Введение. Коралловидные конкременты (КК) – крупные камни, занимающие лоханку и имеющие
не менее одного ответвления в чашечку почки [1]. В настоящее время оправданность активной оперативной тактики ведения пациентов с коралловидным нефролитиазом (КН) не вызывает сомнений,
так как при наличии окклюзии и воспалительного процесса КК ведут к значительным нарушениям
функции почки. В мировой практике применяются следующие методы лечения больных КН: дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ); перкутанная нефролитотомия (ПНЛ); комбинированная “сэндвич”-терапия, при которой выполняют сначала ПНЛ, а затем ДУВЛ резидуальных фрагментов; трансуретральная эндоскопическая пиелолитотрипсия; открытое оперативное лечение [2–5].

С внедрением современного эндоскопического оборудования в течение последних 15 лет все более
широкое распространение в лечении КК получает ПНЛ. Среди методов удаления камней почек
размером более 20 мм, а также множественных и коралловидных камней, согласно последним рекомендациям Европейской ассоциации урологов EAU [1], ПНЛ занимает ведущее место. Главными ее преимуществами являются малая травматичность, сравнительно невысокая продолжительность операции, короткое послеоперационное нахождение пациента в стационаре. Эффективность ПНЛ КК составляет примерно 78% [2, 6].

В России пользуются рабочей классификацией НИИ урологии, основанной на степени заполнения
чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) конкрементом: КН1-конкремент занимает лоханку и имеет
отрог в одну чашечку; КН2-КК заполняет лоханку и не менее 2 чашечек (от 40 до 60% объема ЧЛС);
КН3-КК занимает от 61 до 80% объема ЧЛС; КН4-КК заполняет более 80% объема полостной системы
почки. При разработке плана оперативного вмешательства опирались на результаты спиральной компьютерной томографии (СКТ) почек – важного элемента в стандартизации объективных данных, систематизации и оптимизации выбора метода лечения КН. Критерии оценки результатов лечения: полнота удаления камня; осложнения ПНЛ; необходимость применения повторных (внеплановых) оперативных пособий [7–9].

В России наибольший опыт ПНЛ при КК накоплен А. Г. Мартовым [10]. Им прооперировано 334 пациента с КК. В большинстве (71,9%) наблюдений выполнено одно перкутанное вмешательство,
7,5% больных произведена повторная ПНЛ, а в 20,6% наблюдениях применена “сэндвич”-терапия.
Резидуальные конкременты отмечены у 21,6% пациентов. По данным [11], эффективность ПНЛ как
монотерапии по итогам использования 106 пациентами с КК составила 83%. Анализ результатов
лечения 189 пациентов с КК различной формы и размеров показал, что 56,1% из них для избавления
от камней потребовалась только ПНЛ, 35,4% – комбинация перкутанной, трансуретральной и ДУВЛ
и лишь 2,2% больным сделана открытая операция [7]. По данным С. М. Акулина [9], частота полного
избавления от КК после выполнения ПНЛ составляет 84%.

Целью настоящего исследования было оценить эффективность и безопасность ПНЛ в зависимости
от стадии КН.

Материалы и методы. За 2008–2011 гг. 120 пациентам с КК в возрасте 49,1±4,3 (17–74) лет выполнена ПНЛ. В предоперационном периоде всем больным проведено стандартное лабораторное обследование (общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, исследования с целью выявления инфекции мочевой системы), ультразвуковое сканирование почек, СКТ. В 79,2% наблюдений СКТ выполнена с болюсным контрастным усилением, в остальных – нативное исследование, так как у этих больных была выявлена хроническая почечная недостаточность (ХПН) со средним уровнем креатинина в крови – 173,1±37,8 (130–256) мкмоль/л. По результатам СКТ планировали операционный доступ к камню, оценивали технические возможности контактной литотрипсии. В послеоперационном периоде по показаниям выполнена нативная СКТ с целью выявления резидуальных и мигрирующих конкрементов.

ПНЛ осуществлена на рентгендиагностическом аппаратном комплексе CX-90 “Apelem”. В качестве метода фрагментации камня во всех случаях использована контактная пневматическая литотрипсия. В 85,1% наблюдений использован ригидный нефроскоп 26 Ch системы “Iglesias”. Остальным больным при размерах почечных конкрементов более 5 см удаление камней осуществлено тем же инструментом, но через кожух “Amplatz” 34 Ch.

