Червеобразный отросток применяется в урологии уже более 100 лет, однако аппендикоуретеропластика – использование аппендикса в качестве пластического материала для замещения протяженных сужений мочеточников сегодня выполняется немногими урологами. Ввиду своей сложности и необычности данная операция до сих пор не получила распространения в клинической практике. Более широко червеобразный отросток применяется в качестве кондуита для формирования механизма удержания мочи. Аппендиковезикокутанеостомия по Митрофанову
вошла в историю как классическая операция, наиболее частоприменяемая для пациентов с континентными мочевыми резервуарами. Разрабатываются и активно применяются ее различные модификации, в том числе с использованием эндовидеохирургии и роботассистированной техники [1–6]. Другой не менее интересной областью применения червеобразного отростка в урологии являются реконструктивные операции мочеиспускательного канала. Данная проблема меньше всего
освещена в литературе. Имеется лишь несколько сообщений об успешной пластике протяженных дефектов задней уретры с помощью аппендикса, перемещенного вместе с питающими его сосудами. Кроме того, представлены наблюдения, в которых слизистая оболочка червеобразного отростка использована в качестве свободного трансплантата для аугментационной пластики стриктур передних отделов уретры.

Уретероилеоаппендикокутанеостомия (аппендиковезикостомия)

В настоящее время описано множество различных методов создания катетеризируемого канала для кондуитов: с помощью тубуляризированного сегмента тонкой или толстой кишки, лоскута мочевого пузыря и желудка, фаллопиевыми трубами, семявыносящим протоком, тубуляризированной крайней плотью, дивертикулом Меккеля, мочевым протоком и др. [7]. Однако принцип Митрофанова, основанный на использовании червеобразного отростка, в силу ряда преимуществ завоевал наибольшую популярность [8]. Согласно этому методу, впервые предложенному в 1980 г., катетеризация производится через континентный канал (аппендикс) между мочевым пузырем
(резервуаром) и брюшной стенкой. Одним концом аппендикулярная трубка анастомозируется с мочевым резервуаром по антирефлюксной методике, другой ее конец выводится на переднюю брюшную стенку в виде стомы.

Аппендиковезикостомия по Митрофанову первоначально применялась в педиатрии на пациентах с
нейрогенным мочевым пузырем. Впоследствии метод нашел широкое применение и при многих других заболеваниях (экстрофия-эписпадия, травматические повреждения уретры, клапаны задней уретры, клоакальные аномалии, аноректальные пороки и др.). Данная операция сегодня используется не только в детской урологии. Так, Б. К. Комяков и соавт. [9] произвели 6 подобных вмешательств у взрослых пациентов. Аппендиковезикостомия нередко сочетается с аугментацией и при необходимости – с пластикой шейки мочевого пузыря.

Разработаны и активно применяются ее различные модификации, в том числе с использованием эндовидеохирургии и роботассистированной техники [10, 11]. Первыми лапароскопическую аппендиковезикостомию в 2004 г. выполнили P. Casale и соавт. [12]. В настоящее время в мировой практике накоплен большой опыт успешного выполнения подобных операций. Основными преимуществами использования аппендикса в ходе операций по созданию мочевых резервуаров являются его хорошее кровоснабжение, естественная цилиндрическая форма и равномерно широкий
просвет, мобильность, а по сравнению с катетеризационными каналами из сегментов желудочно-кишечного тракта – сохранение его целостности и отсутствие риска электролитных нарушений. Применение червеобразного отростка невозможно при предшествующей аппендэктомии, облитерации аппендикса, несоответствующей его длине или диаметре, выраженном спаечном процессе, затрудняющем мобилизацию отростка или илеоцекального угла.

Аппендикоуретеропластика

Впервые предположение о возможности замещения мочеточника червеобразным отростком выдвинуто
A. Melnikoff в 1912 г. [13], однако в клинической практике данная операция им не выполнялась. В России пластику мочеточника аппендиксом впервые описал А. Е. Соловьев в 1975 г. у ребенка 1,5 лет, но результат операции оказался неудовлетворительным [14]. Первая же в нашей стране аппендикоуретеропластика с очень хорошим отдаленным результатом была выполнена А. М. Терпигорьевым в Ярославле в 1972 г. и описана автором совместно В. М. Буйловым в 1983 г. [15]. Это
клиническое наблюдение заслуживает особого внимания, так как они обследовали больную через 11 лет после замещения аппендиксом 7-сантиметровой стриктуры средней трети правого мочеточника. Все эти годы пациентка чувствовала себя хорошо. Более того, имела одну беременность без осложнений, закончившуюся нормальными родами, а несколькими годами позже после приступа правосторонней почечной колики у нее самостоятельно отошел конкремент. При экскреторной урографии с рентгенотелевизионной уроскопией авторы не выявили у нее нарушения функции почек
и мочевыводящих путей. Н. А. Лопаткин и соавт. [16] приводят одно наблюдение замещения средней трети правого мочеточника аппендиксом, но результаты данной операции неизвестны. В 2001 г. В. С. Карпенко в статье, посвященной кишечной пластике мочеточников, упоминает о четырех неудачных попытках замещения тазового отдела мочеточника червеобразным отростком [17].

