Введение. Эндоскопическое удаление камней из мочевыводящих путей, как правило, позволяет получать те же результаты, что и открытые операции, но с меньшей степенью травматизма и риска для пациента. Тем не менее при удалении камней из мочевыводящих путей, особенно расположенных в верхних отделах мочеточника и чашечно-лоханочной системе (ЧЛС), одними из частых осложнений являются повреждение или перфорация стенок мочевыводящих путей и кровотечение в случае неверного доступа к камню через паренхиму почки.

По мнению многих авторов, перфорация ЧЛС во время перкутанной операции с экстравазацией контрастного вещества, ирригационного раствора или мочи может происходить на любом этапе вмешательства, а частота этого осложнения колеблется в широких пределах: 1,8–13% [1–3], 6,9–31 [4, 5], 17–26% [6–8]. По данным Республиканского специализированного центра урологии (РУСУ) Узбекистана, имеющего опыт эндоскопических вмешательств при нефролитиазе с 1987 г., этот показатель при коралловидном нефролитиазе составил 6,1% [9].

Н. С. Игнашин и соавт. [10] отметили кровотечение после перкутанных вмешательств в 4,13% наблюдений. M. I. Stoller и соавт. отметили подобное осложнение, потребовавшее переливания крови, в 23% наблюдениях [11]. По данным I. Segura и соавт. [12], при выполнении 1000 перкутанных вмешательств переливание крови потребовалось в 3% наблюдений. F. Eisenberger и соавт. [13] пришли к выводу, что при перкутанных вмешательствах по поводу мочекаменной болезни кровотечения, требующие проведения гемотрансфузии, развиваются в 3–5% наблюдений. По данным других авторов, этот показатель составляет 4%, а при коралловидном нефролитиазе он колеблется от 5 до 50% [14]. Величина этого показателя, по нашим данным, составила 21,2%.

В. Ю. Злобин [15] выделил три причины кровотечений: неправильно выполненный доступ в межчашечковую зону; сквозное ранение чашечек; повреждения внутрипочечных структур (шейки чашечек, их форниксы) в ходе грубых манипуляций в ЧЛС. Позже к аналогичному выводу пришел и Н. И. Сорокин [16], наблюдавший кровотечение в ходе перкутанной нефролитотомии по поводу различных клинических форм нефролитиаза у 2 (2,4%), 2 (2,4%) и 3 (3,4%) больных по тем же причинам.

Удаление почти с целью остановки кровотечения – вынужденная и крайняя мера, к которой приходится прибегать при выполнении 0,1–0,3% перкутанных нефролитотомий [17, 18].

С учетом серьезности и опасности этих осложнений, определивших актуальность нашего исследования, целью его явилось ретроспективное изучение частоты, характера и причин интраоперационных осложнений, возникших в ходе эндоскопических вмешательств по поводу уролитиаза, и сравнение этих показателей с аналогичными, зарегистрированными на этапе освоения метода.

Материалы и методы. Было изучено 1027 историй болезни 985 пациентов, из них мужчин было 58,1%,
женщин – 41,9%. Все больные перенесли эндоскопические операции с целью удаления камней из верхних мочевыводящих путей в РСЦУ в 2008–2010 гг. Средний возраст пациентов составил 38,9±15,6 (от 4 до 84) года. Из 949 больных, имевших обе почки, 453 вмешательства были выполнены с правой стороны, 454 – с левой, 42 – с двух сторон (всем больным операции выполнены за 2 госпитализации) и еще 36 больных оперированы на единственной почке.

При обследовании 31 пациента обнаружены следующие аномалии почек и мочевыводящих путей:
подковообразная почка – у 9, поясничная дистопия – у 6, удвоение почки – у 9, поликистоз почек – у 5, уретероцеле – у 2.

При 446 (43,4%) операциях удалены одиночные камни, при 384 (37,4%) – два и более камней, при 197
(19,2%) – коралловидные камни и они же в сочетании с множественными камнями. 765 (74,5%) из удаленных камней были расположены в ЧЛС, 262 (25,5%) – в ЧЛС и мочеточнике, из них только в мочеточнике 202 (19,7%).

