюшинное, внутрибрюшинное или проникающее [22].

При внебрюшинной тупой травме достаточно установления катетера – даже при наличии обширного или мошоночного затека мочи. В то же время вовлечение шейки мочевого пузыря или наличие фрагментов кости, а также ущемление ими стенки пузыря требуют хирургического вмешательства.

При внутрибрюшинных тупых повреждениях мочевого пузыря всегда необходимо проведение операции, ибо неустранение утечки мочи в брюшную полость сопряжено с риском перитонита [23, 24].

Экстренной диагностики и медицинской помощи требуют все случаи проникающей травмы с повреждениями стенки мочевого пузыря, иногда и брюшины, органов брюшной полости и таза.

Выбор методики оперативной репарации зависит от предпочтения хирурга, но при двухслойном ушивании стенки мочевого пузыря рассасывающимися швами достигается безопасная и прочная его герметизация.

Что касается травм мочеиспускательного канала, обычно эти повреждения не сообщаются с брюшной
полостью и поэтому не приводят к развитию мочевого перитонита, за исключением политравм.

В заключение следует отметить, что на объем и характер неотложной помощи, а также специализированного лечения больных с повреждениями почек и мочевыводящих путей существенно влияют:
- сложность ранней диагностики повреждений органов мочевыделительной системы, особенно при сочетанных повреждениях;
- возможность выделения мочи в окружающие ткани с образованием мочевой инфильтрации, мочевых затеков и мочевого перитонита, развития уросепсиса;
- специфичность функций мочевыделительной системы, повреждение которой требует применения
специальных методов диагностики, оперативного лечения, медикаментозной терапии, направленных
на ликвидацию последствий травмы органа и восстановление его функций.