В 1980 г. P. Ballanger и R. Ballanger описали наблюдение уретероаппендикопластики при двусторонней
опухоли мочевыделительного тракта и единственной оставленной почке [18]. К тому времени они имели сведения о 13 уретероаппендикопластиках, выполненных другими исследователями. Хороший результат был зафиксирован лишь у 5 из 10 больных, наблюдавшихся более года после операции. Авторы особо отмечают, что методика требует настороженного отношения, так как стеноз может развиться и через несколько лет. Это в очередной раз подчеркивает необходимость изучения отдаленных результатов аппендикоуретеропластики.

Червеобразный отросток преимущественно использовался для замещения средней и нижней трети правого мочеточника у больных с его ятрогенными стриктурами. Описаны уретероаппендикоанастомоз по поводу ретроперитонеальной лейомиосаркомы, опухоли мочеточника единственной почки, ретроперитонеального фиброза, мочеточниково-влагалищного свища и постлучевой стриктуры [19–23]. Известны единичные наблюдения, в которых выполнена пластика аппендиксом протяженного дефекта верхней трети правого мочеточника, наступившего после тупой травмы или огнестрельного ранения [24–26], поясничной симпатэктомии [27], разрыва при трансуретральной уретеролитоэкстракции с последующим уретероуретероанастомозом [28] и повреждениях его при уретероскопии [29].

Несомненный интерес представляют наблюдения L. Martin [30], а также H. Mesrobian и соавт. [31], которые успешно использовали аппендикс для создания анастомоза между лоханкой справа и левым мочеточником. H. Dagash и соавт. выполнили 10 подобных операций детям [32]. Авторы сообщают о хороших результатах для 9 пациентов с антиперистальтическим расположением трансплантата спустя 16 (медиана) мес. после оперативного вмешательства.

Таким образом, в литературе приводятся единичные описания успешных операций аппендикоуретеропластики, выполненных в основном различными зарубежными авторами. Большинство из них являются клиническими наблюдениями, а не оригинальными исследованиями. Вместе с тем прогресс в хирургии, достигнутый в последние годы, позволяет надеяться на успешное внедрение этой сложной и редкой органосохраняющей операции в клиническую практику.

Техника аппендикоуретеропластики. После стандартного выполнения нижнесрединной лапаротомии проводится ревизия органов брюшной полости. Особое внимание уделяется осмотру петель кишечника и илеоцекального угла. После вскрытия париетального листка брюшины выделяется патологически измененная часть мочеточника до здоровых тканей, по возможности сохраняются питающие его сосуды. После окончательного определения уровня резекции мочеточника и оценки диастаза убеждаются в возможности использования аппендикса в качестве пластического материала. Червеобразный отросток аккуратно мобилизуется при сохранении сосудов брыжейки и поперечно отсекается у основания. Проверяется достаточность длины брыжейки и самого отростка для свободного, без натяжения, замещения мочеточника. Затем производится резекция верхушки аппендикса на 2,0–2,5 см от ее конца. Просвет создавшейся трубки многократно промывается фурацилином в изоперистальтическом направлении, одновременно проверяется ее проходимость и определяется ширина просвета. Аппендикс разворачивается изоперистальтически, т. е. слепокишечным концом книзу, перемещается в забрюшинное пространство. На интубаторе выполняется уретероаппендикоуретероанастомоз или уретероаппендикоцистоанастомоз узловыми однорядными викриловыми швами. Анастомоз мочеточника с мочевым пузырем при этом производится внутрибрюшинно. Отверстие в париетальной брюшине ушивается. Дренируются брюшная полость
и забрюшинное пространство. Интубатор удаляется на 11–12-е сутки. После проверки проходимости вновь созданного мочеточника удаляется нефростомический дренаж.