По поводу камней мочеточника 258 пациентам было выполнено 262 вмешательства. У четверых из них
камни находились в мочеточниках с двух сторон, у троих имелось по два камня в одном из мочеточников. Всем указанным больным камни были удалены одномоментно, их размер составил 14,4 ± 0,5 (от 3 до 55) мм.

Из этих 258 больных, имевших камни в мочеточнике, 145 (56,2%) в дооперационном периоде была
проведена перкутанная нефростомия по поводу острого осложненного пиелонефрита и/или отсутствия выделения контрастного вещества почкой по данным экскреторной урографии. Нефростомический доступ выполнен целенаправленно через ту чашечку, расположение свищевого хода в которой в последующем облегчало удаление камней.

Из 1027 операций 948 были выполнены чрескожным доступом: через 1 перкутанный доступ – 855
пациентам, 2 доступа потребовались 77, 3 – 14, 4 доступа потребовались двум больным. Остальные 79
оперативных вмешательств осуществлены трансуретральным доступом. Все операции были выполнены
тремя опытными урологами со стажем работы более 20 лет.

Средний размер удаленных камней составил 30,3 ± 0,6 (от 3 до 150) мм.

Объем кровопотери после вмешательств определен по формуле R. Hartung (1976):

Х=VHbж/Hbкр,

где Х — величина кровопотери, мл; V – количество промывной жидкости, в том числе той, в которой
были отмыты операционные материалы, мл; Hbж — содержание гемоглобина в промывной жидкости,
г/л; Hbкр — содержание гемоглобина в крови до операции, г/л.

Тяжесть кровопотери оценивали как с учетом объема потерянной крови, так и исходя из необходимости ее возмещения эритроцитарной массой.

Данные о длительности операции получены из анестезиологической карты. Началом операции считался момент начала создания доступа, концом — завершение установки дренажа в мочевыводящие пути. Анестезиологический риск оперативных вмешательств оценен по классификации оценки объективного статуса больного, принятой Американским обществом анестезиологов (ASA) [19].

Результаты. У 14 (1,4%) больных в ходе выполнения 1027 операций наблюдали 22 (2,1%) осложнения.
У всех 14 больных имело место повреждение стенки мочевыводящих путей, при этом 8 из них имели по
два осложнения: наряду с повреждением ЧЛС (у 2 – повреждение шейки чашечки, у 6 – внутрипочечных структур) зафиксирована значимая кровопотеря в объеме от 500 до 1130 мл. У остальных 6 пациентов произошла перфорация мочеточника (у 1 – верхней трети, у 5 – средней трети) в месте нахождения удаленных камней. Во всех этих случаях операция закончилась установкой мочеточникового стента.

Только в 42 (4,1%) случаях из 1027 объем кровопотери составил более 150 мл. Из них в 6 (0,6%) кровопотеря восполнена переливанием эритроцитарной массы (табл. 1). У пациентов с кровопотерей менее 500 мл гемодинамических расстройств не было и возмещения кровопотери не требовалось, в связи с чем в дальнейшем их данные не анализировались.

Проведенный анализ причин кровотечений от размеров, количества и локализации камней показал, что у 1 из 8 (0,8%) пациентов со значимой кровопотерей (от 500 до 1130 мл) был одиночный камень размером 15 мм, который располагался в верхней трети мочеточника, у остальных 7 больных имелись коралловидные камни либо коралловидные камни в сочетании с множественными размерами от 30 до 150 мм.

Следовательно, при операциях по поводу коралловидных и множественных камней частота значимой
кровопотери была достоверно выше, чем при удалении одиночных камней (р<0,01).

У 2 (0,2%) из указанных пациентов доступ к камню был сложным. У одного он был выполнен через 10-е
межреберье в апикальную чашечку, при этом была повреждена ее шейка; у второго доступ выполнен
неправильно (под острым углом по отношению к оси мочеточника), что в дальнейшем послужило причиной повреждения шейки чашечки при удалении одиночного камня верхней трети мочеточника.