Статистическая обработка полученных данных проведена на персональном компьютере типа IBM
PC/AT с использованием пакета прикладных программ Statistica 7,0 и электронных таблиц Excel 2007.
Для сравнения бинарных данных использован точный критерий Фишера и χ2. Различия считались
достоверными при p<0,05.

Результаты и обсуждение. В соответствии с данными СКТ у 31,7% пациентов диагностирован КН1–
КН2 (1-я группа), у 68,3% – КН3–КН4 (2-я группа). Длительность заболевания в 1-й группе составила
7,83±1,36 (1–22) года, во 2-й – 8,6±0,92 (1–30) года. Достоверной зависимости между давностью заболевания, частотой обнаружения рецидивных и инфекционных КК, а также сопутствующей дилатацией полостной системы среди пациентов 1-й и 2-й групп выявлено не было, однако частота ХПН была достоверно выше во 2-й группе (p<0,05; табл. 1). Осложнения, имевшие место при ПНЛ, разделены на интраоперационные (табл. 2) и осложнения раннего и позднего послеоперационного периода (табл. 3).

Таблица 1. Общая характеристика групп пациентов (%).

Таблица 2. Встречаемость (в %) интраоперационных осложнений.

Таблица 3. Встречаемость (в %) послеоперационных осложнений.

Проведение СКТ при КН позволило в дооперационном периоде планировать монотерапию в 80,8%
наблюдений, а в 19,2% – мультимодальную (“second look”) терапию, причем доля больных 1-й группы,
которым выполнена “second look”-терапия, составила лишь 4,3%. Среднее время операции (с учетом
суммарного времени основной операции и времени на повторные нефроскопиии в ходе “second look”-
терапии) оказалось достоверно выше (p<0,01) для пациентов 2-й группы – 114,7±8,4 (70–180) мин
против 173,5±15,2 (75–355); в той же группе чаще отмечали кровопотерю, требующую остановки операции, гипертермию, гипотонию во время операции, однако различия по сравнению с 1-й группой были недостоверными (p>0,05). Конверсия на открытое вмешательство потребовалась 2,6 и 2,7% пациентов 1-й и 2-й групп соответственно.

При межгрупповом анализе послеоперационных осложнений не получено достоверной разницы в
длительности аналгетической терапии, продолжительности макрогематурии, повышении уровня креатинина в крови относительно исходного, однако активация мочевой инфекции происходила достоверно (p<0,01) чаще среди пациентов с КН3–КН4.

Несомненным является факт меньшей частоты резидуальных конкрементов в 1-й группе по сравнению со 2-й (p<0,001), тогда как наличие мигрирующих конкрементов и функционирующего почечно-
кожного свища на 2-е сутки после удаления нефростомического дренажа не было связано с размерами
КК. Остаточные камни локализовались только в чашечках почки. Анализ данных СКТ перед операцией дает нам возможность спрогнозировать более высокий риск резидуальных конкрементов у больных II группы и проинформировать их об этом.

С учетом интервалов между операциями при “second look”-терапии курс лечения больных 2-й
группы составлял до 1–2 мес. Средний послеоперационный койко-день в 1-й группе составил 8,2±0,33
сут., во 2-й – 10,8±0,85.

Применение ПНЛ позволило полностью избавить от конкрементов в стадиях КН1–КН2 36 (94,7%)
больных, но для наиболее сложной категории больных с конкрементами в стадии КН3–КН4 подобного
результата удалось достичь лишь в 58,3% наблюдений. Ни в одном случае рациональный подход
к лечению сложных форм КК не привел к смерти пациента или утрате органа, при этом адекватный
пассаж мочи восстановлен всем пациентам.

Заключение. Таким образом, мы поддерживаем клиницистов, считающих СКТ “золотым” стандартом диагностики КН, так как она позволяет наиболее точно оценивать анатомию верхних мочевыводящих
путей, пространственную конфигурацию и плотность конкремента, что является немаловажным при
планировании операции при этом заболевании, прогнозе ее эффективности и, несомненно, отражается на безопасности ПНЛ.

Размеры и степень заполнения ЧЛС КК не зависят от длительности заболевания, однако исходные нарушения функции почки, активация мочевой инфекции после ПНЛ достоверно чаще имеют место
среди пациентов со сложными конкрементами, т.е. КН3–КН4.