В литературе активно обсуждается проблема расположения червеобразного отростка при создании анастомоза. Согласно [27, 33], основными условиями успешной аппендикоуретеропластики являются изоперистальтическое расположение отростка (основание аппендикса соединяется с проксимальной частью мочеточника, верхушка – с дистальной) и тщательная мобилизация илеоцекального угла для создания анастомоза без натяжения. Однако ряд авторов [34–36] придерживаются диаметрально противоположного мнения, считая, что среди пациентов с изоперистальтическим расположением отростка выше частота поздних осложнений, особенно со стороны проксимальной части анастомоза.
H. Dagash и соавт. [32], проанализировав данные литературы, показали, что при антиперистальтическом расположении трансплантата осложнения не развиваются. Согласно [37], при данной оперативной технике меньше вероятность перекрута брыжейки аппендикса и обусловленных этим нарушений его трофики. F. Richter и соавт. [38] описали 3 случая аппендикоуретеропластики
у детей и по истечении 4, 7, и 15 лет наблюдения остались весьма довольными результатами. При этом
во всех трех наблюдениях червеобразный отросток был расположен антиперистальтически. Для двух больных при замещении нижней трети мочеточника была использована антирефлюксная техника подслизистого тоннельного анастомоза.

Таким образом, единого мнения относительно расположения червеобразного отростка при аппендикоуретеропластике сегодня не существует. Для ответа на этот вопрос необходимо проведение сравнительных проспективных исследований с множеством наблюдений.

Мы являемся сторонниками изоперистальтической техники, так как считаем, что при таком расположении аппендикулярного отростка обеспечивается наиболее близкий к физиологичному пассаж мочи, достигается антирефлюксный эффект, не возникают сложности с поворотом трансплантата и создается широкий анастомоз с площадкой слепой кишки.

Многие авторы считают, что замещение мочеточника аппендиксом – операция несложная и выполнимая, однако интерес к ней периодически снижается по мере поступления сведений о неудачах. В связи с этим за последние 50 лет, в течение которых продолжается совершенствование этого метода пластики мочеточника, выполнено не более нескольких десятков подобных операций. Основными показаниями к этому оперативному вмешательству являлись протяженные стриктуры
и обширные повреждения тазовой, реже – поясничной, части правого мочеточника. При воспалительных заболеваниях кишечника, массивном спаечном процессе в брюшной полости, постлучевых изменениях тонкой кишки, когда аппендикс остается интактным, показания к его использованию для пластики мочеточника значительно возрастают. Готовясь выполнить пластику мочеточника по поводу его протяженной стриктуры, хирург должен заранее планировать кишечную
реконструкцию, в том числе рассматривать и вариант аппендикоуретеропластики. Окончательное решение о применении червеобразного отростка в качестве “донорского материала” для замещения мочеточника принимается только в ходе операции. Таким образом, показания к аппендикоуретеропластике аналогичны таковым к интестинальной пластике мочеточника, но
при этом аппендикс должен существовать, быть достаточной длины и диаметра, иметь длинную, мобильную брыжейку. Червеобразный отросток (при его наличии) не должен использоваться в случаях недостаточной длины самого органа или его брыжейки, рубцовой деформации вследствие предыдущего воспалительного процесса, сужения или облитерации его просвета. Возможность аппендикоуретеропластики ограничивается также имеющимися воспалительными, опухолевыми и другими заболеваниями кишечника в илеоцекальной зоне.

Особый интерес представляет замещение червеобразным отростком труднодоступных отделов мочеточников. Червеобразный отросток, как правило, используют при дефектах нижней и средней трети правого мочеточника, что обусловлено близостью их расположения. Кроме того, актуален вопрос о возможности замещения аппендиксом более удаленных участков мочеточников, а именно – верхней трети правого и в большей степени тазового отдела левого мочеточника.