Объем кровопотери остальными 6 (0,6%) больными был обусловлен длительностью вмешательства
(табл. 2), повреждением внутрипочечных структур при дезинтеграции коралловидных и множественных камней. Ни в одном наблюдении не возникало необходимости в вынужденной нефрэктомии.

Для 3 пациентов операция завершилась в один этап. Операция остальным 5 пациентам была прервана из-за кровотечения, установлен гемостатический баллонный катетер, из них 4 больным в последующем
выполнен второй этап операции, одному камни удалены в три этапа.

Сравнительный анализ продолжительности эндоскопического вмешательства при различных размерах
камней показал достоверные (р<0,01) различия в указанных трех группах (см. табл. 2).

Таблица 2. Продолжительность оперативного вмешательства (в мин) в зависимости от типа камней.

В зависимости от способа удаления камней 262 оперативных вмешательства по поводу камней мочеточника распределились следующим образом: в 83 (31,7%) случаях камни были удалены после предварительного дробления на месте пневматическим литотриптором (51 – трансуретральным доступом, 32 – перкутанно антеградно). В 53 (20,2%) случаях камни были удалены целиком, без дробления (28 – трансуретрально, 25 – перкутанно антеградно). В 126 (48,1%) случаях камни предварительно передислоцированы в лоханку с последующей литоэкстракцией или литотрипсией в зависимости от размеров камней.

Таким образом, только в 79 случаях камни были удалены трансуретральным путем без выполнения
доступа через паренхиму почки.

При проведении 53 больным литоэкстракции камня мочеточника, а также при его передислокации в лоханку 126 больным травматических осложнений мочеточника не отмечено. Лишь у 6 (7, 2%)
из 83 больных при литотрипсии камня в месте его расположения были зарегистрированы повреждения
мочеточника, при этом в 5 наблюдениях произошла перфорация правого мочеточника, в 1 – левого. В
4 из этих 6 наблюдений после удаления стента проходимость мочеточника восстановилась, а у 2 пациентов в послеоперационном периоде развилась стриктура мочеточника. В последующем им была выполнена открытая операция.

Обсуждение. По данным литературы последних лет, необходимость возмещения крови при эндоскопических вмешательствах в связи с нефролитиазом возникает в 0–23% случаев [20, 21], а при коралловидном нефролитиазе – в 5–50% [14]. По нашим данным, при коралловидном нефролитиазе (период освоения метода) возмещение крови и преждевременное окончание операции потребовались 21,2% больным [9].

Анализ литературы показывает: при внедрении новых технологий, особенно эндоскопических, частота интра- и послеоперационных осложнений всегда выше на этапе освоения метода, чем в процессе
рутинного их применения [23–27]. Мы согласны с мнением указанных авторов, так как проведенный
нами анализ интраоперационных осложнений показал, что с накоплением урологами опыта выполнения эндоскопических операций (стаж работы оперирующих урологов в нашем исследовании составляет более 20 лет) наблюдается снижение их частоты и тяжести (необходимость переливания эритроцитарной массы) с 36,4 и 21,2% (до 1997 г.) до 2,1 и 0,6% (к 2010 г.) соответственно [9]. Из 6 (0,6%) пациентов (n=1027), которым была перелита эритроцитарная масса, 5 (2,5%) страдали коралловидным нефролитиазом (n=197).

Анализ частоты и причин значимых кровотечений при эндоскопических вмешательствах по поводу
нефролитиаза показывает, что удаление камней мочеточников практически не сопровождается кровотечением при условии трансуретрального доступа (из-за чего и предлагаются методы удаления камней, минуя паренхиму почки [28, 29]), или перкутанного – через предварительно сформированный свищевой ход. В наших наблюдениях у одного пациента при одиночном камне верхней трети мочеточника без нефростомического дренажа после неудачно выполненного доступа через почку отмечена значимая потеря крови. Таким образом, независимо от размеров камней при выполнении доступа через паренхиму почки существенно повышается риск опасных кровотечений [20]. Наиболее частыми причинами кровопотерь, требующих возмещения, являются перфорация лоханки, множественные доступы, недостаточный опыт хирурга, исходная анемия [21, 22]. Именно по этим
причинам, по данным литературы и нашим наблюдениям, при коралловидных камнях или их сочетании с множественными камнями даже со стороны опытных урологов, выполняющих эндоскопические
операции, наблюдаются кровотечения, опасные для жизни пациента.