На сегодняшний день в мировой литературе мы нашли только 4 публикации, касающиеся левосторонней аппендикоуретеропластики. Впервые подобная операция была выполнена в 1973 г. J. Masson и A. Mariano [39]. Через 10 лет D. Goyanes и соавт. [40] также сообщили о замещении участка тазового отдела левого мочеточника червеобразным отростком. R. Deyl приводит наблюдение успешного тотального замещения левого мочеточника 3-месячного ребенка червеобразным отростком [41]. По нашему мнению, именно ранний детский возраст с наличием анатомотопографической диспропорции организма ребенка, в отличие от взрослого, позволил ему осуществить операцию левостороннего пиелоаппендикоцистоанастомоза. M. Zargar и соавт. [42] выполнили успешную
пластику взрослой пациентке 37 лет средней трети левого мочеточника, у которой в процессе эндоскопической контактной литотрипсии в средней трети левого мочеточника произошло проникающее ранение последнего. В экстренном порядке была предпринята открытая уретеролитотомия с восстановлением целостности мочеточника на стенте. Через 2 мес. после удаления стента стриктура мочеточника рецидивировала. Во время повторной открытой операции авторы констатировали рецидивную протяженную стриктуру средней трети левого мочеточника, начинающуюся в 5 см от лоханки. Из возможных методов лечения была выбрана аппендикоуретеропластика. С этой целью илеоцекальный отдел кишечника был мобилизован и смещен в область патологически измененного мочеточника. Выполнен левосторонний уретероаппендикоуретероанастомоз. Послеоперационное течение гладкое, через 6 нед. шинирующий анастомозы стент был удален, и через полгода больная обследована в клинике. Жалоб
она не предъявляла, на экскреторных урограммах и нефросцинтиграммах определялась хорошая функция мочевыводящих путей. Отмечена умеренная эктазия лоханки слева со своевременным поступлением контрастного вещества в тазовый отдел мочеточника и мочевой пузырь. Представленные наблюдения различных авторов свидетельствуют о возможности замещения дефектов средней и нижней трети левого мочеточника червеобразным отростком.

На сегодняшний день наибольшим в мировой практике опытом замещения мочеточника аппендиксом
располагают Б. К. Комяков и соавт. [43], которые сообщают об успешно выполненных 15 подобных операциях, в том числе одной по замещению верхней трети правого мочеточника, одной – в комбинации с операцией Боари справа и трех левосторонних аппендикоуретеропластиках. По мнению авторов, выполнение данной операции безусловно технически проще при локализации сужений правого мочеточника в его средней или нижней трети. Более труднодоступными являются верхняя треть правого мочеточника и тазовый отдел левого. В отличие от рядом расположенных со слепой кишкой отделов мочеточников, где для пластики последнего достаточно отсечения основания аппендикса с мобилизацией его на брыжейке, для замещения более отдаленных отделов органа прежде всего требуется достаточная мобилизация илеоцекального отдела кишечника и смещение его в необходимом направлении. Более протяженные дефекты мочеточника у взрослых могут быть компенсированы комбинацией аппендико-уретеропластики с операцией Боари или рsoas-hitch.
Замещение верхней трети левого мочеточника или его тотальная пластика возможны только в раннем детском возрасте. По мере взросления организма эти операции становятся практически невыполнимыми.

В связи с развитием и все большим распространением эндовидеохирургической техники считаем этот метод восстановления протяженных дефектов мочеточников весьма перспективным. Опыт лапароскопической аппедикоуретеропластики сегодня представлен единственным сообщением, принадлежащим E. Reggio и соавт. из института урологии Смита в Нью-Йорке [44]. Авторы сообщают о лапароскопическом замещении стриктуры мочеточника длиной около 6 см, явившейся следствием уретеролитоэкстракции. Несомненными преимуществами эндовидеохирургической аппендико-
уретеропластики являются меньшие послеоперационная морбидность и койко-день, лучший косметический эффект. Однако эффективность данного метода пока окончательно не установлена в связи с отсутствием достаточного количества клинических наблюдений. Другим аргументом против лапароскопической аппендикоуретеропластики может быть наличие выраженного рубцового перипроцесса, характерного для протяженных сужений мочеточников, ограничивающего применение эндовидеохирургических операций.

Пластика мужского мочеиспускательного канала червеобразным отростком. За последние годы в литературе появились работы, посвященные применению червеобразного отростка при пластических операциях на мужском мочеиспускательном канале. C. Sheldon и соавт. [45] произвели реконструкцию уретры 17 мальчиков с врожденными аномалиями мочевого пузыря с помощью червеобразного отростка. В течение 56 мес. послеоперационного наблюдения констатирован хороший результат лечения всех пациентов с аппендикулярной неоуретрой. При невозможности сохранить сосудистую ножку можно использовать подслизистую оболочку аппендикса. Для этого производят аппендэктомию, стараясь не повредить орган, удаляют наружную серозную оболочку, отросток продольно рассекают
и аккуратно удаляют слизистую оболочку. Оставшаяся подслизистая основа может быть использована для аугментационной уретропластики.

S. Büyükünal [46] в экспериментальной работе произвели резекцию задней уретры 27 кроликов с последующим замещением образовавшегося дефекта аппендиксом на питающей ножке. В послеоперационном периоде авторы провели комплексное обследование, включившее экскреторную урографию, микционную цистографию и уродинамическое исследование, на основании результатов которого сделали вывод об успешности проведенных операций и перспективности использования аппендикса для ликвидации стриктур уретры. Интерес представляет также работа [47], в
которой авторы одномоментно произвели реконструкцию полового члена и уретры с использованием тканей предплечья и червеобразного отростка соответственно. К преимуществам аппендикоуретропластики авторы относят отсутствие волосяных фолликулов и обильное кровоснабжение, что, несомненно, является важнейшим фактором успеха операции.

S. Aggarwal и соавт. [48] приводят опыт двух аппендикоуретропластик для мальчиков с посттравматическими стриктурами уретры, рецидивировавшими после анастомотической уретропластики. Промежностно-чрезлонным доступом были иссечены рубцовые ткани мочеиспускательного канала с диастазом около 5–7 см между здоровыми концами. Червеобразный отросток мобилизован на собственной ножке и перемещен на промежность. Выполнены анастомозы проксимального конца аппендикса с простатическим отделом уретры и дистального (верхушка отростка отсечена) – с бульбозным/пенильным. С целью укрепления анастомоза использован участок сальника. Обоим пациентам восстановлено адекватное мочеиспускание и сохранена функция удержания мочи. В течение 3 лет послеоперационного наблюдения осложнений не выявлено.

Согласно [49], при протяженных стриктурах задних отделов уретры целесообразно выполнять пластику аппендиксом, перемещенным на сосудистой ножке, а при дефектах передних отделов – использовать свободный лоскут его слизистой оболочки. В своем клиническом наблюдении авторы описывают симультанную коррекцию дефекта уретры и формирование сухой стомы по Митрофанову у мальчика с экстрофией мочевого пузыря с помощью одного червеобразного отростка, разделенного на две части. При этом с использованием дистальной части отростка сформирована умбликальная аппендикостома, а с помощью проксимальной произведена реконструкция заднего отдела уретры.
Червеобразный отросток при этом имел достаточную длину (около 10 см). В течение 8 мес. послеоперационного наблюдения получены хорошие результаты.

Проведенный анализ литературы показывает, что червеобразный отросток может применяться при
реконструктивных операциях на мочеиспускательном канале. Несмотря на крайне малое количество работ и недостаточную изученность проблемы, можно предположить, что аппендикс в качестве пластического материала наиболее целесообразно использовать при дефектах задних отделов уретры. В таких случаях его можно перенести на промежность, сохранив собственную сосудистую ножку, что обеспечит хорошую трофику трансплантируемых тканей.

Таким образом, наиболее широко червеобразный отросток в урологии используется в качестве катетеризируемого канала для кондуитов. Применение аппендикса при реконструктивных операциях
на уретре также имеет определенные перспективы. Аппендикоуретропластика пока еще недостаточно изучена и не нашла широкого распространения в клинической практике, так как имеющиеся публикации носят преимущественно экспериментальный характер. Червеобразный отросток может успешно использоваться для замещения протяженных дефектов мочеточников. Преимуществом данного метода пластики является то, что применяется аутогенный орган соответствующего мочеточнику диаметра с аналогичным строением стенки. Сокращения аппендикса направлены в сторону его основания, за счет чего при изоперистальтическом расположении обеспечивается хороший пассаж мочи и достигается антирефлюксный эффект. Преимуществом
аппендикоуретеропластики следует считать низкую резорбцию, так как площадь соприкосновения
с мочой невелика и моча довольно быстро проходит данный участок воссозданных мочевыводящих путей. Червеобразный отросток, как правило, используют при дефектах нижней и средней трети правого мочеточника, что обусловлено анатомической близостью данных отделов мочевой системы. Заместительную пластику червеобразным отростком труднодоступных отделов мочеточников (левого и верхней трети правого) можно отнести к эксклюзивным операциям. Они технически сложны и далеко не всегда выполнимы, так как требуют не только соответствующих хирургических навыков, но и наличия определенных анатомо-топографических условий. Среди них главными, по нашему мнению,
являются достаточная мобилизация илеоцекального угла и необходимая для создания “tension-free” анастомоза длина червеобразного отростка и его брыжейки. Хотим отметить, что даже нам при наличии большого опыта реконструктивных операций, в том числе замещения мочевыводящих путей различными отделами желудочно-кишечного тракта, включая аппендикоуретеропластику, уже в процессе выполнения последней не всегда удавалось завершить ее в соответствии с намеченным планом.