По данным литературы [30], у 52 (26%) больных ятрогенные повреждения мочеточника явились следствием эндоскопических вмешательств. При эндоскопическом удалении камней мочеточника (уретеропиелоскопия с уретеролитотрипсией и литоэкстракцией) перфорация мочеточника наблюдалась у 1 (1,7%) больного из 57 [31]. В нашей клинике данное осложнение наблюдали 6 (2,3%) пациентов. Проведенный анализ причин перфораций мочеточников показывает, что они обусловлены литотрипсией в зоне расположения камня. Литотрипсия в мочеточнике проводилась в вынужденных ситуациях, когда в силу большого размера камня его нельзя было извлечь целиком или переместить с помощью мочеточникового катетера или потоком жидкости в лоханку. В других случаях камни были плотно обхвачены мочеточником. Это также не позволило переместить камни в лоханку, и мы были вынуждены удалить их в месте нахождения. Анализ полученных данных также показал, что в1 из 6 случаев перфорации мочеточника камень находился в нем около 15 дней, в остальных пяти — от
1 до 6 мес (по данным анамнеза заболевания и сроков выполнения операции после первой почечной колики). Все это навело на мысль, что стенка мочеточника при длительном нахождении в нем конкремента претерпели выраженные воспалительные изменения и поэтому некоторые камни как бы вросли в его слизистую, что и было подтверждено визуально во время уретероскопии (гистологического исследования стенки мочеточника не проводилось). Поскольку камни аналогичных размеров удалось переместить в лоханку или удалить целиком трансуретральным или чрескожным антеградным способом, можно заключить, что существует комплекс причин (в том числе и вышеуказанных), по которым необходимо выполнять вынужденную литотрипсию на месте – в мочеточнике.

По данным литературы, при вынужденном осуществлении чрескожного межреберного доступа возрастает вероятность повреждения плевры и легкого, которая в этих ситуациях встречается в 10% наблюдений. Можно избежать этих осложнений, выполнив доступ на высоте выдоха или отдав предпочтение доступу через нижнюю чашечку в комбинации с гибким нефроскопом или применив дистанционную ударноволновую литотрипсию для остаточных камней [22, 32–34].

При повреждении брюшины и внутрибрюшинных органов чаще травмируются двенадцатиперстный и
толстый отделы кишечника. Среди причин развития данных осложнений, частота развития которых может достигать 1% [35], выделяют следующие: вмешательство на левой стороне, на подковообразной почке, пожилой возраст, мегаколон, чрезмерно худой пациент, ранее перенесенные операции на кишечнике.

В период освоения метода мы также наблюдали указанные осложнения. За последние годы частота их
резко снизилась (менее 1%) благодаря правильному отбору больных, повышению опыта урологов, выполняющих эндоскопические операции. За 2008–2010 гг. подобные осложнения нами не регистрировались.

Заключение. При выполнении перкутанной нефролитотомии частота повреждения внутрипочечных
структур и кровотечений, требующих возмещения кровопотери, выше среди пациентов с коралловидными и/или множественными камнями почек и обусловлена некорректным выбором участка доступа к камню через паренхиму почки, особенностями конфигурации камней и продолжительностью вмешательства. Перфорация мочеточника чаще всего происходит при дроблении длительно стоящего камня мочеточника в зоне его расположения.

Частота и тяжесть интраоперационных осложнений при выполнении эндоскопических операций по поводу уролитиаза в ряде случаев сопряжены с процессом накопления опыта их выполнения урологами в период освоения и внедрения новых лечебных технологий.